中國成人血脂異常防治指南解讀

中國成人血脂異常防治

指南解讀徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科徐州醫(yī)學院臨床學院內(nèi)科學與診斷學教研室徐州醫(yī)學院心血管病研究所王向東中華心血管病學會中華糖尿病學會中華內(nèi)分泌學會中華臨床檢驗學會中國成人血脂異常防治指南（2007）共同制訂指南制訂的背景、條件我國人民血脂異常顯著增多,動脈粥樣硬化性疾病和糖尿病發(fā)病率日益增高血脂異常的防治的概念、方法進展顯著、迅速我國人群血脂異常的流行病學資料已有一定積累血脂異常防治的國際經(jīng)驗進展顯著,足為借鑒專業(yè)人員和群眾對血脂異常的認識有所提高指南制訂的指導思想作為我國的當代指南,必須結(jié)合中國人群血脂異常的特點,制定適合中國人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國際上血脂異常防治的經(jīng)驗原則上與國際指南一致,具體上有別于國際指南一、血脂與脂蛋白

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白,才能被運輸至組織進行代謝。脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)二、血脂檢測及臨床意義

1.總膽固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2.甘油三酯（TG）臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實動物實驗；人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究；臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測;遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)；大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結(jié)果。

LDL致動脈粥樣硬化

HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細胞LDLLDLMCP-1巨噬細胞細胞因子泡沫細胞被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達HDL促進膽固醇逆向轉(zhuǎn)運單核細胞三、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥。實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。分類較為繁雜,歸納起來有三種血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥

繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥,其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。在排除了繼發(fā)性高脂血癥后,即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。四、血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC.LDL-C.HDL-C和TG測定。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂。對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者,尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進行血脂檢查

我國人群的血脂合適水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19邊緣升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合適范圍

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L在經(jīng)濟發(fā)展較快的大城市如北京,檢測結(jié)果顯示從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢,而缺血性腦卒中發(fā)病率和冠心病死亡率卻明顯上升,預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）發(fā)病率正在升高。1984年到1999年北京人群總膽固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33用IMPACTModel來分析從1984到1999年北京冠心病死亡率變化危險因素的增加膽固醇77％糖尿病19％BMI4％吸煙1％治療改善減少的死亡AMI治療41％二級預(yù)防20％心衰10％心絞痛:CABG&PTCA2％降壓治療24％4000020000

0-20000增加了1608例死亡治療改善減少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999五、心血管病綜合危險的評估一是指多種心血管病危險因素所導致同一疾病的危險總和,即危險因素的數(shù)目和嚴重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度二是指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和。我國長期隊列隨訪資料表明,高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素危險評估——其他心血管病主要危險因素高血壓:在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡:男性>45歲,女性>55歲高高密度脂蛋白血癥:保護性因素心血管病綜合危險分層

極高危高危冠心病及其等危癥高危中危高血壓且其他危險因素≥1中危低危高血壓,或其他危險因素≥3低危低危無高血壓且其他危險因素＜3

TC≥6.19mmol/L

或LDL-C≥4.14mmol/L

TC5.18-6.19mmol/L

或LDL-C3.37-4.14mmol/L危險分層極高危:缺血性心血管病合并:糖尿病，急性冠脈綜合征穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者冠心病及其等危癥極高危人群的定義中國血脂指南定義缺血性心血管病合并:

急性冠脈綜合征病人糖尿病美國NCEPATPIII定義心血管病合并:

多重危險因素(特別是糖尿病)嚴重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+

非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖:男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯:≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C:＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓:≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小時血糖≥140mg/dL；糖尿病他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位,逐漸得到肯定

——12年堅持探索的循證歷程針對特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL

在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預(yù)防的作用六、控制飲食和改善生活方式

和/或藥物調(diào)脂治療血脂異常的治療原則

心血管危險因素

血脂水平危險評估決定治療確定目標值達標血脂異常的干預(yù)措施-治療性生活方式改變(TLC)-藥物治療-達標血脂異?；颊唛_始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危:急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危:CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危:(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危:(10年危險性＜5%)治療目標值藥物治療開始TLC開始危險等級治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強度鍛煉,每天至少消耗200k熱量體力活動調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量10－25克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇能夠降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食膽固醇＜總熱量的7％飽和脂肪酸*使LDL-C增加的營養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C,不宜多攝入。調(diào)脂藥物治療

