上消化科道出血的治療與護(hù)理

上消化科道出血的治療與護(hù)理

一、概述二、病因(Etiology)

三、臨床表現(xiàn)(Clinicalpresentation)

四、診斷與鑒別診斷(Diagnosisanddifferentialdiagnosis)

五、治療(Treatment)消化道出血

人體消化系統(tǒng)示意圖：胃解剖圖

出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血量：短期內(nèi)超過1000ml

或循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便急性失血性周圍循環(huán)衰竭。

定義：

病因：

（一）上消化道疾病

1．食管疾病

2．胃十二指腸疾病（二）肝硬化門脈高壓癥（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊∈彻莛つ榉奂t色，表面光滑，濕潤(rùn)，可見清晰的毛細(xì)血管網(wǎng)。食管上段的血管網(wǎng)呈放射狀，中斷呈樹枝狀，下段呈柵欄狀

正常食管內(nèi)鏡圖：

食管炎內(nèi)鏡圖：

0級(jí):食管黏膜正常

1級(jí):點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅,糜爛,無融合現(xiàn)象

2級(jí):條狀發(fā)紅,糜爛,或潰瘍糜爛,并有融合現(xiàn)象

3級(jí):病變廣泛食管潰瘍內(nèi)鏡圖：多處潰瘍,底覆黃白苔,中心有血痂,周邊有輕度水腫,可見發(fā)紅,糜爛多處片狀糜爛潰瘍，覆污苔，充血水腫，伴有出血。食管癌內(nèi)鏡圖：隆起型，食管癌向管腔內(nèi)生長(zhǎng)，基底部呈菜花樣隆起，底覆黃白污苔，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜爛，腫瘤周邊黏膜正常.胃角潰瘍內(nèi)鏡圖：

胃角潰瘍AⅡ期，正中有近似橢圓型潰瘍，底覆清潔白苔，邊緣部分出現(xiàn)紅色再生上皮，開始出現(xiàn)皺襞集中現(xiàn)象。

胃體潰瘍射血：十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡圖：十二指腸球部潰瘍出血：十二指腸球部對(duì)吻潰瘍：（1）Hb↓、RBC↓2．內(nèi)鏡治療用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間行其他有效治療應(yīng)選準(zhǔn)粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。消化性潰瘍，急性胃粘膜損害、門脈高壓性胃病。用電子胃鏡，先常規(guī)胃鏡檢查，進(jìn)鏡至賁門，仔細(xì)檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。停止負(fù)壓吸引，緩緩注氣，可見結(jié)扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐漸變紫。①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通暢，予以吸氧。（二）肝硬化門脈高壓癥（三）出血是否停止的判斷內(nèi)鏡直視下曲張靜脈套扎術(shù)用法：靜脈和肌肉各注射1克氏單位，以后每日靜脈或肌肉注射1克氏單位。西米替丁200～400mg靜注或靜滴Q6h對(duì)于嚴(yán)格控制速度的藥物應(yīng)該使用微量輸液泵。胃癌：潰瘍性胃癌屬于惡性潰瘍，通常潰瘍較大但較淺，邊緣不整齊，胃皺襞可見中斷，潰瘍呈火山口狀，底部不平，覆污穢苔。隆起型胃癌：中央有結(jié)節(jié)隆起性腫塊，隆起表面覆黃白污穢苔，有散在血凝塊，周邊有堤樣隆起，胃息肉：由胃黏膜增生形成的向胃腔內(nèi)隆起的增生性病變，常用山田分類：山田Ⅰ；廣基的隆起山田Ⅱ：半球型的隆起山田Ⅲ；隆起根部形成亞蒂山田Ⅳ：有明顯的蒂形成胃平滑肌瘤：圓形丘狀隆起，表面光滑，中央有兩個(gè)潰瘍急性胃粘膜病變：胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：胃粘膜表面的這些血管呈絲狀、星狀或蛛網(wǎng)狀改變，為鮮紅色。

