醫(yī)療質(zhì)量管理制度范本

醫(yī)療質(zhì)量管理制度范本一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病患安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本醫(yī)療質(zhì)量管理制度。本制度旨在規(guī)范病歷保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制及質(zhì)量管理等方面的工作，以保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療質(zhì)量。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。

3.電子病歷保存：通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)安全、可靠。定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

4.紙質(zhì)病歷保存：按照規(guī)定格式和要求，將病歷打印成紙質(zhì)文檔，由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，避免受潮、受損。

5.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷均應(yīng)保存至少30年。

6.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)審核批準(zhǔn)后，可按規(guī)定程序進(jìn)行銷(xiāo)毀。

7.病歷保存管理責(zé)任：各臨床科室應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷的保存工作，確保病歷安全、完整。醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)病歷保存情況進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

8.病歷保存管理培訓(xùn)：定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷保存管理培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心。

9.病歷保存異常處理：如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞、篡改等情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院管理部門(mén)，并按照規(guī)定程序進(jìn)行核查和處理。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.病歷書(shū)寫(xiě)基本要求

a.真實(shí)性：病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療及康復(fù)過(guò)程。

b.完整性：病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

c.連續(xù)性：病歷應(yīng)體現(xiàn)患者在診療過(guò)程中的病情變化、治療效果及調(diào)整治療方案的原因。

d.及時(shí)性：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)及時(shí)完成，不得拖延。

2.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

a.書(shū)寫(xiě)清晰、工整，字跡不得潦草。

b.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、土語(yǔ)。

c.病歷內(nèi)容應(yīng)條理清楚，層次分明。

d.診斷應(yīng)明確、全面，治療措施應(yīng)具體、合理。

3.病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任

a.初診病歷由接診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。

b.住院病歷由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核、修改。

c.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循醫(yī)療倫理，尊重患者隱私。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則

a.確保病歷的完整性、可追溯性。

b.便于檢索、查閱。

c.防止病歷丟失、損壞、篡改。

2.病歷歸檔流程

a.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，由主管醫(yī)師進(jìn)行審核、簽字。

b.紙質(zhì)病歷由歸檔人員按照規(guī)定順序整理、裝訂。

c.電子病歷通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行歸檔，設(shè)置相應(yīng)權(quán)限，確保數(shù)據(jù)安全。

3.病歷歸檔要求

a.病歷歸檔應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確。

b.紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在規(guī)定位置，便于查閱。

c.電子病歷應(yīng)按照患者就診順序、病種等進(jìn)行分類(lèi)，便于檢索。

4.病歷歸檔管理責(zé)任

a.歸檔人員負(fù)責(zé)病歷的整理、歸檔工作。

b.醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)配合歸檔工作，確保病歷安全、完整。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則

a.保障患者隱私權(quán)，嚴(yán)格限制病歷查閱范圍。

b.確保病歷信息的安全，防止病歷泄露。

c.遵循醫(yī)療質(zhì)量控制要求，促進(jìn)病歷信息的合理使用。

2.病歷查閱權(quán)限

a.醫(yī)務(wù)人員：僅限于直接參與患者診療的醫(yī)務(wù)人員查閱，且需在職責(zé)范圍內(nèi)。

b.患者本人：患者有權(quán)查閱自己的病歷，但需在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。

c.法定代理人：患者的法定代理人有權(quán)查閱患者的病歷。

d.其他人員：需經(jīng)過(guò)患者或其法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)批準(zhǔn)。

3.病歷查閱流程

a.提交申請(qǐng)：查閱病歷的人員需向醫(yī)院管理部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱人及查閱范圍。

b.審批：醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)查閱申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求患者或其法定代理人的意見(jiàn)。

c.查閱：審批通過(guò)后，查閱人在指定的時(shí)間和地點(diǎn)進(jìn)行病歷查閱。

d.記錄：查閱人需在病歷查閱記錄簿上簽字，注明查閱日期、時(shí)間和查閱內(nèi)容。

4.病歷查閱要求

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，不得涂改、損壞病歷。

b.不得泄露病歷信息，不得擅自復(fù)制病歷內(nèi)容。

c.查閱人應(yīng)尊重患者隱私，不得傳播病歷信息。

5.病歷查閱管理責(zé)任

a.醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)病歷查閱工作進(jìn)行監(jiān)督和管理，確保查閱合規(guī)。

b.查閱人應(yīng)承擔(dān)病歷查閱過(guò)程中的一切法律責(zé)任。

c.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助患者和合法查閱人進(jìn)行病歷查閱，并提供必要的解釋。