他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸他汀類藥物常用劑量和最大劑量常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10

8080

80408020國產(chǎn)血脂康:1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準的各產(chǎn)品說明書他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標準劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書起始劑量和中等劑量他汀治療,肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%,但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期,繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長,提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止,他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對肝臟的影響非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險人群他汀治療不會增加肝損害小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學變化關(guān)于肝臟功能與他汀安全性的推薦需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀:黃疸、不適、疲乏、無力等如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據(jù)（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長），立即停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍ULN(>120U/L)，隨訪病人并進行復查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀臨床試驗中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率1.5%-3%,臨床實踐中報道比例為0.3%-33%21個臨床試驗結(jié)果顯示,肌病比率5/100,000人·年,橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方

他汀對肌肉的影響NLA關(guān)于肌肉系統(tǒng)與他汀安全性的推薦注意肌肉癥狀(疼痛/疲乏/無力等)伴肌肉癥狀患者測定CK,并測定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機能低下無加重因素情況下,若患者肌肉癥狀不可耐受,不管CK水平如何,應(yīng)停用他汀,直到癥狀消失后再重新啟用若癥狀可以耐受,CK正常或輕度升高（＜10ULN）,可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。如CK中度或明顯升高,則停用他汀。安全有效推廣應(yīng)用他汀當前我國他汀應(yīng)用的問題:

不足--------應(yīng)用面不夠廣積極不規(guī)范-----安全掌握不夠謹慎指南要求嚴格注意事項治療:--根據(jù)不同對象進行危險估計,設(shè)定起治要求、治療目標值

--按降脂強度和安全性合理選用藥物

--達標或降低30-40%LDL-C值

--選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量他汀以外的調(diào)脂藥物

貝特類---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊煙酸類—煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)---考來烯胺,考來替泊膽固醇吸收抑制劑—依折麥布其他

-3脂肪酸普羅布考劑量及用法吉非貝齊每日0.9~1.2g,分2~3次服用非諾貝特一般0.1g/次,3/d,有效后0.1g/次,2次/d微?；侵Z貝特0.2/次,1次/d苯扎貝特0.2g/次,2-3次/d副反應(yīng)胃部不適、惡心、食欲不振血清轉(zhuǎn)氨酶升高伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）常用調(diào)脂藥物—貝特類常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法-緩釋煙酸開始0.5g/晚,5-8周增至1.0g/晚,以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.5~2.0g/晚。-阿西莫司0.25g/次,2~3次/d,飯后服用副反應(yīng)常見副反應(yīng):面部潮紅、皮膚血管擴張消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等嚴重的副反應(yīng):消化性潰瘍糖耐量降低糖尿病惡化增高血尿酸，甚至引起痛風阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化常用調(diào)脂藥物—煙酸類劑量及用法:考來烯胺(4g),劑量:16-24g/日,分4~6次服用考來替泊(5g),劑量:20-30g/日,分2劑服用主要不良反應(yīng):腹脹、消化不良、便秘、胃部不適干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂溶性維生素等的吸收常用調(diào)脂藥——膽酸螯合劑藥物聯(lián)合調(diào)脂治療他汀與依折麥布

他汀與貝特他汀與煙酸他汀與膽酸螯合劑他汀與

-3脂肪酸

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達標、安全未達標6-12月復查調(diào)整劑量————

達標、安全2.4~8周復查————6-12月復查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測血脂異常治療的其他措施

外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等,現(xiàn)已基本不用?；蛑委熂夹g(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。七、特殊人群的血脂異常治療住院后立即或２４小時內(nèi)進行血脂測定,并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少,都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<1.8mmol/L(70mg／dL),或在原有基線上降低40%。急性冠脈綜合征時的降脂治療糖尿病LDL-C作為首要治療目標:治療目標為LDL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強度應(yīng)達到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標:TG150~199mg/dl時，治療措施是:非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時可應(yīng)用貝特類或煙酸類糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標:治療的首要目標是LDL-C。LDL-C達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。中度