老年高血壓的診治策略

老年高血壓的診治策略（優(yōu)選）老年高血壓的診治策略高血壓是最常見(jiàn)老年疾病高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類(lèi)型。2003年JNC-7、2004年JSH以及2007年ESC/ESH指南均對(duì)老年高血壓的防治作了重要的論述。老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)我國(guó)老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制治療率控制率患者百分比(%)共識(shí)內(nèi)容老年高血壓的定義老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的治療高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議老年的定義歐美國(guó)家一般以65歲為老年的界限。1982年中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)于根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會(huì)議所定而提出的老年界限為≥60歲。老年高血壓定義根據(jù)1999年WHO/ISH高血壓防治指南老年高血壓定義：年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓(SBP)≥140mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90mmHg老年單純收縮期高血壓(老年ISH)的定義：收縮壓(SBP)≥140mmHg，舒張壓(DBP)＜90mmHgChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.治療組：吲哚帕胺緩釋片1.高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。卒中發(fā)生率↓30%總死亡率↓21%高血壓是老年人最常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動(dòng)脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。主要作用于血管平滑肌細(xì)胞膜的L型鈣通道，與α1亞單位特異性結(jié)合，阻滯Ca＋＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮偶聯(lián)，降低阻力血管收縮反應(yīng)，改善動(dòng)脈順應(yīng)性。監(jiān)測(cè)立位血壓，避免低血壓對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。ACEI/HCTZHOT-CHINA研究

老老年亞組分析隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。高血壓引起血管損害的主要機(jī)制老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長(zhǎng)升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來(lái)越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強(qiáng)的相關(guān)性。隨著年齡增長(zhǎng)，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。老年ISH占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分予以關(guān)注。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——脈壓增大脈壓是反映動(dòng)脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線(xiàn)脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版).老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——血壓波動(dòng)大隨著年齡增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動(dòng)。老年人血壓波動(dòng)范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評(píng)價(jià)，在選擇藥物時(shí)亦需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動(dòng)脈硬化以及顱內(nèi)動(dòng)脈硬化等疾患，血壓急劇波動(dòng)時(shí)，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險(xiǎn)。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：在改變體位為直立位的3分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降>20mmHg或舒張壓(DBP)下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀。JNC-7對(duì)體位性低血壓的定義：直立位SBP下降>10mmHg伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴(kuò)血管藥或精神類(lèi)藥物者容易發(fā)生體位低血壓。ChobanianAV,etal.Hypertension.2003;42:1206-52.老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過(guò)20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。

血壓波動(dòng)類(lèi)型

1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓下降10%-20%

<10%

>20%

4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓5%老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長(zhǎng)期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對(duì)預(yù)防腦卒中極為重要。高血壓的新定義

高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。

——2005年ASH（美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)）血管是高血壓的主要靶器官動(dòng)脈的功能：傳輸功能、緩沖功能。大動(dòng)脈病變的類(lèi)型：粥樣硬化、纖維性硬化。小動(dòng)脈病變：壁/腔↑，管腔內(nèi)徑縮小、閉塞、丟失。微小動(dòng)脈：毛細(xì)血管稀疏、扭曲變形。高血壓引起血管損害的主要機(jī)制1、氧化應(yīng)激形成和抗氧化能力減弱。（是高血壓導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙的最早期、最嚴(yán)重的損害）2、動(dòng)脈管壁應(yīng)力增加，彈力纖維斷裂。3、血管平滑肌細(xì)胞增殖，細(xì)胞內(nèi)鈣超載?！D(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑（ACEI與ARB）通過(guò)抑制血管組織局部RAS阻斷AT1受體，發(fā)揮抗增殖、抗氧化應(yīng)激作用，促使血管內(nèi)皮合成和釋放NO，短期降低血管平滑肌收縮反應(yīng)和緊張度，長(zhǎng)期逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)?！}離子拮抗劑（CCB）通過(guò)減少平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣濃度和鈣調(diào)蛋白改善大動(dòng)脈順應(yīng)性，緩解血管痙攣。

二氫吡啶類(lèi)鈣阻滯劑（CCB）藥物學(xué)機(jī)制主要作用于血管平滑肌細(xì)胞膜的L型鈣通道，與α1亞單位特異性結(jié)合，阻滯Ca＋＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮偶聯(lián)，降低阻力血管收縮反應(yīng)，改善動(dòng)脈順應(yīng)性。此類(lèi)藥具有高度血管選擇性，不影響竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)及心肌收縮力。鈣拮抗劑(CCB)長(zhǎng)效CCB的副作用較少，對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適合用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無(wú)絕對(duì)禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類(lèi)基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長(zhǎng)效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀(guān)念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合用藥方案2007ESC/ESH高血壓指南AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類(lèi)CCB非洛地平或氨氯地平。高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議——2005年ASH（美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)）慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ACCOMPLISH研究Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓研究的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線(xiàn)脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。在控制血壓的同時(shí)，需要注意合并疾病及靶器官的保護(hù)，應(yīng)避免使用加重或誘發(fā)心血管并發(fā)癥的藥物。老年高血壓的臨床特點(diǎn)

