專家講解困難氣道處理

專家講解困難氣道處理復(fù)習(xí):識(shí)別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標(biāo)記。正確的插管體位在頸部屈曲和寰椎關(guān)節(jié)伸展的體位下最易實(shí)施喉鏡檢查。插管直視視線的要求：頸屈曲Neckflexion頭伸展Headextension舌推向一邊并受壓Tongueswepttosideandcompressed提起下頜Mandibleelevated或壓迫喉部±LaryngealdepressionFromCormackRS,LehaneJ:Anaesthesia1984;39:1105AdnetF.Anesthesiology2001;94,83

8個(gè)健康志愿者用MRI掃描,在自然、伸展或嗅花體位下都不可能使口軸、咽軸和喉軸合為一軸。三軸一致必須使軟組織受壓和變形。NormalExtensionSniffing“三軸一致”的問題

正常前位喉困難氣道--DifficultAirway

氣管插管困難：DifficultIntubationCannot-intubate1~13%經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師使用常規(guī)喉鏡正確地進(jìn)行氣管插管時(shí)，經(jīng)三次嘗試仍不能完成。面罩通氣困難：DifficultMaskVentilation--DMVCannot-ventilate0.01~1%麻醉醫(yī)師在無他人幫助的情況下不能維持正常的氧合和/或合適的通氣（PO2<92%）。處理困難氣道需要：訓(xùn)練有素的醫(yī)生麻醉前對氣道的估計(jì)準(zhǔn)備好的氣道設(shè)備和用具完整的氣道處理規(guī)則：選擇不同的氣道用具給氧通氣的方法和監(jiān)測選擇適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)方法建立氣道失敗后替代的措施術(shù)前估計(jì)所有病人都必須在開始實(shí)施麻醉之前對是否存在困難氣道作出估計(jì)。臨床最常用的檢查方法有：1、改良的Mallampati分級(jí)：2、甲頦距離：3、下顎前伸的能力：4、顱頸運(yùn)動(dòng)－寰椎關(guān)節(jié)的伸展：5、喉鏡檢查：改良的Mallampati分級(jí)甲頦距離

(Thyromentaldistance)頭在伸展位時(shí)，測量自甲狀軟骨切跡至下顎尖端的距離。該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。正常值在6.5cm以上。下顎前伸的能力下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的。寰椎關(guān)節(jié)的伸展讓病人頭部向前向下使頸部彎曲并保持此體位不動(dòng)；然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。寰椎關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)的減少與困難插管有關(guān)。Cormack&Lehane的喉鏡分級(jí)ASA困難氣道處理指南目的：是便于困難氣道的處理和降低不良后果的可能性。與困難氣道相關(guān)的主要不良后果包括（但不限于）:死亡，腦損傷，心跳驟停，不必要的氣管切開，氣道損傷，以及牙齒的傷害。

困難氣道的定義-ASA2003困難氣道：是這樣一種臨床情形，即經(jīng)過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），或氣道插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有。臨床最常用的檢查方法有：困難氣道的定義-ASA2003然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），與困難氣道相關(guān)的主要不良后果包括（但不限于）:如果病人的下齒前伸能超出上門齒，通常氣管插管是簡單的。各種喉鏡片（McCoy）食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管Combitube2、避免一個(gè)人、一種方法、死插到底！頭伸展Headextension1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；在多次的插管努力后未能置入氣管導(dǎo)管。Anesthesiology2001;94,83插管探條（gumelasticbougie,GEB樹膠彈性導(dǎo)管探針）聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，困難面罩通氣

CANNOTVENTILATE由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)孛嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。面罩通氣不足的體征包括

(但不限于):看不到或不適當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，紫紺，胃脹氣或胃擴(kuò)張，SpO2降低，測不到或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸?，肺量?jì)監(jiān)測不到呼出氣流或呼出氣流不足，以及與缺氧和高二氧化碳相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)改變(如：高血壓，心動(dòng)過速，心律失常)。不正常的氧合：在吸入100％的氧氣時(shí)，用脈氧儀測出的氧飽和度小于90％。插管困難

CANNOTINTUBATE困難喉鏡暴露:

用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。困難氣管插管:

氣管插管需要多次的努力，無論存在或不存在氣管的病理改變。插管失敗:

在多次的插管努力后未能置入氣管導(dǎo)管。在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），不必要的氣管切開，氣道損傷，以及牙齒的傷害。在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），插管探條（gumelasticbougie,GEB樹膠彈性導(dǎo)管探針）聽不到或不適當(dāng)?shù)暮粑?，聽診有嚴(yán)重梗阻的體征，托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。DifficultIntubation困難氣道：是這樣一種臨床情形，該距離受許多解剖因素包括喉的位置的影響。1、清醒自主呼吸（自然氣道）；原則——通氣總是第一的！或氣道插管時(shí)遇到了困難，用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。測不到或不適當(dāng)?shù)暮裟┒趸迹щy氣道的分類

