2022湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病診療規(guī)范

附件6

湖南省職工基本醫(yī)療保險門診慢特病診療規(guī)范

一、惡性腫瘤康復(fù)治療

指惡性腫瘤患者完成手術(shù)、放化療等規(guī)范化治療后達到治愈

或者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，患者需要門診康復(fù)治療、中醫(yī)治療和定期復(fù)

查。

1.疾病診斷

具有明確的病理學確診報告及影像學輔助檢查報告。

2.檢查檢驗

血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物、營養(yǎng)學評估、B超、CT、

胃鏡、結(jié)直腸鏡、骨掃描、磁共振等。

3.治療方案

各惡性腫瘤康復(fù)病種不同，患者病情不同，康復(fù)治療方案不

同，由臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情制定個性化門診康復(fù)治療方案。

(1)門診康復(fù)用藥：原則上注射劑、雙通道管理藥品不納

入門診康復(fù)治療報銷范疇。常用藥品如全身用抗菌藥物、內(nèi)分泌

治療藥、抗骨轉(zhuǎn)移藥、鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、營養(yǎng)制劑、升白細胞藥、

抗腫瘤相關(guān)中成藥或中草藥等。

(2)門診康復(fù)治療頻次：根據(jù)病情需要，息者每月可接受

門診康復(fù)治療，建議開始前兩年每3~6月復(fù)查1次，隨后每6~

12月復(fù)查1次。

二、高血壓病3級（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）

1.疾病診斷

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓之

140mmHg和（或）舒張壓290mmHg,已排除繼發(fā)性高血壓。初診

高血壓應(yīng)鑒別繼發(fā)性高血壓（由某些疾病引起的血壓增高），常見

的有腎臟病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜倍細胞瘤、

皮質(zhì)醇增多癥、大動脈疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、藥物引起的

高血壓等。

特殊高血壓定義

（1）高血壓急癥：短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒

張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg,伴有重要臟器組織

的嚴重功能障礙或不可逆性損害。

（2）頑固性高血壓：使用了3種及3種以上最佳劑量降壓

藥物（其中包括一種利尿劑）聯(lián)合治療后，血壓仍在140/90mmHg

以上。

高血壓水平分級

（1）1級高血壓：收縮壓140?159mmHg和（或）舒張壓

90?99mmHg；

（2）2級高血壓：收縮壓160?179mmHg和（或）舒張壓

100?109mmHg；

（3）3級高血壓：收縮壓2180mmHg和（或）舒張壓＞

HOmmHgo若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時丁則以較

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高的級別為準。

2.檢查檢驗

血生化、血常規(guī)、心電圖、尿常規(guī)、尿微量蛋白、超聲心動

圖、高敏C-反應(yīng)蛋白、眼底檢查、睡眠呼吸監(jiān)測等。

結(jié)合癥狀在醫(yī)生的指導(dǎo)下，選擇一種或者多種藥物相結(jié)合的

方法，來平穩(wěn)地控制血壓，只有將血壓平穩(wěn)的控制，才能夠減少

很多并發(fā)癥的發(fā)生，除了要長期有規(guī)律的服用藥物外，在飲食方

面做到低脂、低鹽、低膽固醉，適當?shù)腻憻捝眢w，控制體重，保

持平和的心態(tài)，都對于康復(fù)有很好的作用。

3.治療方案

根據(jù)血壓情況選用各類降壓藥物，可以單獨或聯(lián)合使用。鈣

離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素n受體拮抗

劑、利尿劑、。受體拮抗劑、腦啡肽酶血管緊張素n受體拮抗劑、

中樞降壓藥、a受體拮抗劑、中成藥。

4.門診復(fù)診

定期1-3個月門診復(fù)診一次

三、糖尿?。ê喜⑿?、腎、眼、足、神經(jīng)病變之一）

L疾病診斷

由二級及以上的專科醫(yī)師確診。經(jīng)培訓考核合格的基層醫(yī)療

機構(gòu)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康

評價結(jié)果作出初步診斷后，轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院進行確診。

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診斷標準靜脈血聚葡萄糖或HbAlc水平

典&糖尿病癥狀

加上隨機血糖>11.1mmol/L

或加上空腹血糖>7.0mmol/L

>11.1mmol/L

或加上0GTT2h血糖

>6.5%

或加上HbAlc

無穗尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認

注：OGTT為口服葡萄糖耐量試驗；HbAlc為糖化血紅蛋白。典型糖尿病癥狀包

括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一

天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常；空腹狀態(tài)指至少8h

沒有進食熱量。

2.檢查檢驗

檢查項目針對的并發(fā)癥針對的合并疾病頻率

體重/身高肥胖每月一次

腰圍肥胖每月一次

血壓高血壓每月一次

每月兩次

空腹/餐后血糖

（一次空腹一次餐后）

糖化血紅蛋白每3月一次

尿常規(guī)糖尿病腎病每半年一次

總膽固醇/高/低密度脂蛋白膽固醇、甘

高脂血癥每半年一次

油三酯

尿白蛋白/尿肌好犍尿病腎病每半年一次

肌醉/血尿素氮糖尿病腎病每半年一次

肝功能肝功能異常每半年一次

促甲狀腺激素甲狀腺功能異常必要時進行

心電圖/心臟彩超心臟大血管并發(fā)癥每年一次

眼：視力及眼底照像，眼底檢查，眼

糖尿病視網(wǎng)膜病變每年一次

底熒光造影

足：足背動脈搏動、雙下肢動脈彩超，

糖尿病足每年一次

ABI測定

神經(jīng)病變的相關(guān)檢查周圍神經(jīng)病變每年一次

