醫(yī)學教程 創(chuàng)傷病人手術麻醉

創(chuàng)傷病人的麻醉

目錄一、麻醉特點二、麻醉藥與麻醉方法選擇三、肌松弛藥的應用四、麻醉過程監(jiān)測五、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理一、麻醉特點（一）不能耐受深麻醉靜脈麻醉藥多可抑制兒茶酚胺作用，可能出現顯著低血壓，甚至心跳驟停，應減少麻醉藥劑量。對于危及生命的低血容量患者可單用肌松劑或直接行氣管插管嚴重創(chuàng)傷病人多有煩躁不安癥狀，局部麻醉、神經阻滯麻醉和椎管內麻醉等麻醉方法多難以采用（二）難以配合（三）難以避免嘔吐誤吸嚴重創(chuàng)傷病人多為飽胃，易出現嘔吐、誤吸，威脅病人安全，此類病人必須確保消化道與呼吸道隔離，并維持到術后患者完全清醒嚴重創(chuàng)傷病人由于循環(huán)系統(tǒng)功能障礙，肝腎功能繼發(fā)性受損，靜脈麻醉藥消除時間延長，延長術后復蘇時間，必要時延長在蘇醒室的停留時間或轉入ICU治療（四）麻醉藥作用時間明顯延長（五）常伴有不同程度脫水、酸中毒嚴重創(chuàng)傷病人常有原發(fā)性脫水，機體難以通過有氧代謝途徑獲得能量，同時腎對代謝廢物的排泄及再生HCO3-功能受損，會出現代謝性酸中毒，極易發(fā)生麻醉意外對嚴重創(chuàng)傷病人常需要行液體復蘇。代血漿、平衡鹽液是液體復蘇的首選藥，為使病情迅速逆轉，常需應用血管活性藥及正性肌力藥麻醉醫(yī)師應警惕血管活性藥物作用，導致對循環(huán)狀態(tài)作出錯誤判斷（六）常需支持循環(huán)功能二、麻醉藥與麻醉方法選擇（一）部位麻醉局部浸潤麻醉和神經阻滯對呼吸、循環(huán)的干擾最少，可以用于創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性休克病人休克情況下，病人對局麻藥物的耐量相應降低，應嚴格控制用量，以防中毒反應缺點：肌肉不夠松弛、病人常感不適，有時惡心、嘔吐，躁動不安，影響手術進行（一）部位麻醉（二）椎管內麻醉休克好轉前，禁用椎管內麻醉對病情較輕、術前經治療已使低血容量得到一定程度糾正，低、中平面的硬膜外阻滯可謹慎考慮嚴格控制阻滯范圍，加強動脈壓監(jiān)測，實施升壓復蘇措施（三）全身麻醉嚴重創(chuàng)傷多選用全麻下手術，但必須避免深麻醉1.吸入全麻絕大部分吸入全麻藥高濃度時均抑制循環(huán)功能，對創(chuàng)傷患者應采用低濃度靜吸復合麻醉以減少對循環(huán)的抑制異氟烷與地氟烷的心肌抑制作用較輕七氟烷對心肌抑制作用較小，對心、腦缺血再灌注損傷具有保護作用氧化亞氮有較好的鎮(zhèn)痛作用以及對心肌的抑制作用輕，但合并有胸、腹部創(chuàng)傷的患者不宜使用（三）全身麻醉2.靜脈全麻依托咪酯對交感神經和壓力感受器沒有明顯影響，可用于血流動力學不穩(wěn)定病人的誘導，但需注意推注速度和劑量丙泊酚可產生與劑量相關的心肌負性變力性作用氯胺酮具有興奮循環(huán)作用，可用于休克病人麻醉。但氯胺酮興奮循環(huán)主要是通過興奮交感神經作用，對心臟本身有負性變力性作用，因此對交感神經反應已削弱的危重病人，可出現循環(huán)抑制效應芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼均可用于創(chuàng)傷性休克病人的麻醉維持（三）全身麻醉3.麻醉誘導

麻醉誘導的關鍵之一是必須首先控制呼吸道，防止反流和誤吸（1）放置胃管（2）西咪替丁

（3）表面麻醉：清醒氣管插管（4）壓迫環(huán)狀軟骨法（三）全身麻醉4.麻醉維持低濃度安氟烷、異氟烷或七氟烷對循環(huán)影響均較小，可選用氧化亞氮禁用于氣胸、皮下及縱膈氣腫、或氣栓等病人創(chuàng)傷病人的麻醉方法必須掌握多種麻醉藥復合的平衡麻醉原則。長時間麻醉為減少全麻藥用量，宜盡量采用淺全麻輔助局麻或阻滯麻醉三、肌松弛藥的應用肌松藥使體腔內手術區(qū)顯露更好，有助于手術順利施行休克病人的循環(huán)功能低下，繼發(fā)肝、腎功能削弱，應注意肌松藥的選擇和使用劑量琥珀膽堿對循環(huán)系統(tǒng)影響較小，是休克病人快速誘導插管的常用藥物，但應警惕高鉀血癥。琥珀膽堿有升高胃內壓作用，警惕反流誤吸羅庫溴銨、維庫溴銨與順式阿曲庫銨在臨床劑量范圍，不阻斷交感神經節(jié)，不釋放組胺，對循環(huán)的影響輕微，麻醉誘導和維持均可應用四、麻醉過程監(jiān)測監(jiān)測的目的是便于對病情和療效作出正確估計和判斷，以利于指導和調整治療計劃，提高麻醉質量和安全性（一）脈率與動脈壓：測定直接動脈壓，有助于判斷病情，提供動脈血氣分析的采血通道（二）尿量：當每小時尿量低于20ml時，應繼續(xù)加強抗休克措施。若經大量輸液尿量少時，應警惕腎功能不全并發(fā)癥（三）中心靜脈壓與肺毛細血管楔壓：根據動脈壓中心靜脈壓和肺毛細血管楔壓判斷血容量、心功能狀況，指導治療四、麻醉過程監(jiān)測（四）體溫：根據外周溫度變化,了解組織灌流（五）血細胞比容監(jiān)測：血細胞比容可了解組織供氧情況（六）動脈血乳酸鹽：了解無氧代謝情況，是判斷療效和預后的重要指標（七）動脈血氣根據PaCO2數值決定需行氣管插管和行機械通氣治療根據肺泡動脈血氧分壓差（A-aDO2）評價呼吸功能