通氣困難插管困難急癥氣道非急癥氣道確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道建立氣道的方法：穩(wěn)定性氣道:

1、清醒自主呼吸（自然氣道）；2、氣管內(nèi)插管；

3、氣管切開。過度性氣道:

托下頜、口咽通氣道、喉罩、食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管、環(huán)甲膜穿刺等。氣道設(shè)備的準(zhǔn)備喉鏡和多種鏡片各種氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管內(nèi)導(dǎo)管的引導(dǎo)器（管芯或彈性探針）口咽或鼻咽通氣道環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置）可靠的吸引裝置訓(xùn)練有素的助手喉罩非急癥氣道

Non-EmergencyAirway氣管插管困難Cannotintubate,CanventilateASA推薦的方法各種喉鏡片（McCoy）插管探條（gumelasticbougie,GEB樹膠彈性導(dǎo)管探針）各種喉罩LMA纖維光鏡引導(dǎo)插管fiberscope逆行插管光棒其他特殊喉鏡GEB或管芯樹膠彈性導(dǎo)管探針（gumelasticbougieGEB）或管芯（Stylet）輔助的氣管插管法McCoy喉鏡McCoy喉鏡的尖端設(shè)計(jì)成可活動(dòng)型，更容易挑起會(huì)厭和方便插管。GlideScope?

視頻候鏡

非常清晰的聲門影像，插管中易于控制氣管導(dǎo)管。與直接喉鏡非常近似，多數(shù)使用者容易上手。纖維光鏡引導(dǎo)插管對張口度、頸部活動(dòng)度要求甚低。損傷小、并發(fā)癥少。需要病人的合作－清醒插管。用于非急癥氣道。逆行插管3、氣管切開。由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)孛嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。用常規(guī)喉鏡，經(jīng)過多次努力后仍不能看到聲帶的任何部分。頭伸展Headextension臨床最常用的檢查方法有：如果病人前伸下顎時(shí)不能使上下門齒對齊，插管可能是困難的?？床坏交虿贿m當(dāng)?shù)男夭窟\(yùn)動(dòng)，在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），舌推向一邊并受壓Tongueswepttosideandcompressed或壓迫喉部±Laryngealdepression在面罩通氣時(shí)遇到了困難（上呼吸道梗阻），由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)孛嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。不必要的氣管切開，氣道損傷，以及牙齒的傷害。ASA困難氣道處理規(guī)則除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。急癥氣道

EmergencyAirway面罩通氣困難

CannotventilateASA推薦的方法各種喉罩LMA食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管Combitube環(huán)甲膜穿刺喉罩的應(yīng)用The“LMA-Fastrach”食道－氣管聯(lián)合導(dǎo)管

Esophageal-TrachealCombitube-ETC9/2/200428---插入食道插入氣道環(huán)甲膜穿刺＋經(jīng)氣管噴射通氣GlideScope?

視頻候鏡急癥氣道

EmergencyAirway1、清醒自主呼吸（自然氣道）；然后請病人試著向上揚(yáng)起臉來以測試寰椎關(guān)節(jié)的伸展運(yùn)動(dòng)。The“LMA-Fastrach”提起下頜Mandibleelevated除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫停。DifficultIntubation由于一個(gè)或多個(gè)下列問題使得麻醉醫(yī)師不可能提供適當(dāng)?shù)孛嬲滞猓好嬲置芊獠缓?，過度漏氣，或氣體出入的阻力過大。下顎前伸的幅度是下顎骨活動(dòng)性的指標(biāo)。死亡，腦損傷，心跳驟停，準(zhǔn)備好的氣道設(shè)備和用具DifficultIntubationCannot-intubate環(huán)甲膜穿刺套裝（和噴射充氣裝置）病人的準(zhǔn)備－預(yù)充氧在誘導(dǎo)和插管之前給病人預(yù)充氧能提高喉鏡操作時(shí)的安全性。麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確保在任何時(shí)候都給病人吸氧。ASA困難氣道處理規(guī)則ASA為困難插管制定了完整的、實(shí)用的流程圖(1993)處理常規(guī)1、術(shù)前估計(jì)應(yīng)當(dāng)從多個(gè)指標(biāo)綜合判斷；既應(yīng)估計(jì)解剖異常也要估計(jì)病理生理改變。2、術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括： 齊全的插管通氣設(shè)備； 按照ASA“規(guī)則”預(yù)定的困難氣道方案； 病人的準(zhǔn)備（預(yù)充氧）以及 訓(xùn)練有素的麻醉醫(yī)師和助手。原則——通氣總是第一的！保證通氣和氧合、防止缺氧

病人只會(huì)死于通氣失敗，不會(huì)死于插管失敗

除非麻醉醫(yī)師已經(jīng)確定通氣是可行的，否則不應(yīng)讓病人的呼吸暫