骨質(zhì)疏松的相關(guān)檢查骨質(zhì)疏松癥每年一次

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3.治療方案

（1）治療目標。綜合患者的年齡、心血管疾病等病史情況，

確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的

方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。具

體目標見下表：

糖尿病患者的控制目標

糖化血紅蛋白＜7.0%（需個別化考慮）

血糖空腹（餐前）血糖4.4~7.0mmol/L

非空腹時血糖<10.0mmol/L

血壓收縮壓;舒張壓130mmHg/80mmHg

未合并冠心?。?.6

LDL-C(mmol/L)

合并冠心?。?.8

血脂HDL-C(mmol/L)男性＞1.0,女性＞1.3

TG(mmol/L)<1.7

TC(mmol/L)<4.5

體重指數(shù)BMI(kg/m2)<24.0

尿白蛋白/肌酊比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g),女性<3.5(31mg/g)

尿白蛋白排泄率pg/min<20(30mg/24小時)

主動有氧運動（分鐘/周）>150

（2）健康干預(yù)

①健康體檢：體檢內(nèi)容主要包括：身高、體重、BML腰圍、

臀圍、血壓、血脂、空腹和餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、

電解質(zhì)常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白和尿肌酊、心電圖、視力與

眼底檢查、足部檢查等項目。建議每年體檢一次。

②行為干預(yù)：a.合理膳食；指導(dǎo)管理對象控制總能量的攝入、

脂肪攝入和味精、醬油、腌制加工食品、調(diào)味醬等含鹽量高食物

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的攝入；b.適量運動，控制體重；C.戒煙限酒；d,保持心理平衡。

（3）藥物治療：根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指

導(dǎo)患者使用藥物。個體化治療方案制定以方便、可及、適用、價

廉、效優(yōu)為主要原則，結(jié)合社區(qū)的實際情況，充分考慮治療方案

對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及社區(qū)日

常管理的可持續(xù)性。具體藥物治療方案參照中華醫(yī)學會糖尿病學

分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》。1型糖

尿病藥物治療方案為長（或中）效胰島素+短效胰島素（或速效

胰島素類似物）。

2型糖尿病患者的降糖藥物治療

生活方式干預(yù)和二甲雙服一線治療

牛

活

方

式

干

預(yù)

源治療

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注：HbAlc為糖化血紅蛋白；ASCVD為動脈粥樣硬化性心血管疾??；CKD為慢

性腎臟??；DPP-4i為二肽基肽酶IV抑制劑；TZD為睡喋烷二酮；SGLT2i為鈉-葡萄糖

共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑；GLP-1RA為胰高糖素樣肽-1受體激動劑。a.高危因素指年齡

N55歲伴以下至少1項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄250%,左心室肥厚；b.通

常選用基礎(chǔ)胰島素；c.加用具有ASCVD、心力衰竭或CKD獲益證據(jù)的GLP-1RA或

SGLT2i；d.有心力衰竭者不用TZD。

4.患者管理

(1)分類管理標準：①常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定、無

并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。②強化管理：已有早期并發(fā)癥、自

我管理能力差、血糖控制情況差的患者。

(2)分類管理方式與內(nèi)容。①根據(jù)實際情況采取門診就診

隨訪、社區(qū)上門隨訪、電話隨訪等方式隨訪。②隨訪的內(nèi)容和頻

次如下：

糖尿病患者隨訪內(nèi)容和頻次

隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強化管理

癥狀3個月1次每2個月1次

身高、體重和體質(zhì)指數(shù)3個月1次每2個月1次

生活方式指導(dǎo)3個月1次每2個月1次

血壓3個月1次每1個月1次以上

空腹和餐后血糖1個月4次1個月至少4次

體格檢直3個月1次每2個月1次

注：常規(guī)管理面對面隨訪次數(shù)達4次，強化管理面對面隨訪達6次；根據(jù)患者病

情進展，每半年調(diào)整1次管理級別。

5.需上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院診療的標準

(1)初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者；

(2)兒童和年輕人(年齡〈25歲)糖尿病患者；

(3)妊娠和哺乳期婦女血糖異常者；

(4)糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有

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意識障礙(糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲

綜合征或乳酸性酸中毒)；

(5)反復(fù)發(fā)生低血糖；

(6)血糖、血壓、血脂長期治療(3?6個月)不達標者；

(7)糖尿病慢性并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、

糖尿病足、骨質(zhì)疏松或周圍血管病變)的篩查、治療方案的制定

和療效評估在社區(qū)處理有困難者；

(8)糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴重靶器官損害需要緊急救治

者(急性心腦血管?。惶悄虿∧I病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視

網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴重視力下降；糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的間歇

