急性腎功能衰竭的診斷思路

急性腎功能衰竭的診斷思路（優(yōu)選）急性腎功能衰竭的診斷思路ARF的發(fā)病率急性腎小管壞死(ATN)45％腎前性因素21%慢性腎功能不全急性加重12.7%腎后性因素10%

LianoF.PascualJ.Epidemiologyofacuterenalfailure:aprospective,multicenter,community-basedstudy.MadridAcuteRenalFailureStudyGroup.KidneyInt.199650:811腎小球－小血管病變2－10%（其他文獻(xiàn)）診斷思路急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病指甲肌酐、腎大小與皮質(zhì)厚度?？捎猩倭磕虻鞍?，可有血尿尿鈉常>40mmol/L有缺血/腎毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）尿沉渣：無異?；蛏倭堪准?xì)胞過敏表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大）雙側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞過敏表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大）心輸出量減少：嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等（優(yōu)選）急性腎功能衰竭的診斷思路腎前性氮質(zhì)血癥－血容量不足急性腎小管壞死(ATN)45％Epidemiologyofacuterenalfailure:aprospective,multicenter,community-basedstudy.既往病史如夜尿、水腫、高血壓或尿檢結(jié)果，以及可引起腎損害的基礎(chǔ)疾病尿鈉常>40mmol/LARF與CRF的鑒別既往病史如夜尿、水腫、高血壓或尿檢結(jié)果，以及可引起腎損害的基礎(chǔ)疾病尿量變化尿比重、低鈣高磷、貧血與血肌酐的對(duì)應(yīng)性指甲肌酐、腎大小與皮質(zhì)厚度?？煽啃暂^高。慢性腎功能不全急性加重的因素與ARF的因素相同（誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度可輕）診斷思路急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病腎前性氮質(zhì)血癥腎血流灌注不足各種原因?qū)е碌难萘坎蛔阈妮敵隽繙p少：嚴(yán)重的心力衰竭、心律失常、心包填塞以及肺栓塞等腎前性氮質(zhì)血癥－血容量不足病因各種原因的大出血經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟的液體的大量丟失等腎前性氮質(zhì)血癥－血容量不足臨床表現(xiàn)低血壓，心率增快，脈搏細(xì)速皮膚干燥，彈性消失（首先出現(xiàn)在前臂和胸部上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部）；舌頭干燥眼眶下陷中心靜脈壓降低，肘靜脈壓測(cè)定作為參考嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)小心的補(bǔ)液至血容量糾正，血壓正常，腎功能?？苫謴?fù)腎前性氮質(zhì)血癥－輔助檢查尿比重多>1.020尿滲透壓常>800mMosm/L尿沉渣常無異常尿鈉<20mmol/L尿肌酐/血肌酐>40尿尿素氮/血尿素氮>20濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)FeNa＝（尿鈉/血鈉）/（尿肌酐/血肌酐）×100％，<1%腎衰指數(shù)RFI＝尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），<1一般講，腎前性氮質(zhì)血癥多不嚴(yán)重診斷思路急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化常比急進(jìn)性腎小球腎炎輕腎后性尿路梗阻－臨床表現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥－輔助檢查皮膚干燥，彈性消失（首先出現(xiàn)在前臂和胸部上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部）；腎衰指數(shù)RFI＝尿鈉/（尿肌酐/血肌酐），<1腎前性氮質(zhì)血癥－輔助檢查（優(yōu)選）急性腎功能衰竭的診斷思路單側(cè)腎無功能，對(duì)側(cè)腎上述病變也可尿鈉常>40mmol/L一般講，腎前性氮質(zhì)血癥多不嚴(yán)重指甲肌酐、腎大小與皮質(zhì)厚度。前驅(qū)感染后1－4周后出現(xiàn)既往病史如夜尿、水腫、高血壓或尿檢結(jié)果，以及可引起腎損害的基礎(chǔ)疾病中心靜脈壓降低，肘靜脈壓測(cè)定作為參考前驅(qū)感染后1－4周后出現(xiàn)腎后性尿路梗阻－病因輸尿管結(jié)石，乳頭壞死組織堵塞，膀胱出口梗阻常少尿突出，可完全無尿皮膚干燥，彈性消失（首先出現(xiàn)在前臂和胸部上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部）；急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）明顯的畸形紅細(xì)胞尿、腎小球性蛋白尿皮膚干燥，彈性消失（首先出現(xiàn)在前臂和胸部上方，老年人可檢查前額部和胸骨柄部）；雙側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞腎前性氮質(zhì)血癥－輔助檢查慢性腎功能不全急性加重的因素與ARF的因素相同（誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度可輕）慢性腎功能不全急性加重12.慢性腎功能不全急性加重12.中心靜脈壓降低，肘靜脈壓測(cè)定作為參考嚴(yán)重的血尿（多有肉眼血尿）指甲肌酐、腎大小與皮質(zhì)厚度。前驅(qū)感染后1－4周后出現(xiàn)劇烈的腰痛或上腹痛、腎區(qū)叩擊痛腎后性尿路梗阻－臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)常表現(xiàn)為無尿，或短期內(nèi)無尿與多尿交替出現(xiàn)有時(shí)可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽性尿比重與滲透壓低尿常規(guī)：少量蛋白尿尿沉渣：無異?；蛏倭堪准?xì)胞B型超聲可明確診斷思路