——常與多種疾病并存，并發(fā)癥多JournalofHypertension2007,25:1105–1187.高齡老年高血壓患者降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及治療建議ACC/AHA2002臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過(guò)20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。2008年3月初步結(jié)果評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型)或超過(guò)20%(超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加。噻嗪類(lèi)利尿劑ARBACEIβ-阻滯劑鈣拮抗劑JournalofHypertension2007,25:1105–1187.2007ESC/ESH高血壓指南老年高血壓的治療目標(biāo)治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險(xiǎn)。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實(shí)施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對(duì)更大。2005年我國(guó)高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。老年高血壓的藥物治療合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。理想的降壓藥特點(diǎn)：平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服用簡(jiǎn)便，依從性高聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機(jī)制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護(hù)，同時(shí)提高患者用藥依從性和成本-效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無(wú)法降壓達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個(gè)體特點(diǎn)選擇不同作用機(jī)制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長(zhǎng)效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國(guó)產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價(jià)格低廉，可供經(jīng)濟(jì)條件較差的高血壓患者選用。老年高血壓合并其他疾病

降壓藥物的選擇(一)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。如無(wú)禁忌證，應(yīng)使用β-受體阻滯劑和ACEI；對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長(zhǎng)效CCB。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。

老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、β-受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類(lèi)CCB非洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI或ARB治療；對(duì)于持續(xù)性房顫的高血壓患者，β-受體阻滯劑及非二氫吡啶類(lèi)CCB有助于控制心室率。ACC/AHA2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC2007老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(二)老年高血壓合并疾病推薦用藥老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為<130/80mmHg。ARB或ACEI在降壓的同時(shí)，具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長(zhǎng)效CCB對(duì)代謝無(wú)不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在<130/80mmHg以?xún)?nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。ESH/ESC2007老年高血壓特殊人群

降壓藥物的選擇(三)老年高血壓特殊人群推薦用藥老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死72小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過(guò)高(SBP≥200mmHg)時(shí)或病情穩(wěn)定后再進(jìn)行降壓治療，SBP如需降至180mmHg以?xún)?nèi)，24小時(shí)的降壓幅度應(yīng)<15%。急性腦出血SBP≥180mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90mmHg。有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評(píng)估腦血管病變的情況，如無(wú)禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（<130/80mmHg）。伴有雙側(cè)頸動(dòng)脈≥70%狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一般不應(yīng)低于150mmHg）。高齡老年高血壓患者

降壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國(guó)高齡老年患者降壓治療的研究

HOT-CHINA研究研究目的：評(píng)價(jià)“高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案”在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的10周降壓療效評(píng)價(jià)HOT-Plendil方案在中國(guó)高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的安全性和耐受性劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究

老老年亞組分析高血壓老老年亞組人群(n=3050)80-90歲，平均年齡82.59±2.52歲劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.高血壓分期例數(shù)%I期38412.59II期121239.74III期86728.43ISH58719.25老老年亞(80~90歲)組研究結(jié)束時(shí)使用不超過(guò)兩種藥物血壓達(dá)標(biāo)的患者比例高達(dá)82%劉力生等.中華心血管病雜志.2004;32:291-4.第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)HOT-CHINA研究

老老年亞組分析HOT-CHINA研究

老老年亞組分析結(jié)果表明：以長(zhǎng)效CCB非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的五步降壓治療法，在中國(guó)原發(fā)性高血壓患者中獲得良好的降壓效果。符合方案人群治療10周后血壓達(dá)標(biāo)率為87.0%。對(duì)高齡老年亞組分析顯示，3050例高齡(80-90歲)老年高血壓患者降壓效果顯著，達(dá)標(biāo)率高，不良事件的發(fā)生率低，提示以非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的降壓方案對(duì)高齡老年患者具有良好的療效、安全性和依從性。HYVET試驗(yàn)

高齡老年高血壓患者降壓治療試驗(yàn)入選條件：

SBP≥160mmHg年齡：80-105Y（平均83.6歲）N=3845隨機(jī)分為治療組和安慰劑組治療組：吲哚帕胺緩釋片1.5mg/d,如目標(biāo)未到150/80mmHg,則加培哚普利2-4mg/d,平均隨訪(fǎng)1.8年（提前結(jié)束）結(jié)果：治療組血壓平均↓15.0/6.1mmHg

卒中發(fā)生率↓30%總死亡率↓21%

致死卒中↓39%心力衰竭↓64%ACCOMPLISH研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)：年齡≥60歲，血壓≥160mmHg伴心、腦、腎或外周血管等靶器官損害者，入選美國(guó)、北歐672個(gè)中心11462例患者，隨機(jī)分為ACEI+CCBvsACEI+利尿劑。平均觀(guān)察隨訪(fǎng)39個(gè)月（原計(jì)劃5年）。結(jié)果：ACEI+CCB組比對(duì)照組平均收縮壓降低0.7mmHg,但卒中、心肌梗死等各種心血管事件發(fā)生率和死亡率均顯著降低20%。中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版).HR(95%CI):0.第一個(gè)CV事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間(天)以長(zhǎng)效CCB非洛地平緩釋片為基礎(chǔ)的五步降壓治療