（二）肝門脈高壓癥

門脈高壓：

1.食管胃底靜脈曲張破裂

2.門脈高壓性胃病

食管靜脈曲張胃底靜脈曲張（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病

1．膽道出血

2．胰腺疾病

3．動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸

4．縱隔腫瘤或膿腫破入食管全身性疾病

1、血管性疾病：動(dòng)脈粥樣硬化，過敏性紫癜等

2、血液?。喊籽　⒃偕系K性貧血，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。

3、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、鉤體病，暴發(fā)性肝炎等

4、尿毒癥全身性疾病

5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：嚴(yán)重感染，休克，創(chuàng)傷，手術(shù)，精神刺激等應(yīng)急狀態(tài)下，發(fā)生急性糜爛性出血性胃炎以及應(yīng)激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統(tǒng)稱應(yīng)急相關(guān)胃粘膜損傷

6、風(fēng)濕性疾?。航Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的出血病因：

消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂

急性胃粘膜損害

胃癌（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。用電子胃鏡，先常規(guī)胃鏡檢查，進(jìn)鏡至賁門，仔細(xì)檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。西米替丁200～400mg靜注或靜滴Q6h治療非靜脈破裂性出血的止血率為92.（二）肝硬化門脈高壓癥用法：首劑100μg靜注，繼以25～50μg/h速度持續(xù)靜脈滴注12～48小時(shí)。全身癥狀出血量>400~500ml5．其他檢查①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通暢，予以吸氧。肝病史，有肝病及門脈高壓表現(xiàn)4．縱隔腫瘤或膿腫破入食管注意：用藥后變換體位，使藥物在胃腸腔內(nèi)均勻分布，提高止血效果胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。臨床表現(xiàn)：

1．嘔血與黑糞一般為：惡心→嘔血→黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞，但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。

十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。1.嘔血與黑便

嘔血多呈咖啡色（系血紅素經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素）但如出血量大，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，亦可呈鮮紅色或暗紅色

黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮

（系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵）但如出血量大，速度快，亦可，呈暗紅色或鮮紅色血便。2.失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

頭暈.乏力.出汗.心悸.口渴.心率增快.血壓偏低.暈厥等。嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安.神志不清.面色蒼白.唇發(fā)紺.呼吸急促.血壓下降.脈細(xì)速.尿少等。注意：出血后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。2．實(shí)驗(yàn)室檢查1．藥物治療6mgQ1/2h）。食管胃底靜脈曲張破裂（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通暢，予以吸氧。（系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵）2.潰瘍性胃癌屬于惡性潰瘍，通常潰瘍較大但較淺，邊緣不整齊，胃皺襞可見中斷，潰瘍呈火山口狀，底部不平，覆污穢苔。急性大量出血期患者禁食1-2天，出血停止后2-3天先進(jìn)溫涼的流質(zhì)，待病情穩(wěn)定后在逐漸過渡到半流、軟食，患者應(yīng)少食多餐，避免進(jìn)食生、冷、硬、粗糙、辛辣刺激的食物，忌煙酒、濃茶、咖啡、碳酸飲料，鼓勵(lì)患者多飲水，溫度勿過熱；（三）出血是否停止的判斷吸氧大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。對(duì)于嚴(yán)格控制速度的藥物應(yīng)該使用微量輸液泵。

（1）Hb↓、RBC↓

（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑，通常不超過15×109/L

血紅蛋白測(cè)定，紅細(xì)胞，血細(xì)胞壓積在急性出血的初期，由于血液濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，可暫時(shí)無變化。

3．血象變化:

4．發(fā)熱：

大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。一般不超過38.5℃，可持續(xù)3~5天。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他感染引起發(fā)熱的因素，例如有無并發(fā)肺炎等。

5．氮質(zhì)血癥

可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。稱為腸性氮質(zhì)血癥。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時(shí)上升，約24~48小時(shí)達(dá)高峰，一般不超過，3~4天恢復(fù)正常，如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3~4天，血容量已基本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。診斷與鑒別診斷:（一）上消化道大量出血診斷的確立（二）出血量的估計(jì)（三）出血是否停止的判斷（四）出血的病因診斷（一）上消化道大量出血診斷的確立

1．診斷根據(jù)：（1）嘔血、黑糞（2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)（3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性（4）Hb↓、RBC↓

2.注意事項(xiàng)：

（1）上消化道大量出血的早期識(shí)別少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。2.注意事項(xiàng)：（2）排除消化道出血以外的因素

①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（二）出血量的估計(jì)

