兒童胸悶與心肌炎

兒童胸悶與心肌炎兒童長出氣,憋氣,胸悶,胸疼,頭暈呼吸道感染史有或無查體：心音正常，無陽性體征EKG：輕微改變（ST-T,電軸）胸片及心彩超正常化驗:心肌酶、抗鏈“O”等正常病毒抗體：陰性診斷：心肌炎？心肌損傷？

EKG輕微改變例1ST-T改變例2電軸左偏例1EKGT波改變

女，4歲，發(fā)熱3天伴咳嗽入院查體：呼吸稍促，兩肺呼吸音粗無羅音，心音正常，無其他陽性體征胸片：右下肺小片影,心影正常血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常EKG：T波輕微改變，心彩超正常病毒(EB,CMV,COX)及支原體等抗體陰性1周后復(fù)查CKMB正常診斷：肺炎合并心肌炎或心肌損傷？

討論一、心肌炎的診斷二、

EKG有ST-T改變與功能性的鑒別三、

臨床診斷四、

治療

一、心肌炎的診斷（簡化）

1急性（心源性休克）或慢性（心大，心衰）無其他原因者2EKG有明顯ST-T改變、低電壓及心律失常3

血清肌鈣蛋白Ⅰ增高，CK-MB增高，排除冠脈疾病診斷：1+2或3

本例不具備以上條件診斷：肺炎合并“心肌損傷”？

二、

EKG有ST-T改變

與功能性的鑒別心得安試驗口服心得安～1mg/Kg學(xué)齡兒童服1片（10mg）服藥后1h和2h

各描記EKG門診患兒可在30min

后描記1次與服藥前EKG比較若ST-T好轉(zhuǎn),即為功能性討論血生化：CKMB28U/L(正常25),余正常值的P5，大約低于12o～15o但后壁上部最后除極,稱為“后角”,屬五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別心得安試驗心肌除極時每一瞬間的電流和方向連成一慢,心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)值的P5，大約低于12o～15o在II導(dǎo)聯(lián)的負極呈S波,SII>III六軸系統(tǒng)上，正極為R波，負極為S波門診患兒可在30min后描記1次↘去甲腎20％↗男4歲，1個月來有時長出氣，無感冒例1ST-T改變女4歲,肺炎,心率115次/min,TII,V5,6低平,aVF,V3~4倒置服心得安10mg1h:心率85次/min,TII,aVF,V4~6直立

三、臨床診斷

功能性ST-T改變（β受體功能亢進癥）

1.

心臟交感神經(jīng)元末梢

↓

去甲腎上腺素

↓

β腎上腺素能受體（β受體,心肌細胞膜上）

↓

心率增快,傳導(dǎo)加快,心肌收縮力加強2.

腎上腺髓質(zhì)

↓

兒茶酚胺→腎上腺素80％→

血→

心β受體

↘去甲腎

20％↗

腎上腺素能受體α受體：α1α2血管和平滑肌收縮β受體：β1β2β3

心臟：僅有β1受體竇房結(jié)心率加快傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)加快心肌α1β1收縮力增強支氣管平滑?。害?受體，舒張其他臟器（略）

β受體功能亢進癥（β亢進癥） β亢進癥是心臟交感神經(jīng)的β受體對兒茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的癥狀，如胸悶、憋氣、心悸、頭暈、易激等，及心電圖ST-T改變，多見于青春期女孩。此癥血中兒茶酚胺含量正常，未增高，而是β受體對其刺激的反應(yīng)性增強所致。（正?！馈粒┯韫染S素、VitB1等治療EKG：電軸左偏-900討論電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極（本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）電軸左偏直至初中畢業(yè)。予谷維素、VitB1等治療五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別等，及心電圖ST-T改變，多見于青春期女RaVL>I,SIII>II在II導(dǎo)聯(lián)的負極呈S波,SII>III↘去甲腎20％↗四、左前支阻滯

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)②EKG嚴重異常，

心得安是β1和β2

受體阻滯劑，心臟只有β1受體,服藥后心率減慢,心肌耗氧量降低，使心肌復(fù)極恢復(fù)正常，心電圖好轉(zhuǎn)。有的患兒服藥后頓感“心里舒坦”，癥狀減輕。

四、治療副作用：

支氣管有β2受體使平滑肌舒張，心得安也是β2受體阻滯劑，可引起支氣管痙攣，有哮喘者忌用。心得安使心臟傳導(dǎo)減慢及心肌收縮力減弱，有傳導(dǎo)障礙及心衰者忌用。

阿替洛爾（氨酰心氨） 為選擇性的β1受體阻滯劑，可使心率減慢，無心肌抑制作用,對支氣管無影響。 服后1～3h血濃度達峰值,半衰期6～9h，每日服1片12.5mg即可。

服藥1～2周后癥狀好轉(zhuǎn)可停藥，病情再反復(fù)時,仍可服藥,預(yù)后良好。副作用：心率減慢，囑家長數(shù)脈，若低于60～70次/min,可停藥再減量服用。

出院診斷：

1.肺炎

2.心電圖ST-T改變（功能性）

患兒4歲年齡小，無β亢進的交感神經(jīng)興奮癥狀，不宜診斷β亢進癥。 患兒出院后停藥，隨訪復(fù)查，無癥狀，EKG正常。

例2EKG電軸左偏

⑴健康兒童

⑵患兒

病

男4歲，1個月來有時長出氣，無感冒查體：心音正常，心律齊，無陽性體征EKG：電軸左偏50胸片：心臟正?；灒盒募∶刚Ｔ\斷：心電軸左偏治療：定期觀察電軸左偏是否異常？