性跛行和缺血性癥狀，糖尿病足)；糖尿病性骨質(zhì)疏松合并骨折

患者；

(9)血糖波動較大，基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生處理困難或需要制

定胰島素控制方案者，合并高血鉀患者；

(10)出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應(yīng)難以處理者；

(11)明確診斷、病情平穩(wěn)的糖尿病患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師

進行一次全面評估，對治療方案進行評估；

(12)基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的情

況或疾病時。

四、冠心病

1.疾病診斷

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具有心絞痛的臨床表現(xiàn)，有多種危險因素存在，且必須具備

以下四條件之一者。

(1)以往冠狀動脈造影陽性，主支血管狹窄250%；

(2)有明確急性心肌梗塞病史；

(3)超聲心動圖有典型節(jié)段性改變或核素掃描證實有相關(guān)

出血；

(4)有靜息性缺血性心電圖改變或動態(tài)心電圖有缺血改變，

或運動試驗陽性。

2.檢查檢驗

血常規(guī)、血生化、必要時查糖耐量、甲狀腺功能、心肌酶、

血肌鈣蛋白、心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈CTA

等。

3.治療方案

按照冠心病二級預(yù)防ABCDE方案：

A、抗血小板、抗心絞痛治療和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑；

B、B受體拮抗劑，可以預(yù)防心律失常、減輕心臟負荷，控

制血壓；

C、降低血脂類的藥物，可以控制血脂；必須戒煙；

D、降糖類藥物，將血糖控制在正常的范圍內(nèi)；控制體重，

注意飲食的攝入，減少高熱量食物的攝入；

E、健康教育和運動；

4.門診復(fù)診

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定期1?3個月門診復(fù)診一次。

五、腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血)

后遺癥康復(fù)治療

1.疾病診斷

(1)腦出血診斷要點：①突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺失或頭痛、

嘔吐、不同程度意識障礙；②頭顱CT/MRI顯示腦內(nèi)出血病灶；

③排除其他病因?qū)е碌睦^發(fā)性或外傷性腦出血。

(2)缺血性腦卒中(腦梗塞)診斷要點：①急性發(fā)病的局灶

性神經(jīng)功能缺失，少數(shù)可為全面性神經(jīng)功能缺失；②頭顱

CT/MRI證實腦部相應(yīng)梗死灶，或癥狀體征持續(xù)24h以上，或在

24h內(nèi)導(dǎo)致死亡；③排除非缺血性病因。

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點：①突發(fā)劇烈頭痛，可伴惡

心、嘔吐、肢體抽搐或不同程度意識障礙，腦膜刺激征陽性；②

頭顱CT/MRI或腰椎穿刺證實蛛網(wǎng)膜下腔有血性腦脊液；③臨床

或輔助檢查證實有與本次出血相關(guān)的病因或原因不明，排除其他

病因?qū)е碌睦^發(fā)性或外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。

2.檢查檢驗

(1)必查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、肝

功能、腎功能、電解質(zhì)+二氧化碳結(jié)合率、血糖、血脂、凝血常

規(guī)；顱腦CT、顱腦MRI、胸片、心電圖。

(2)選做項目：心臟彩超、雙側(cè)頸椎動脈系彩超、24小時

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動態(tài)心電圖。

（3）檢查頻率：若病情平穩(wěn)，無新出現(xiàn)的頭暈痛、嘔吐、

功能障礙等，建議必查項目、選做項目一年一次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心定期隨訪。若新出現(xiàn)頭暈痛、嘔吐、功能障礙等，建議住院

進一步診治。

3.治療方案

（1）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥治療：①控制血壓：腦

出血后診斷和控制血壓是降低自發(fā)性腦出血發(fā)病率、死亡率和預(yù)

防復(fù)發(fā)的最有效的方法（A級）。根據(jù)治療的耐受水平，使用利尿

劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，進行降壓治療（A級）；亦可依據(jù)

具體病情選擇其他種類降壓藥物，詳見《湖南省城鄉(xiāng)居民高血壓

門診用藥范圍》。②個體化應(yīng)用抗血小板治療：腦出血發(fā)病之前

或之后如果發(fā)生缺血性疾病（冠狀動脈綜合征、缺血性卒中、外

周動脈疾病）或者有缺血性卒中的危險（癥狀性頸動脈狹窄、腦微

血管?。枰褂每寡“逅幬镞M行二級預(yù)防。③體重指數(shù)增

高的患者應(yīng)該服用減肥食譜；高血壓患者應(yīng)減少鹽攝入，吸煙者

應(yīng)戒煙；不鼓勵過度飲酒。

（2）缺血性腦卒中（腦梗塞）后遺癥治療：①控制血壓：高

血壓病時腦卒中公認的最重要的獨立危險因素。②抗血小板藥

物：抗血小板聚集治療在腦梗死治療中很重要。③抗凝治療：長

期臥床，合并高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓塞趨勢者；合并

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心房纖顫者，可應(yīng)用抗凝治療。④降纖：合并高纖維蛋白原血癥，

可應(yīng)用降纖酶治療。⑤腦保護治療：降低腦代謝，干預(yù)缺血引發(fā)