1．根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（＋）出血量>5~10ml/日黑糞出血量>50~100ml/日嘔血胃內(nèi)積血>250~300ml/次全身癥狀出血量>400~500ml

周圍循環(huán)衰竭出血量>1000ml出血量的估計(jì)２．根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)觀察３．根據(jù)輸血、輸液后的患者病情穩(wěn)定情況４．體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15~20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。ＳＢＰ<80mmHg，Ｐ>120次/分示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。５．Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血，且受出血前有無貧血的影響。（三）出血是否停止的判斷

繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)補(bǔ)液輸血后，明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)。（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下）。

（四）出血的病因診斷

1．病史、體征

2．實(shí)驗(yàn)室檢查

3．胃鏡檢查:4．鋇餐檢查

5．其他檢查1.病史，體征

慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛，出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解常提示消化性潰瘍。肝病史，有肝病及門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂血，消化性潰瘍，急性胃粘膜損害、門脈高壓性胃病。藥物史、酗酒史、應(yīng)急狀態(tài)可導(dǎo)致急性胃粘膜損害。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查:

測(cè)定紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板數(shù),血紅蛋白濃度，血細(xì)胞比容，肝功能，腎功能，大便隱血等，有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。

3．胃鏡檢查:最常用和最可靠首選的方法?？膳袛喑鲅牟课?、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

4．鋇餐檢查

現(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于胃鏡檢查有禁忌或不愿胃鏡檢查者或疑病變?cè)诮刀我韵抡摺?/p>

5．其他檢查

選擇性動(dòng)脈造影、小腸鏡檢查、膠囊內(nèi)鏡等，主要用于原因不明的小腸出血。治療措施一般急救措施補(bǔ)充血容量止血治療并發(fā)癥治療原發(fā)?。ㄒ唬┮话慵本却胧?/p>

臥床休息保持呼吸道通暢，吸氧活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血、黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出現(xiàn)暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。肝硬化患者宜輸新鮮血。（三）止血

食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施：（1）藥物止血（2）三腔二囊管壓迫止血（3）內(nèi)鏡直視下止血（4）外科手術(shù)（1）藥物止血

①血管加壓素（vasopressin）：作用：收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈，減少血流量，降低門脈壓而止血。用法：先10～20U緩慢靜注，繼以～速度持續(xù)靜滴，出血停止后減至，維持24～72小時(shí)。療效：近期止血率為40%～60%，停藥后再發(fā)出血率高。

血管加壓素

副作用：心血管副作用較大，故主張并用血管擴(kuò)張藥，如硝酸甘油靜滴或舌下含服（0.6mgQ1/2h）。冠心病、高血壓病患者及孕婦忌用。生長(zhǎng)抑素

A.8肽生長(zhǎng)抑素同類物：奧曲（octreotide）作用：收縮內(nèi)臟血管，減少門脈血流，同時(shí)抑制胃酸、促胃液素等物質(zhì)的分泌，創(chuàng)造有利的止血環(huán)境。用法：首劑100μg靜注，繼以25～50μg/h速度持續(xù)靜脈滴注12～48小時(shí)。療效：治療食管靜脈曲張破裂出血的有效率為45%～90%，與血管加壓素、三腔二囊管壓迫、硬化劑注射治療相仿。治療非靜脈破裂性出血的止血率為92.5%～100%。副作用：較少。

B.14肽天然生長(zhǎng)抑素

用法：先緩慢靜注250μg，繼以250μg/h的速度靜滴，維持24～48小時(shí)。其半衰期極短，滴注過程中不能中斷。

療效：24小時(shí)止血率85%～88%。（2）三腔二囊管壓迫止血用于藥物治療無效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間行其他有效治療（3）內(nèi)鏡直視下止血：硬化劑注射食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織粘合劑注射法硬化劑注射無水乙醇，魚肝油酸鈉，乙氧硬化醇食管曲張靜脈套扎術(shù)方法

用電子胃鏡，先常規(guī)胃鏡檢查，進(jìn)鏡至賁門，仔細(xì)檢查食管靜脈曲張的范圍和程度。退出胃鏡，按六連發(fā)套扎器再次進(jìn)鏡，先從距離賁門1.75cm處開始，顯示需結(jié)扎的曲張靜脈，啟動(dòng)內(nèi)鏡抽吸裝置。持續(xù)吸引數(shù)秒后，內(nèi)鏡下可見病變組織被吸入內(nèi)筒時(shí)，繼而視野呈紅色，表明筒內(nèi)已充滿曲張靜脈食管曲張靜脈套扎術(shù)方法