根據動脈血氣分析結果，鑒別體液酸堿紊亂的性質五、麻醉期間循環(huán)、呼吸管理（一）循環(huán)管理1.維持良好血壓水平

擴容的同時，應用適量血管收縮藥維持血壓，保證組織灌注2.控制心律失常

首要的治療措施是去除誘因，保證充分通氣和供氧，然后根據ECG的診斷給予針對性抗心律失常藥治療3.支持心泵功能

應根據情況去除原因、速效洋地黃或β1受體興奮藥等治療4.改善微循環(huán)

循環(huán)容量補足后，應立即給解痙藥解除血管痙攣，并應用低分子右旋糖酐、東莨菪堿及酚妥拉明等，改善血液流變狀態(tài)（一）循環(huán)管理（二）呼吸管理保持呼吸道暢通與充分供氧是呼吸支持的根本措施通過監(jiān)測SpO2及PETCO2，了解供氧、通氣與換氣效果若病情危重，間歇正壓通氣（IPPV）難以使SpO2達90%以上時，應改用呼末正壓（PEEP）通氣治療目錄一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理三、脊柱損傷病人的麻醉處理四、擠壓綜合征病人的麻醉處理一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理胸部損傷患者通氣功能都受影響，合并顱腦外傷者，因中樞抑制，可進一步削弱通氣而致嚴重低氧血癥氣胸是胸部創(chuàng)傷常見并存癥，麻醉前必須先施行胸腔穿刺閉式引流頸部皮下氣腫和縱膈增寬者，要懷疑大氣管破裂，漏出的氣體可進入開放的肺靜脈，發(fā)生氣體栓塞心臟挫傷可致心律失常、心功能驟減一、胸部創(chuàng)傷病人的麻醉處理肺實質損傷者多伴有咯血，誘導插管時要避免嗆咳，要警惕大量血液涌出造成窒息意外?？蛇x用雙腔氣管插管或帶有支氣管堵塞管的單腔氣管插管，實施單肺隔離通氣心包填塞：心音弱、Beck三聯征（頸靜脈怒張、低血壓、心音低鈍）、奇脈、CVP增高。對疑有心臟壓塞者，術前應先在局麻下行心包穿刺減壓，然后麻醉誘導，誘導藥物選用氯胺酮為宜麻醉處理總原則為淺麻醉，輔助肌松藥，控制呼吸，改善呼吸功能。不宜應用N2O，宜常規(guī)輔用局麻或肋間神經阻滯，以維持淺全麻二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理腹腔實質性臟器損傷以肝、脾破裂居多，出血量較大。出血尚未止住前，應盡量輸平衡鹽液。當休克初步改善后，應立即在氣管內淺麻醉下手術，不宜使用氧化亞氮，以免加重腸道擴張。緩慢放出積血并作好快速輸血或自體輸血準備。如已有腸道破裂污染，則不宜使用血液回輸二、腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理對單純胃腸道損傷，如無明顯失血癥狀，生命體征穩(wěn)定，可選用連續(xù)硬膜外阻滯，但必須慎重掌握以下要點1.正確判斷循環(huán)功能2.根據手術要求選擇最低穿刺點3.置管后改平臥位，測血壓、脈搏無明顯變化時再注射試驗量4.低血容量休克病人對麻藥的耐量極小，應嚴格掌握分次、小量用藥，阻滯平面應盡量控制不超過T6三、脊柱損傷病人的麻醉處理（略）四、擠壓綜合征病人的麻醉處理擠壓綜合征系肌肉長時間受壓致大批肌肉缺血壞死所致，死亡率高臨床表現皮膚腫脹、變硬、張力增加、水泡形成、皮下瘀血、小血管阻塞、肢體缺血嚴重全身中毒癥狀和腎功能不全，表現為神志恍惚，呼吸深快，躁動，惡心，少尿或尿閉，脈快，高熱，心律失常等化驗檢查可見肌紅蛋白尿、高血鉀、貧血、酸中毒和氮質血癥四、擠壓綜合征病人的麻醉處理須施行手術治療，早期行筋膜間隔切開減壓以緩解癥狀；對肢體感染壞死、全身中毒嚴重者，需行截肢手術。麻醉選擇及術中處理均應以不影響腎功能為前提，維持一定的尿量，必要時靜注利尿藥以保護腎功能如果不存在休克，下肢截肢可選用硬膜外阻滯四、擠壓綜合征病人的麻醉處理多發(fā)損傷或伴低血容量休克，須采用氣管內全麻，高血鉀者避免用琥珀膽堿，可輸高張葡萄糖液加胰島素、10%葡萄糖酸鈣對有代謝性酸中毒者，用5%NaHCO3治療，同時可堿化尿液，防止肌紅蛋白沉積堵塞腎小管小結1.嚴重創(chuàng)傷病人術前