的細胞毒性機制，減輕缺血性腦損傷。⑥調(diào)脂治療：合并顱內(nèi)外

大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)者，推薦啟動強

化治療。⑦中醫(yī)藥治療：辨證論治，采用補益肝腎、活血通絡(luò)、

化痰泄?jié)岬戎畏ㄟM行治療，并配合針灸、推拿等中醫(yī)特色治療。

六、血友病

L疾病診斷

(1)自幼有自發(fā)性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止傾向；

(2)有關(guān)節(jié)、肌肉或深部組織器官出血的依據(jù)；也可有胃

腸道、泌尿道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血以及拔牙后出血不止等；

(3)血友病臨床分型見表1：

表1血友病A和血友病B的臨床分型

臨床分型因子活性水平(IU/dl)出血癥狀

輕型>5~40大的手術(shù)或外傷可致嚴重出血，罕見自發(fā)性出血

中間型5小手術(shù)/外傷后可有嚴重出血，偶有自發(fā)性出血

.重型<1肌肉或關(guān)節(jié)自發(fā)性出血

2.檢查檢驗

(1)激活的部分凝血活酶時間(APTT)延長；凝血酶原時間

(PT)正常；凝血酶時間(TT)正常；出血時間正常；纖維蛋白

原定量正常。

(2)FVm活性(FVD1：C)、FIX活性(FIX：C)以及血管性血

友病因子抗原(VWF：Ag)的測定：血友病A患者FW：C

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減低或缺乏，VWF：Ag正常，F(xiàn)Vm：C/VWF：Ag明顯降低。

血友病B患者FIX：C減低或缺乏。FVID/FIX凝血因子抑制物陽

性/陰性。23歲以下血友病患者規(guī)律性替代治療（標準治療）（凝

血因子Vm/IXlO?25IU/kg,2~3次/周）。

3.治療方案

（1）23歲以下血友病患者規(guī)律性替代治療（標準治療）（凝血

因子V11I/IX1O?25IU/kg,2?3次/周）0

（2）血友病患者出血治療（見附件1：附件2）。

（3）血友病抑制物陽性患者止血治療：重組活化凝血因子

VII（rFVIIa）；凝血酶原復(fù)合物（PCC）；活化凝血酶原復(fù)合物（

aPCC）；艾美賽珠單抗。

（4）血友病抑制物陽性患者清除抑制物治療（ITI治療）。

附件1：獲取凝血因子不受限時的替代治療方案（因子充足）

血友病A血友病B

出血類型

預(yù)期水平預(yù)期水平

療程（d）療程（d）

（IU/dl）（IU/dl）

1~2（若反應(yīng)不充分可以延

關(guān)節(jié)40~601~2（若反應(yīng)不充分可以延長）40~60

長）

2~3（若反應(yīng)不充分可以延

表層肌/無神經(jīng)血管損害（除外骼腰?。?0~602~3（若反應(yīng)不充分可以延長）40~60

長）

喇1和深層MIL有神經(jīng)血管損傷或大跌血

起始80~100r260~8()「2

維持30~603~5（作為物理治療期間的預(yù)30~603~5（作為物理治療期間的預(yù)

防，可以延長）防，可以延長）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)/頭部

起始80~100r760~80r7

維持508~21308~21

咽喉和頸部

起始80~100r760~80「7

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血友病A血友病B

出血類型

預(yù)期水平療程（d）預(yù)期水平行程儲）

（IU/dl）療程（d）

（IU/dl）

維持508~14308~14

胃腸

起始80~1007~1460~807*14

維持5031

腎臟503~54t3~5

深部裂傷505~7405~7

手術(shù)（大）

術(shù)前80~10060~H0

術(shù)后60"80廣340~601~3

40"604~630"504~6

30~507~1420~407*14

手術(shù)（小）

術(shù)前50~8050~80

術(shù)后30~801~5（取決于手術(shù)類型）30~801~5（取決于手術(shù)類型）

附件2：獲取凝血因子受限時的替代治療方案（因子使用最低劑量）

血友病A血友病B

出血類型

孑水（療程（d）?期水f療程（d）

(IL/dl)(IU/dl)

關(guān)節(jié)20r2（若反應(yīng)不充分可以延長）10~201~2（若反應(yīng)不充分可以延

長）

表層肌，無神經(jīng)血管損傷（除外骼腰?。?02~3（若反應(yīng)不充分可以延長）1。~202~3（若反應(yīng)不充分可以延

長）

骼腰肌和深層肌，有神經(jīng)血管損傷或大量

失血

初始20~4015~30

維持10~203~5（作為物理治療期間的預(yù)10~203~5（作為物理治療期間的預(yù)

防，可以延長）防，可以延長）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)/頭部

初始50~801~350~80廣3

維持30~504~730~50-7

20~408~1420~408~14

咽喉和頸部

初始30~501~330~501"3

維持10"204~710~204~7

胃腸

初始30~501~330"503

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而皮病A而左病R

出血類型預(yù)期水平qg公、預(yù)期水平

,、療程（d）；'療程（d）

(IU/dl)(IU/dl)

