創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理

創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關(guān)，急診時(shí)必須根據(jù)傷情迅速得出初步判斷，對(duì)重危傷員初診時(shí)切不可只注意開放傷而忽略極有價(jià)值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等。因而，早期診斷休克，及時(shí)處理，同時(shí)積極查找病因，對(duì)于挽救患者的生命有十分重要的意義。休克休克的臨床表現(xiàn)分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦表情、精神緊張明顯開始蒼白正常或發(fā)涼100次/分以下、尚有力收縮壓正?；蛏陨?、舒張壓增高、脈壓縮小正常正常小于20%（約800ML）休克中度神志尚清楚、表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg、脈壓小表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%～40%（約800-1600ml）休克抑制期重度意識(shí)模糊、神志不清、昏迷非常明顯（可能無(wú)主訴）顯著蒼白、肢端青紫濕冷，肢端更明顯速而細(xì)弱、或摸不清收縮壓小于70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更加遲緩、表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿大于40%（大于1600ml）此外，毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。大于40%（大于1600ml）呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對(duì)血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進(jìn)一步下降，亦可引起休克。根據(jù)實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。手術(shù)是一種救命性復(fù)蘇措施，對(duì)出血性休克病員的搶救性外科手術(shù)是起決定性的治療措施，是休克復(fù)蘇不可分割的一部分。（血管活性藥物及止痛藥物的運(yùn)用）皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。并注重準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間，每間隔30min開放止血帶3~5min以防肢體壞死。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①有誘發(fā)休克的原因。②有意識(shí)障礙。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（壓迫后再充盈時(shí)間超過(guò)2秒鐘），皮膚有花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量少于30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷要有全面認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)失血量，必須有充分的估計(jì)。兩處大骨折，失血量可達(dá)總血量的20％～40％。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500～4000ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，對(duì)循環(huán)功能同樣有不良影響，如嚴(yán)重?cái)D壓傷。一般來(lái)說(shuō)，失血量超過(guò)總量的1／4時(shí)就可能導(dǎo)致休克，但傷員對(duì)急性失血的耐受能力差異頗大。對(duì)一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，都可對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。其中某些血管活性物質(zhì)被吸收后，對(duì)血管通透性和舒縮功能有危害，使血漿大量滲入組織間隙中和瘀滯在微血管內(nèi)，有效循環(huán)量進(jìn)一步下降，亦可引起休克。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。根據(jù)實(shí)驗(yàn)分析報(bào)告給予堿性藥物，如5%碳酸氫鈉等。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。中心靜脈壓：正常值是0.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動(dòng)性出血等情況，防止和避免增加損傷。大于40%（大于1600ml）如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。盡快入手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。成人股骨干一處骨折可失血500～1500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達(dá)2500～4000ml。1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。手術(shù)治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復(fù)合性損傷等，必須進(jìn)行手術(shù)治療，因此，在抗休克治療的同時(shí)，做好各項(xiàng)檢查、藥物皮試、備皮備血等術(shù)前預(yù)備。創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克的演變加速和程度加重。1.意識(shí)神志與表情：休克早期，患者表現(xiàn)為煩躁、焦慮或激動(dòng)．當(dāng)休克加重時(shí)，患者表現(xiàn)為表情淡漠或意識(shí)模糊，甚則出現(xiàn)昏迷．但亦有少數(shù)患者休克初期神志清醒，僅反應(yīng)遲鈍、淡漠、神志恍惚，應(yīng)引起高度重視。2.皮膚：蒼白、口唇紫紺、斑狀陰影、四肢皮膚濕冷。膚溫低于正常。3.脈搏：虛細(xì)而數(shù)，按壓稍重則消失，脈率為100～120次／分，有時(shí)寸口位橈動(dòng)脈不能明顯感觸，需在頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈處測(cè)定。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。4.血壓：一般來(lái)說(shuō)，若血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30％，而脈壓差又低于4kPa，則應(yīng)考慮休克。5.中心靜脈壓：正常值是0.588～1.176kPa，在創(chuàng)傷休克時(shí)，由于血容量不足，中心靜脈壓可降低。6.呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．7.尿量：若每小時(shí)尿量少于25ml，說(shuō)明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。8.甲皺微循環(huán)：顯微裝置下觀察甲皺處毛細(xì)血管，可發(fā)現(xiàn)血流變慢，血色變紫，血管床模糊，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞凝集，血流不均，最后血管內(nèi)微血栓形成。臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷性休克應(yīng)遵循“搶救優(yōu)于診斷，優(yōu)先處理致命傷”的原則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期的癥狀，處理好呼吸道阻塞、活動(dòng)性出血等情況，防止和避免增加損傷。治療原則患者在充分補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動(dòng)脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng)，隨時(shí)觀察血壓，一般將血壓維持在12.嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩休克是導(dǎo)致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。深部較大動(dòng)脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn)。對(duì)一次性的大量失血，必須考慮到潛在休克的危險(xiǎn)，而給予及時(shí)的治療。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。③脈搏細(xì)速，超過(guò)100次/分鐘或不能觸知。手術(shù)治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復(fù)合性損傷等，必須進(jìn)行手術(shù)治療，因此，在抗休克治療的同時(shí)，做好各項(xiàng)檢查、藥物皮試、備皮備血等術(shù)前預(yù)備。當(dāng)壓力解除后，由于局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出，組織水腫，有效循環(huán)量下降；骨折部位應(yīng)妥善固定、制動(dòng)，若為四肢長(zhǎng)管骨干骨折應(yīng)用夾板固定并制動(dòng)患肢；20%～40%（約800-1600ml）創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。一.保持呼吸道通暢二.立刻止血包扎三.建立靜脈通路四.導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量五.正確使用藥物