此時(shí)用力拉動(dòng)牽引線，在內(nèi)筒的回縮過中，由于外筒下緣阻力，橡膠圈會(huì)安全地套在需套扎部位的基底部。停止負(fù)壓吸引，緩緩注氣，可見結(jié)扎的曲張靜脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐漸變紫。應(yīng)選準(zhǔn)粗大的曲張靜脈，沿四周逐一套扎，避免直接吸引表面有潰瘍、糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般一次應(yīng)將曲張靜脈全部結(jié)扎，防止未結(jié)扎的靜脈因壓力增高而出血.

內(nèi)鏡直視下曲張靜脈套扎術(shù)（4）外科手術(shù)

或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)（TIPS）（二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施

1．藥物治療

2．內(nèi)鏡治療

3．手術(shù)治療

4．介入治療

藥物治療

抑制胃酸分泌藥：胃酸和胃蛋白酶干擾內(nèi)、外源凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的抑酸治療使胃內(nèi)pH值達(dá)5以上，是促進(jìn)凝血的有力措施。受體拮抗劑

2.質(zhì)子泵抑制劑

一.H2受體拮抗劑

用法：西米替丁200～400mg靜注或靜滴Q6h

雷尼替丁50mg靜注或靜滴Q6h

法莫替丁20mg靜注或靜滴Q12h療效：對(duì)急性糜爛性胃炎和消化性潰瘍出血可獲得良好止血效果。后者止血的有效率可達(dá)95%，但對(duì)于存在暴露血管及粘附血凝塊的病人，仍有很高的再出血率。

二.質(zhì)子泵抑制劑

用法：靜脈滴注,一次40或60毫克,每日一到兩次,臨用前將10ml0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶?jī)?nèi)，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。靜脈滴注，要求15～60分鐘內(nèi)滴完.本品溶解和稀釋后必須在4小時(shí)內(nèi)用完,禁止用其它溶劑或其它藥物溶解和稀釋。

二.質(zhì)子泵抑制劑作用:

適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃粘膜病變，復(fù)合性胃潰瘍等急性上消化道出血。（2）局部止血藥口服或胃內(nèi)灌注止血藥，可直接作用于出血部位而止血。用法：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml。30～50mlQ1~2h，出血控制后改Q4～6h，出血停止12小時(shí)后停藥。氫氧化鋁凝膠20ml，tid～qid。

注意：用藥后變換體位，使藥物在胃腸腔內(nèi)均勻分布，提高止血效果（3）其他止血藥：

巴曲酶（batroxobin）：高效止血?jiǎng)?，含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分，只促進(jìn)出血部位血小板聚集。

用法：靜脈和肌肉各注射1克氏單位，以后每日靜脈或肌肉注射1克氏單位。對(duì)肝功能不全，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血小板少或功能障礙者，可酌情使用維生素K1、止血敏、凝血酶原復(fù)合物等。

護(hù)理：急救、常規(guī)護(hù)理：①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，下肢抬高20-30度，保持呼吸道通暢，予以吸氧。注意保暖。②密切觀察生命體征的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，準(zhǔn)確記錄嘔吐物及大便的性狀、量和顏色，注意腸鳴音是否活躍，及早發(fā)現(xiàn)再次出血，為臨床治療提供可靠依據(jù)。③抽取血標(biāo)本急查血常規(guī)、肝腎功能、定血型及配血。急救常規(guī)護(hù)理：④迅速建立兩個(gè)及以上的靜脈通道，一般使用靜脈留置針，選用粗直的血管。對(duì)于嚴(yán)格控制速度的藥物應(yīng)該使用微量輸液泵。及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液部位的腫脹及輸液管的脫落，以免影響療效。⑤遵醫(yī)囑使用止血藥，筆者所在的科室一般使用立止血、止血敏、生長(zhǎng)抑素等止血藥，必要時(shí)輸全血。急救常規(guī)護(hù)理：⑥估計(jì)出血量：出血量5-