－腎性因素急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病急性腎大血管疾病－病因雙側(cè)腎靜脈血栓形成雙側(cè)腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞單側(cè)腎無功能，對(duì)側(cè)腎上述病變也可急性腎大血管疾?。R床表現(xiàn)起病突然嚴(yán)重的血尿（多有肉眼血尿）劇烈的腰痛或上腹痛、腎區(qū)叩擊痛多中度到重度的蛋白尿腎梗塞者可有發(fā)熱、白細(xì)胞升高腎圖腎動(dòng)靜脈多普勒彩超腎血管造影

原發(fā)病表現(xiàn)診斷思路急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎炎腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病腎小球－細(xì)小血管疾病常少尿突出，可完全無尿多有水腫、高血壓尿蛋白量大（常超過2g/24hr）尿沉渣可見較多腎小球性紅細(xì)胞，各種管型，有時(shí)可見紅細(xì)胞管型尿指標(biāo)與腎前性相似腎細(xì)小血管疾病-病因

溶血尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜惡性高血壓硬皮病腎危象綜合征彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)后急性腎衰腎細(xì)小血管疾?。憩F(xiàn)各自的臨床特點(diǎn)通常伴血小板減少、破碎紅細(xì)胞和其他溶血性貧血的異常

急性鏈球菌感染后腎炎兒童青少年多見前驅(qū)感染后1－4周后出現(xiàn)急性腎炎綜合征如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化常比急進(jìn)性腎小球腎炎輕血補(bǔ)體（C3）降低抗鏈O常陽性急進(jìn)性腎小球腎炎常起病急驟明顯少尿以至無尿明顯的畸形紅細(xì)胞尿、腎小球性蛋白尿可有迅速發(fā)生發(fā)展的貧血、低蛋白血癥常有高血壓腎功能惡化迅速腎臟無縮小急進(jìn)性腎小球腎炎－病因原發(fā)繼發(fā)腎病綜合征合并ARF所有導(dǎo)致ARF的因素（誘發(fā)因素的嚴(yán)重程度可輕）特發(fā)性ARF其他繼發(fā)性腎小球疾病系統(tǒng)性疾?。ńY(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、肺出血腎炎綜合征、系統(tǒng)性血管炎）感染性疾?。ǜ腥拘孕膬?nèi)膜炎、乙肝相關(guān)性腎?。┠[瘤（多發(fā)性骨髓瘤）診斷思路急性腎功能衰竭腎前性氮質(zhì)血癥腎后性尿路梗阻腎小球、細(xì)小血管疾病腎小管間質(zhì)疾病急性腎大血管疾病急性腎炎其他腎細(xì)小血管疾病急進(jìn)性腎小球腎炎（原發(fā)、繼發(fā)）NS合并ARF特殊類型ARF急性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死慢性腎功能衰竭其他繼發(fā)性腎小球疾病急性間質(zhì)性腎炎過敏、感染、腫瘤侵犯腎間質(zhì)特發(fā)性間質(zhì)性腎炎急性過敏性間質(zhì)性腎炎用藥史過敏表現(xiàn)（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大）可有少量尿蛋白，可有血尿尿沉渣可見白細(xì)胞，尿嗜酸細(xì)胞增多血嗜酸細(xì)胞增多、血IgE增多急性腎小管壞死有缺血/腎毒素的致病因素（少尿型/非少尿型）有特征性的病程經(jīng)過，迅速出現(xiàn)少尿，通常1－3周后進(jìn)入多尿期尿比重多<1.018尿滲透壓常<400mMosm/L尿沉渣有輕度蛋白尿，少量紅白細(xì)