（血管活性藥物及止痛藥物的運(yùn)用）六.做好各管道的護(hù)理七.手術(shù)是一種救命性復(fù)蘇措施，對(duì)出血性休克病員的搶救性外科手術(shù)是起決定性的治療措施，是休克復(fù)蘇不可分割的一部分。

徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導(dǎo)管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達(dá)40%—50%，流量4L/min—6L/min，嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。呼吸支持1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)分秒必爭(zhēng)，迅速建立2條—3條靜脈通道，使用16G—18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血（輸血未發(fā)揮作用即被排出），影響復(fù)蘇效果。迅速擴(kuò)充血容量

2、嚴(yán)重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測(cè)量中心靜脈壓，指導(dǎo)輸液的量和速度。擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。早期輸液速度可達(dá)2000ml/h—3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，可有效防止急性肺水腫。迅速擴(kuò)充血容量

護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，便于及時(shí)做交叉配血試驗(yàn)及一系列化驗(yàn)檢查。嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過(guò)程中，每隔15min—30min測(cè)量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測(cè)量次數(shù)。嚴(yán)密觀察病情變化②注意脈搏的快慢、強(qiáng)弱，以對(duì)休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對(duì)癥處理。急救護(hù)理1、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵。呼吸：常有呼吸困難和發(fā)紺．發(fā)生呼吸衰竭或心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難．患者在充分補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒的基礎(chǔ)上應(yīng)用了血管活性藥物如間羥胺、多巴胺，以解除微動(dòng)脈和微靜脈痙攣，改善微循環(huán)和重要器官血液供應(yīng)，隨時(shí)觀察血壓，一般將血壓維持在12.（血管活性藥物及止痛藥物的運(yùn)用）組織細(xì)胞壞死后，釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀、磷等物質(zhì)，引起電解質(zhì)的紊亂。如果這些刺激強(qiáng)烈而持續(xù)時(shí)，可進(jìn)一步擴(kuò)散到皮層下中樞而影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，因而末梢循環(huán)的阻力增大，以致大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少而發(fā)生休克。在休克晚期出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，脈搏變慢而且微細(xì)。凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。（右旋糖酐40、林格、生理鹽水）創(chuàng)傷性休克搶救時(shí)，輸液部位原則上應(yīng)盡量選擇遠(yuǎn)離受傷部位的大靜脈。劇烈疼痛可反射性引起血管擴(kuò)張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時(shí)給予適當(dāng)肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥。非常明顯（可能無(wú)主訴）擴(kuò)容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1—3∶1。嚴(yán)重的擠壓傷可導(dǎo)致局部組織缺血和組織細(xì)胞壞死。腹部及其以下的損傷，應(yīng)選用上肢或頸部靜脈；創(chuàng)傷繼發(fā)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌產(chǎn)生大量的內(nèi)、外毒素，這些毒素進(jìn)入血液循環(huán)，可引起中毒反應(yīng)，并通過(guò)血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)在動(dòng)力學(xué)上發(fā)生紊亂，小動(dòng)脈和毛細(xì)血管循環(huán)障礙，有效循環(huán)量減少，動(dòng)脈壓下降，導(dǎo)致中毒性休克。嚴(yán)密觀察病情變化 對(duì)于休克病員除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征外，還隨時(shí)觀察意識(shí)表情，意識(shí)表情?？煞从衬X組織血液灌流情況。嚴(yán)密觀察病情變化

隨時(shí)檢查并保證病人輸液、輸血，導(dǎo)尿等各種管道通暢。急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化 ①血壓變化是診斷和治療休克的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差變化意義更大。在搶救過(guò)程中，每隔15min～30min測(cè)量血壓1次，并進(jìn)行記錄，直至血壓穩(wěn)定后，減少測(cè)量次數(shù)。②注意脈搏的快慢、強(qiáng)弱，以對(duì)休克的轉(zhuǎn)歸做出判斷。③呼吸變化：大部分休克病人均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，因此進(jìn)行了密切觀察并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行了有效的對(duì)癥處理。消除引起休克的因素 急診醫(yī)生應(yīng)迅速制止外出血，首先迅速控制活動(dòng)性出血。對(duì)于小動(dòng)脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時(shí)，可用無(wú)菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動(dòng)脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點(diǎn)。四肢的血管出血可用止血帶暫時(shí)止血。并注重準(zhǔn)確記錄上止血時(shí)間，每間隔30min開放止血帶3~5min以防肢體壞死。盡快入手術(shù)室進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)和止血。對(duì)于胸腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)探查止血。消除引起休克的因素例如開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原