6.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中存在違規(guī)行為，應(yīng)立即制止，并報(bào)告醫(yī)院管理部門(mén)。

b.對(duì)于病歷查閱中發(fā)現(xiàn)的泄露、篡改等問(wèn)題，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行調(diào)查和處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則

a.嚴(yán)格遵守病歷保密原則，確保復(fù)制內(nèi)容不泄露患者隱私。

b.確保病歷復(fù)制的真實(shí)性、完整性，不得任意篡改病歷內(nèi)容。

c.限制病歷復(fù)制范圍，防止病歷信息被濫用。

2.病歷復(fù)制權(quán)限

a.患者本人或法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.醫(yī)務(wù)人員因工作需要，可申請(qǐng)復(fù)制病歷，但需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人審批。

c.其他人員需經(jīng)患者或其法定代理人同意，并經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)批準(zhǔn)。

3.病歷復(fù)制申請(qǐng)流程

a.提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人向醫(yī)院管理部門(mén)提交書(shū)面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的原因、范圍和用途。

b.審批：醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)復(fù)制申請(qǐng)進(jìn)行審批，必要時(shí)征求患者或其法定代理人的意見(jiàn)。

c.復(fù)制：審批通過(guò)后，醫(yī)院管理部門(mén)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

4.病歷復(fù)制要求

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)與原件保持一致，不得任意刪減、修改。

b.復(fù)制病歷需注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)院公章。

c.復(fù)制病歷應(yīng)由申請(qǐng)人本人領(lǐng)取，不得代領(lǐng)。

d.申請(qǐng)人領(lǐng)取復(fù)制病歷時(shí)，需在病歷復(fù)制記錄簿上簽字確認(rèn)。

5.病歷復(fù)制管理責(zé)任

a.醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)病歷復(fù)制工作的監(jiān)督和管理，確保合規(guī)操作。

b.復(fù)制病歷的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息的安全。

c.申請(qǐng)人應(yīng)妥善保管復(fù)制病歷，防止泄露患者隱私。

6.異常情況處理

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過(guò)程中存在違規(guī)行為，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院管理部門(mén)，并按相關(guān)規(guī)定處理。

b.對(duì)于病歷復(fù)制中出現(xiàn)的泄露、篡改等問(wèn)題，應(yīng)追查責(zé)任，并依法處理。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則

a.確保病歷在爭(zhēng)議、訴訟或醫(yī)療事故處理期間的真實(shí)性、完整性。

b.防止病歷在上述期間被篡改、損壞或遺失。

c.尊重患者權(quán)益，保障病歷信息的客觀性和可信度。

2.病歷封存條件

a.發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議、訴訟或醫(yī)療事故時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.患者或其法定代理人提出封存病歷的書(shū)面申請(qǐng)。

c.醫(yī)院管理部門(mén)根據(jù)法律法規(guī)要求，決定封存病歷。

3.病歷封存流程

a.提交申請(qǐng)：由患者或其法定代理人、醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院管理部門(mén)提交封存病歷的書(shū)面申請(qǐng)。

b.審批：醫(yī)院管理部門(mén)審批封存申請(qǐng)，并通知相關(guān)部門(mén)執(zhí)行。

c.封存：由醫(yī)院管理部門(mén)指定專(zhuān)人，在患者或其法定代理人、醫(yī)務(wù)人員等在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行封存。

d.記錄：封存病歷時(shí)，需在封存記錄簿上詳細(xì)記錄封存時(shí)間、地點(diǎn)、封存人等信息。

4.病歷啟封條件

a.封存病歷的目的已達(dá)成，如醫(yī)療爭(zhēng)議解決、訴訟結(jié)束等。

b.經(jīng)患者或其法定代理人同意。

c.法院、衛(wèi)生行政部門(mén)等有權(quán)機(jī)關(guān)要求啟封。

5.病歷啟封流程

a.提交申請(qǐng)：由患者或其法定代理人、醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)院管理部門(mén)提交啟封病歷的書(shū)面申請(qǐng)。

b.審批：醫(yī)院管理部門(mén)審批啟封申請(qǐng)，并通知相關(guān)部門(mén)執(zhí)行。

c.啟封：在患者或其法定代理人、醫(yī)務(wù)人員等在場(chǎng)的情況下，由醫(yī)院管理部門(mén)指定專(zhuān)人進(jìn)行啟封。

d.記錄：?jiǎn)⒎獠v時(shí)，需在封存記錄簿上記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則

a.以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全為目標(biāo)。

b.堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)，不斷提高病歷質(zhì)量。

c.強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員病歷質(zhì)量意識(shí)，提高病歷書(shū)寫(xiě)水平。

2.病歷質(zhì)量管理措施

a.制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和檢查制度，定期對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查。

b.對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行整改，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核。

c.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與病歷質(zhì)量管理，積極提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議。

3.病歷質(zhì)量管理責(zé)任

a.醫(yī)院管理部門(mén)負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量管理工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督。

b.