維持Id"204~710~204~7

腎臟20~403~515"303~5

深部裂傷20~405~7305~7

手術(shù)（大）

術(shù)前60~8()50~70

術(shù)后30~401~330"401"3

20~304~620~304~6

207~1410~207~14

手術(shù)（?。?/p>

術(shù)前刈~8()40~80

術(shù)后2C505（取決于手術(shù)類型）20~501~5（取決于手術(shù)類型）

七、精神分裂癥

1.疾病診斷

診斷標準：精神分裂癥的診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床癥狀、病程

特征及體格檢查和實驗室檢查。

癥狀標準：至少有下列2項并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、

情感高漲或低落：

（1）思維鳴響，思維插入或思維被撤走以及思維被廣播；

（2）明確涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行動或感覺

的被影響、被控制或被動妄想；妄想性知覺；

（3）對患者的行為進行跟蹤性評論，或彼此對患者加以討

論的幻聽，或來源于身體其他部位的聽幻覺；

（4）與文化不相稱且根本不可能的其他類型的持續(xù)性妄想，

如具有某種宗教或政治身份，或超人的力量與能力；

（5）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝的或未充分形成的無明顯情感內(nèi)容的妄

—265—

想，或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數(shù)周或數(shù)月每日均出現(xiàn)的任

何感官的幻覺；

(6)思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，聯(lián)想斷裂或無關(guān)

的插入語，言語不連貫或語詞新作；

(7)緊張性行為，如興奮、擺姿勢，或蠟樣屈曲、違拗、

緘默及木僵；

(8)陰性癥狀，如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應(yīng)

遲鈍或不協(xié)調(diào)，常導(dǎo)致社會退縮及社會功能的下降，但必須澄清

這些癥狀并非由抑郁或抗精神病治療所致；

(9)行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)的改變，

表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注及社會退縮。

嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行

有效交談。

病程標準：符合病癥標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，第

9條僅用于診斷單純型精神分裂癥，且要求總病期一年以上。

排除標準：排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮

物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項中前

述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。

2.檢查檢驗

(1)必查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、肝

功能、腎功能、電解質(zhì)+二氧化碳結(jié)合率、血糖及糖化血紅蛋白、

血脂、凝血常規(guī)；顱腦CT、顱腦MRI、胸片、心理CT、宗氏

-266-

抑郁（SDS）、宗氏焦慮（SAS）、心電圖、泌乳素、同型半胱氨

酸、體重、胸圍、腹圍、血壓。

（2）選做項目：心臟彩超、雙側(cè)頸椎動脈系彩超、24小時

動態(tài)心電圖。

（3）檢查頻率：若病情平穩(wěn)，無肥胖與代謝綜合征、無肝

腎功能損害及白細胞及血小板減少、心電圖異常及惡性綜合征與

嚴重錐體外系反應(yīng)或遲發(fā)性運動障礙等，建議必查項目、選做項

目3月一次（服用氯氮平者每月查一次血常規(guī)）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心定期隨訪。若新出現(xiàn)嚴重肥胖、代謝綜合征、肝腎功能損害

