因病致貧重病患者申請(qǐng)審核確認(rèn)表（樣表）

因病致貧重病患者申請(qǐng)審核確認(rèn)表（樣表）申請(qǐng)人姓

名

性別

民族

出生年月

照

片粘貼處戶籍地

家庭人口

居住地

共同生活家庭成員情況姓名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系健康（殘疾、患病）狀況是否具有勞動(dòng)能力就業(yè)（上學(xué)）情況就業(yè)成本身份證號(hào)碼

非共同生活贍（撫/扶）人情況姓名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系健康（殘疾、患病）狀況是否具有勞動(dòng)能力就業(yè)（上學(xué)）情況年贍（撫扶）養(yǎng)費(fèi)身份證號(hào)碼

家庭收入支出情況家庭收入（元）工資性收

入

經(jīng)營(yíng)凈收入

家庭總收入（扣除之后）

財(cái)產(chǎn)凈收

入

轉(zhuǎn)移凈收入

剛性支出（元）因?qū)W剛性支出

因殘剛性支出

就業(yè)成本

醫(yī)療費(fèi)用（元）總醫(yī)療費(fèi)用

基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)

個(gè)人自付費(fèi)用

大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)（含職工大額補(bǔ)充保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助）

核算情況扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用之后共同生活家庭成員年人均收入

家庭財(cái)產(chǎn)狀況金額資產(chǎn)（元）存款和現(xiàn)金：

有價(jià)證券：

債權(quán)：

網(wǎng)絡(luò)金融資產(chǎn)：

是否超標(biāo)

超標(biāo)

未超標(biāo)

房產(chǎn)情況居住用房共

套（其中：商品房

套；自建房

座）；車(chē)庫(kù)（位）

；出租情況

。是否超標(biāo)

超標(biāo)

未超標(biāo)

機(jī)動(dòng)車(chē)輛轎

車(chē)

貨車(chē)

農(nóng)用車(chē)

面包車(chē)

拖拉機(jī)

其他（

）是否超標(biāo)

超標(biāo)

未超標(biāo)

經(jīng)營(yíng)辦理市場(chǎng)主體情況企業(yè)

個(gè)體工商戶

專(zhuān)業(yè)合作社

其它（

）是否超標(biāo)超

標(biāo)未超標(biāo)個(gè)人申請(qǐng)本人申請(qǐng)認(rèn)定因病致貧重病患者，授權(quán)、委托相關(guān)核對(duì)機(jī)構(gòu)對(duì)包括但不限于本家庭的收入、財(cái)產(chǎn)、因病支出、醫(yī)保支付等信息進(jìn)行核對(duì)，承諾所提供的全部信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，愿意接受有關(guān)部門(mén)調(diào)查，并自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

申請(qǐng)人簽字：

年

月

日入戶調(diào)查

經(jīng)調(diào)查，初步判定申請(qǐng)人：

符合認(rèn)定條件；

不符合認(rèn)定條件

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）調(diào)查人員簽字：

包村（社區(qū)）干部簽字：

協(xié)助調(diào)查人員簽字：

年

月

日公開(kāi)公示公示情況有異議

無(wú)異議

異議核實(shí)情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道審核意見(jiàn)

經(jīng)調(diào)查、審核、公示無(wú)異議，擬同意將

村（社區(qū)）

組（社）

號(hào)

認(rèn)定為因病致貧重病患者。

蓋

章

年

月

日經(jīng)辦人

負(fù)責(zé)人

分管領(lǐng)導(dǎo)

縣級(jí)民政部門(mén)意見(jiàn)

經(jīng)審查，同意將

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村（社區(qū)）

組（社）

號(hào)

認(rèn)定為因病致貧重病患者。

蓋

章

年

月

日審核人

分管領(lǐng)導(dǎo)

縣級(jí)醫(yī)保部門(mén)意見(jiàn)

經(jīng)審查，同意將

鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）

村（社區(qū)）

組（社）

號(hào)

認(rèn)定為因病致貧重病患者，按照政策規(guī)定給予醫(yī)療救助。

蓋

章