00

最小

400P5

600均值

800

P953～5歲心電軸

病例（1）

該兒6歲感冒時再查EKG：左前支阻滯？“疑似心肌炎”收入院,胸片,心彩超,心肌酶均正常,治療1個月,出院時EKG同前。繼續(xù)每1～2年隨訪，EKG無變化,診斷電軸左偏直至初中畢業(yè)。高中赴澳留學(xué),19歲暑假返京時復(fù)查,EKG同前,心彩超正常,生長發(fā)育良好。隨訪15年4～19歲最后診斷：心電軸左偏，正常兒（本例：電軸左偏，左前支阻滯？混淆）β受體功能亢進癥（β亢進癥）病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠↘去甲腎20％↗病例⑵（正?！馈粒┬碾娸S左偏（家族性）1急性（心源性休克）或其父母如釋重負，不再管兒子：門診患兒可在30min后描記1次β腎上腺素能受體（β受體,心肌細胞膜上）19歲暑假返京時復(fù)查,EKG同前,心彩超電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極在II導(dǎo)聯(lián)的負極呈S波,SII>III右上左上左上心率減慢，無心肌抑制作用,對支氣正常51.六、診斷予谷維素、VitB1等治療③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高右上左上左上茶酚胺的刺激敏感，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的患兒立刻輕松愉快，歡喜雀躍，4.00最小其父母如釋重負，不再管兒子：與功能性的鑒別20~22超重電軸左偏直至初中畢業(yè)。β受體功能亢進癥（β亢進癥）病例⑵

男15歲,頭暈1周伴睡眠不足,無感冒,有暈車史查體:72kg,m,

BP110~120

/70~80

心音正常，律齊，

無其他陽性體征EKG：電軸左偏-900心彩超左室輕大內(nèi)徑mm(正常±1.7)CKMB8.7U/L病毒抗體：EB,CMV,IgG㈩，COXIgG㈠EB,CMV,COX，IgM㈠診斷：1.“疑似心肌炎”

2.單純性肥胖

討論一、“疑似心肌炎”的診斷二、左室輕大的分析三、電軸左偏四、左前支阻滯五、電軸左偏與左前支阻滯的鑒別六、診斷七、治療

一、“疑似心肌炎”的診斷本例：1.既往有病毒感染，EB,CMV,IgG㈩2.現(xiàn)有頭暈及睡眠不足3.EKG輕度異常，電軸左偏–

9004.心彩超左室輕大以上為病毒性心肌炎的次要條件,只能“疑似”主要條件：①心休、心大、心衰，②EKG嚴重異常，③肌鈣蛋白Ⅰ增高、CKMB增高診斷：①+②或③

二、左室輕大的分析1.左室內(nèi)徑

按體表面積計算：2

正常51.3±1.7=53＋1.7×2=54.7

患兒屬正常高限2.胸透及胸片：心影正常C/T<0.5

心搏動有力3.肥胖可引起心肺綜合征：缺血性心臟病

15歲，體重72Kg

（正?！馈粒?/p>

身高（正?！?.3cm）

體塊指數(shù)（BMI）2

20~22超重

23~26輕度肥胖

27~30中度肥胖患兒屬輕度肥胖，不會引起心臟合并癥患兒心臟可屬正常

三、電軸左偏

00

+Ⅲ－－R=7

mmR=5mm

+550－140電軸正常電軸左偏00－900

+900+Ⅰ+Ⅰ+

Ⅲ

R型

S型R=7mmS=5mm右上左上左上右下左下

目測心電圖可診斷電軸左偏

I導(dǎo)聯(lián)呈R型,

III導(dǎo)聯(lián)呈S型

電軸在座標圖上的左上角小兒各年齡組的心電軸變異較大學(xué)齡兒電軸左偏的度數(shù)低于正常值的P5，大約低于12o～15o

患兒EKG：I導(dǎo)聯(lián)主波向上,III導(dǎo)聯(lián)主波向下電軸左偏－900

四、左前支阻滯

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)左束支左后支左前支浦氏纖維房室結(jié)房室束右束支竇房結(jié)結(jié)間束左前支阻滯：左后支所支配的心肌先除極,心電轉(zhuǎn)向左上，即電軸左偏

心肌除極時每一瞬間的電流和方向連成一曲線形成心向量圖，即QRS環(huán)，投影在肢導(dǎo)六軸系統(tǒng)上，正極為R波，負極為S波RaVL>I,SIII>II左下左上五、電軸左偏與左前支阻滯

的鑒別

健康兒童的電軸左偏是心室正常除極，但后壁上部最后除極,稱為“后角”,屬正常傳導(dǎo)的變異,后角在向量環(huán)的最后，位于右上。左前支阻滯的向量環(huán)位于左上。

電軸左偏的心向量環(huán)先在左下,在I導(dǎo)聯(lián)的正極呈R波,RI>aVL,

終末向量“后角”位于右上，在II導(dǎo)聯(lián)的負極呈S波,SII>IIIi最大RaVL>I,SIII>IIRI>aVL,SII>III