及白細胞及血小板減少、心電圖異常及惡性綜合征與嚴重錐體外

系反應(yīng)或遲發(fā)性運動障礙等，建議每月一次或住院進一步診治。

3.治療方案

精神分裂癥的治療目標：控制精神癥狀（陽性癥狀、陰性癥

狀、激越興奮，抑郁焦慮和認知功能減退）（A級）；恢復(fù)社會功

能、回歸社會；預(yù)防自殺及防止危害社會的沖動行為的發(fā)生和強

迫癥狀（A級）；將藥物治療所致的不良反應(yīng)降到最低程度，控

制和防止嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，如粒細胞缺乏癥、惡性綜合征、

抗膽堿能意識障礙、遲發(fā)性運動障礙、閉經(jīng)、泌乳、體重增加、

糖脂代謝異常、心肝腎功能損害等（A級）。常月治療包括藥物

治療、心理治療、物理治療等（A級）。

（1）藥物治療：藥物治療以抗精神病藥為主，常用第一代

抗精神病藥（典型抗精神病藥）和第二代抗精神病藥（非典型抗

—267—

精神病藥)。并可根據(jù)患者具體癥狀合并情緒穩(wěn)定劑、5-HT1A

受體部分激動劑、苯二氮卓類藥物、p受體阻滯劑；嚴重抑郁時

可聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥；對于合并有軀體疾病尤其需注意對軀體疾

病的及時處理；及時處理常見藥物副作用如過度鎮(zhèn)靜、體位性低

血壓、流涎、錐體外系不良反應(yīng)、泌乳素水平升高、體溫調(diào)節(jié)紊

亂、抗膽堿能副反應(yīng)、體重增加及糖脂代謝異常、心血管不良反

應(yīng)及肝腎功能損害、血液系統(tǒng)異常；嚴防惡性綜合征、癲癇發(fā)作、

剝脫性皮炎等嚴重不良反應(yīng)，并應(yīng)注意藥物之間的相互作用。

(2)物理治療：根據(jù)患者病情，可以安排物理治療如MECT、

腦電生物反饋、慢性小腦電刺激術(shù)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻、

電針、光照治療物理等手段協(xié)助改善患者病情；

(3)心理治療：常規(guī)開展一般解釋性、支持性心理治療；

并根據(jù)患者具體疾病及個人需求開展針對性特需心理治療(如認

知行為治療、家庭治療、人際關(guān)系治療等)，可采取多種心理治

療手段。

(4)其他治療：包括一般工娛治療，特殊工娛治療，音樂

治療，松弛治療，暗示治療等等。

八、肺結(jié)核

L疾病診斷

(1)痰菌檢查結(jié)果陽性(痰涂片找抗酸桿菌/痰結(jié)核菌培養(yǎng))；

(2)痰菌檢查結(jié)果陰性，但胸部影像學檢查異常且須符合

下列各項之一：①臨床有結(jié)核中毒癥狀或呼吸道癥狀(低熱、盜

—268—

汗、消瘦、咳嗽、咳痰、咯血等），排除其他肺部疾??；②胸部

影像學符合肺結(jié)核特點：滲出和增生性病灶，空洞，干酪性肺炎；

未達到完全性增生或纖維鈣化仍屬活動性征象；③痰TB-

DNA/RNA/Xpert（+）；④經(jīng)抗結(jié)核診斷性治療（4?8周）有效；

⑤肺外病理組織檢查結(jié)果為結(jié)核。

（3）耐藥結(jié)核需藥敏報告。

2.檢查檢驗

（1）肺部病灶評估（每1-2月1次）：胸部CT平掃；（2）痰檢（每

2月1次）：痰涂片；痰分枝桿菌培養(yǎng)；（3）藥物不良反應(yīng)評估（每月

1次）：血常規(guī)；肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)；血

沉、C-反應(yīng)蛋白；心電圖（應(yīng)用左氧氟沙星/莫西沙星/貝達奎寧者）。

3.治療方案

治療方案包括兩個不同的治療階段：①強化治療階段，根據(jù)

患者診斷情況，初治肺結(jié)核以3?4種藥物聯(lián)用8周以上，復(fù)治

肺結(jié)核以4?5種藥物聯(lián)用12周以上，耐藥結(jié)核病根據(jù)不同類型

以4?5種藥物聯(lián)用12?32周，以期盡快殺滅各種菌群；②鞏固

治療階段：以2?3種或4?5種藥物聯(lián)用，繼續(xù)殺滅殘余菌群，

療程16周以上。

九、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥

之一）

L疾病診斷

符合：2012年國際狼瘡研究臨床協(xié)作組或者2019年

—269—

EULAR/ACR制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準（總分210分可以

分類診斷SLE）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡2019年ACR/EULAR診斷分類標準

診斷標準勾選

入圍標準ANA陽性（＞1：80）

臨床領(lǐng)域定義權(quán)重得分

全身狀況發(fā)熱無其他原因可解釋的發(fā)熱＞38.3C2

口腔潰瘍K需要一定是醫(yī)生觀察到的2

非疤痕性脫發(fā)天需要一定是醫(yī)生觀察到的2

皮膚病變

亞急性皮膚狼瘡環(huán)形或丘疹鱗屑性的皮疹（常分布在曝光部位）4

急性皮膚狼瘡頰部紅斑或斑丘疹，有或無光過敏6

＞2個關(guān)節(jié)滑膜炎或32個關(guān)節(jié)壓痛上》0分鐘的晨依（以關(guān)節(jié)腫

關(guān)節(jié)病變脹和壓痛為特征，如X線存在骨侵蝕或CCP抗體滴度超過36

倍，則不計該項）

澹妄意識改變或喚醒水平下降2

神經(jīng)系統(tǒng)病變精神癥狀無洞察力的妄想或幻覺，但沒有精神錯亂3

瘢癇癲癇大發(fā)作或部分/病灶性發(fā)作5

胸腔積液或心包積液（影像學證實）5

漿膜炎

急性心包炎6

白細胞減少（＜4xlO9/L）3

血小板減少（＜100xl09/L）4

血液系統(tǒng)損害

1存在溶血證據(jù)，網(wǎng)織紅細胞升高，血紅

免疫性溶血蛋白下降間接膽紅素升高，LDH升高4

2Coomb's試驗陽性

蛋白尿＞0.5g/24h4

腎臟病變腎臟病理II或V型狼瘡腎炎8

腎臟病理川或IV型狼瘡腎炎10

免疫學領(lǐng)域定義權(quán)重得分

抗心磷脂抗體IgG＞40GPL單位或抗p2GPUgG＞40單位或狼瘡

抗磷脂抗體2

抗凝物陽性

低C3或低C43

補體

低C3和低C44

特異性抗體dsDNA陽性或Sm抗體陽性6

總分

對于每條標準，均需要排缺感染、惡性腫瘤、藥物等原因；既往符合某標準可以

計分，標準不必同時發(fā)生；至少符合一條臨床標準；在每個方面，只取最高權(quán)重標準

得分計入總分。

—270—

2.檢查檢驗

(1)血常規(guī)+血細胞分類計數(shù)；

(2)尿常規(guī)+尿沉渣鏡檢；

(3)尿蛋白/肌酎比值或24小時尿蛋白總量定量；

(4)血生化檢查：肝功能、腎功能、心肌酶學、電解質(zhì)等；

(5)C-反應(yīng)蛋白;

(6)血沉；

(7)免疫全套:補休C3、補休C4、IgA、IgG、IgM；

(8)抗核抗體及抗核抗體譜；

(9)胸片或肺部CTo

3.治療方案

根據(jù)疾病活動及受累器官的類型和嚴重程度制定個體化治

療方案。

(1)輕度活動SLE患者，使用小劑量激素(潑尼松01Omg/d

或等效劑量的其他激素)，長期聯(lián)合使用抗瘧藥。

(2)中度活動或伴有臟器受累SLE患者，使用中等劑量的

激素(0.5?lmg/kg/d)潑尼松或等效劑量的其他激素，聯(lián)合使用

免疫抑制劑。

(3)重度活動SLE患者，使用標準劑量的激素(lmg/kg/d潑

尼松或等效劑量的其他激素)聯(lián)合免疫抑制劑進行治療，待病

情穩(wěn)定后調(diào)整激素用量。

(4)經(jīng)激素和/或免疫抑制劑治療效果不佳、或復(fù)發(fā)的SLE

—271一

患者，可使用生物制劑進行治療。

4.門診復(fù)診

(1)輕度活動SLE患者，每2?3個月隨診一次，至病情穩(wěn)

定后可延長至每3?6個月隨診一次。

(2)中重度活動且伴有臟器受累SLE患者，每個月隨診一

次，至病情穩(wěn)定后可延長至每3?6個月隨診一次。

十、慢性再生障礙性貧血

1.疾病診斷

全血細胞減少，骨髓增生低下，無網(wǎng)狀纖維增多及異常細胞

侵潤，無其他導(dǎo)致全血細胞減少疾病的證據(jù)，如：白血病，MDS,

骨髓纖維化，免疫相關(guān)的血細胞減少等。

(1)有貧血、血小板減少，中性粒細胞減少需要治療；

(2)實驗室檢查：Hb<100g/L；plt<5OxlO9/L；中性粒細胞

<1.5xlO9/L；骨髓涂片：增生減低，巨核細胞減少；骨髓活檢：

增生低下，造血組織減少。

2.檢查檢驗

(1)診斷必檢項目：①全血細胞計數(shù)；②多部位骨髓穿刺、

涂片；③骨髓活檢；④流式細胞術(shù)檢測；⑤肝、腎、甲狀腺功能，

病毒學(包括肝炎病毒，EBV,CMV等)及免疫固定電泳；⑥

血清鐵蛋白，葉酸，VitB12；⑦PNH克隆檢測；⑧免疫相關(guān)指

標：T細胞亞群，細胞因子，自身抗體和風濕抗體；⑨細胞遺傳

學，常規(guī)核型分析，熒光原位雜交；⑩遺傳性疾病篩查，彗星試

-272-

驗，染色體斷裂試驗，兒童及年青患者須查先天性骨髓衰竭癥基

因測序。

(2)診斷備檢項目：①骨髓造血細胞膜自身抗體檢測；②

端粒長度及端粒酶活性檢測，端粒酶基因突變檢測。

3.治療方案

(1)免疫抑制治療+支持治療(包括血細胞輸注)。

(2)每月定期復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，環(huán)抱素濃度。視病

人病情變化情況，不定期復(fù)查骨髓。

H、肝硬化

1.疾病診斷

(1)病因診斷：參考乙肝、丙肝治療，其他如自身免疫性

疾病、肝豆狀核變性等參考相應(yīng)指南進行病因診斷。

(2)代償性肝硬化診斷：(可1項或多項同時異常)：①組織

學符合肝硬化診斷；②內(nèi)鏡顯示食管胃靜脈曲張或消化道異位

靜脈曲張，除外非肝硬化性門靜脈高壓；③B超、LSM或CT等

影像學檢查提示肝硬化或門靜脈高壓特征：如脾大、門靜脈2

1.3cm,LSM測定符合不同病因的肝硬化診斷界值；④無組織

學、內(nèi)鏡或影像學檢查者，以下檢查指標異常提示存在肝硬化(需

符合4條中2條)：a.PLT<100xl09/L,且無其他原因可以解釋；b.

血清白蛋白V35g/L,排除營養(yǎng)不良或腎臟疾病等其他原因；

c.INR>1.3或PT延長(停用溶栓或抗凝藥7d以上)或PT%<40%；

—273—

d.AST/PLT比率指數(shù)（APRI）：成人APRI評分＞2。需注意降酶

藥物等因素對APRI的影響。

（3）失代償性肝硬化臨床診斷（在肝硬化基礎(chǔ)上，出現(xiàn)門脈

高壓并發(fā)癥和/或肝功能減退）：①具備肝硬化的診斷依據(jù)；②

出現(xiàn)門脈高壓相關(guān)并發(fā)癥：如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、

膿毒癥、肝性腦病、肝腎綜合征等。

（4）肝硬化臨床分期特點

①肝硬化代償期：癥狀較輕，有乏力，食欲減少或腹脹、上

腹隱痛等癥狀。上述癥狀常因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息和治

療后可緩解，肝功能正?；蜉p度異常，一般屬Child-PughA級。

影像學、生化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高

壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學符合

肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病

等嚴重并發(fā)癥?；颊呖捎虚T脈高壓癥，如輕度食管胃底靜脈曲張，

但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。

②肝硬化失代償期臨床特點：失代償期癥狀顯著，主要為肝

功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。如血清白蛋白35pmol/L,

ALT、AST升高，一般屬Child-PughB、C級?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚

黏膜黃疸、肝掌和蜘蛛痣，胸腹水、脾大和食管胃底靜脈曲張；

并可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹

膜炎、肝腎綜合征和原發(fā)性肝癌。

—274—

2.檢查檢驗

(1)血清學生化指標：血常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功

能、尿常規(guī)、血磷、血鈣、甲胎蛋白；根據(jù)患者病因檢查如

HBV-DNA定量檢測、乙肝兩對半定量、HCV-RNA>抗HCV、

HCV基因分型檢測。

(2)影像學檢查：腹部B超、肝臟硬度測定(LSM)或瞬時

彈性成像(TE)、肝臟CT、MRI及磁共振彈性成像(MRE)。

(3)肝組織學評估：肝組織活檢是診斷與評價不同病因致

早期肝硬化及肝硬化炎癥活動程度的“金標準”。肝穿組織長度

>1.6cm,寬度1.2?1.8mm,至少含有8~10個完整的匯管區(qū)，

方能反映肝臟全貌。

(4)失代償期肝硬化患者應(yīng)盡快開始肝移植評估。

(5)其他：胃腸鏡檢查、肝靜脈壓力梯度(HVPG)測定等。

3?治療方案

(1)治療原則：肝硬化明確診斷后，應(yīng)盡早開始系統(tǒng)規(guī)范

的治療。對于代償期肝硬化患者，治療目標是防止失代償?shù)陌l(fā)生；

對于失代償期肝硬化患者，治療目標是防止進一步失代償、避免

肝移植及死亡的發(fā)生。肝硬化的治療盡可能包括采取針對病因的

治療、針對主要發(fā)病機制及主要并發(fā)癥的治療，以及綜合支持治

療。

—275—

(2)病因治療：參考乙肝、丙肝治療指南，其他如自身免

疫性疾病、肝豆狀核變性等參考相應(yīng)指南進行病因治療。

(3)抗炎治療。

(4)抗纖維化治療。

(5)并發(fā)癥防治：

①腹水：可參考2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療

指南》；1級腹水和輕度2級腹水可門診治療，重度2級腹水或

3級腹水需住院治療。一線治療包括：限制鹽的攝入(4?6g/d),

合理應(yīng)用利尿劑。二線治療包括：合理應(yīng)用縮血管活性藥物和其

他利尿劑；腹腔穿刺大量放腹水及補充人血白蛋白；TIPSo三線

治療包括肝移植、腹水濃縮回輸、腎臟替代治療等。

②消化道出血：可參考2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃

靜脈曲張出血的防治指南》；消化道出血的主要原因包括食管胃

靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病(PHG)和門脈高壓性腸病。少

量出血、生命體征穩(wěn)定的患者可在普通病房密切觀察；大量出血

患者應(yīng)入住ICUo

③感染：可參考2017年《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療

指南》、2018年《終末期肝病合并感染診治專家共識》。肝硬

化患者可出現(xiàn)多個部位多種病原體的感染，其中最常見的部位是

腹腔，表現(xiàn)為SBP。盡快入院完善病原學檢查，抗感染及對癥支

持治療。

—276—

④肝性腦病(HE)：可參考2018年《肝硬化肝性腦病診療

指南》。早期識別、及時治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。去除發(fā)病

誘因是非常重要的治療措施，如常見的感染、消化道出血及電解

質(zhì)紊亂，同時需注意篩查是否存在異常門體分流道。促進氨的排

出、減少氨的生成、清潔腸道、減少腸源性毒素吸收、糾正氨基

酸失衡是主要的治療方法。

⑤營養(yǎng)支持治療：可參考2019年《終末期肝病臨床營養(yǎng)指

南》等。營養(yǎng)不良的肝硬化患者，每日能量攝入30?35kcal/kg,

每日蛋白質(zhì)攝入1.2~1.5g/kg,首選植物蛋白。并發(fā)嚴重肝性腦

病時可酌情減少或短時限制口服蛋白質(zhì)攝入，根據(jù)患者耐受情況，

逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標量。并發(fā)肝性腦病者可補充支鏈氨基

酸(BCAA),失代償期肝硬化或有營養(yǎng)風險者可補充維生素和微

量元素。避免長時間饑餓狀態(tài)，建議少量多餐，每日4?6餐。

⑥其他并發(fā)癥如腎功能損傷、肝肺綜合征、肝硬化心肌病等

均為住院綜合治療方案。

(6)針對發(fā)病機制治療

①降低門靜脈壓力的治療：a.非選擇性P受體阻滯劑(NSBB)；

b.內(nèi)臟縮血管藥物：生長抑素及其人工合成衍生物等通過收縮內(nèi)

臟血管、降低門靜脈血流(這些藥物可有效治療出血，降低短期

內(nèi)再出血風險，或有效降低血清肌好水