輸血不良反應(yīng)應(yīng)急措施

1輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急措施概念在輸血過(guò)程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)，發(fā)生率約為10%；

發(fā)生了用原來(lái)疾病不能解釋的、新的癥狀或體征。輸血不良反應(yīng)主要的幾種1、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；2、過(guò)敏性輸血反應(yīng)；3、溶血性輸血反應(yīng)；4、細(xì)菌污染；5、輸血相關(guān)性急性肺損傷；6、輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。?、含鐵血黃素沉著癥

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（一）：非溶血性發(fā)熱反應(yīng)癥狀與體征：一般在輸血開(kāi)始的15分鐘到2小時(shí)發(fā)生，突然發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、出汗，體溫可達(dá)38-41℃。某些患者可存在惡心、嘔吐、皮膚潮紅、心悸和頭痛。血壓多無(wú)變化，30分鐘到2小時(shí)后癥狀組件緩解，7-8小時(shí)體溫恢復(fù)正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應(yīng)很少出現(xiàn)。應(yīng)急措施:1、立即停止輸注，保持靜脈輸液通暢。

2、注意保暖、解熱、鎮(zhèn)靜。一般口服阿司匹林核地塞米松等。

3、伴有緊張或煩躁者可口服地西泮、苯巴比妥等。

4、反應(yīng)較重者，將剩余血袋送檢驗(yàn)科血庫(kù)進(jìn)行檢驗(yàn)

5、醫(yī)護(hù)人員要密切觀察病情變化，每15-30分鐘測(cè)量體溫、血壓一次。

6、高熱嚴(yán)重者給予物理降溫。

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（二）：過(guò)敏性輸血反應(yīng)癥狀與體征：

1、輕度過(guò)敏反應(yīng)：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管性神經(jīng)性水腫（多見(jiàn)于面部）和關(guān)節(jié)痛。血細(xì)胞計(jì)數(shù)可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。

2、重度過(guò)敏反應(yīng)：支氣管痙攣、喉頭粘膜水腫、呼吸困難、哮喘、發(fā)紺，更嚴(yán)重發(fā)生過(guò)敏性休克。有些患者可伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。應(yīng)急措施:

單純蕁麻疹：一般嚴(yán)密觀察，減慢輸血速度?？诜蚣∽⒖菇M胺藥物，如苯海拉明、氯苯拉明、異丙嗪等。也可皮下注射1:1000的腎上腺素0.5ml.一般經(jīng)過(guò)處理后癥狀很快消失。

重度反應(yīng)：立即停止輸血，保持靜脈通暢。有支氣管痙攣者，皮下注射腎上腺素，嚴(yán)重或持續(xù)者，靜脈或靜滴地塞米松、氨茶堿等。有喉頭水腫時(shí)，應(yīng)立即氣管插管或氣管切開(kāi)，以免窒息。有過(guò)敏性休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療。

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（三）：溶血性輸血反應(yīng)急性溶血性輸血反應(yīng)：發(fā)生迅速，只要輸入10-50ml異型血即可引起。

1、癥狀與體征：主要表現(xiàn)是發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背疼痛、腹痛、呼吸困難、發(fā)紺、血紅蛋白尿、黃疸等，嚴(yán)重的可發(fā)生休克、DIC和急性腎衰竭。全麻狀態(tài)下，出現(xiàn)不能解釋的手術(shù)區(qū)嚴(yán)重出血及低血壓，可為溶血反應(yīng)的唯一表現(xiàn)。

2、應(yīng)急措施：①發(fā)現(xiàn)或懷疑溶血反應(yīng)，立即停止輸血，保持靜脈通路，嚴(yán)密觀察血壓、尿色、尿量和出血傾向。立即采集患者血樣（包括紫頭管、紅頭管、綠頭管），連同剩余的血袋送檢驗(yàn)科進(jìn)行復(fù)查。②迅速補(bǔ)充血容量。③應(yīng)用速效利尿劑。④應(yīng)用多巴胺。⑤堿化尿液。⑥應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及大量免疫球蛋白⑦病情嚴(yán)重程的實(shí)施換血療法或血漿置換療法。⑧有急性腎衰的進(jìn)行透析治療。⑨DIC的防治

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（三）：溶血性輸血反應(yīng)遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)：多數(shù)在輸血后3-7天發(fā)生。

1、癥狀與體征：主要表現(xiàn)是發(fā)熱、血紅蛋白降低、黃疸、血漿膽紅素升高。少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎衰等。不如急性溶血兇猛，但也可以致命。

2、應(yīng)急措施：

關(guān)鍵在于明確診斷。癥狀輕者可對(duì)癥處理，癥狀重的按急性溶血性輸血反應(yīng)處理，貧血嚴(yán)重的可輸注相應(yīng)的抗原陰性血。

輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)（四）：細(xì)菌污染：

1、癥狀與體征：細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng)主要表現(xiàn)是發(fā)熱、血紅蛋白降低、黃疸、血漿膽紅素升高。少數(shù)可出現(xiàn)血紅蛋白尿、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、腰痛、急性腎衰等。不如急性溶血兇猛，但也可以致命。

2、應(yīng)急措施：

關(guān)鍵在于明確診斷。癥狀輕者可對(duì)癥處理，癥狀重的按急性溶血性輸血反應(yīng)理，貧血嚴(yán)重的可輸注相應(yīng)的抗原陰性血。病史請(qǐng)華山醫(yī)院抗生素所會(huì)診；經(jīng)詳詢病史發(fā)現(xiàn)：患者體溫高峰和寒戰(zhàn)均見(jiàn)于11pm左右；有1天是發(fā)生在9am；患者每天輸液很多，常至夜間甚至次日；體檢未發(fā)現(xiàn)線索；相關(guān)檢查：血常規(guī)：WBC5.6x109/L，N63%，E0.8%；PCT、CRP正常；血培養(yǎng)（發(fā)熱第1天留?。┥形匆?jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)；分析腫瘤、結(jié)締組織?。簾o(wú)相關(guān)表現(xiàn)和證據(jù)；住院中發(fā)病有點(diǎn)湊巧？感染：未發(fā)現(xiàn)感染灶；血常規(guī)、PCT等正常；血培養(yǎng)陰性；主管醫(yī)生及時(shí)、充分檢查值得贊揚(yáng)！分析看看發(fā)生了什么？查詢護(hù)理信息系統(tǒng)給藥記錄（每種藥物開(kāi)始滴注前掃描條形碼）；每天9pm左右滴注14-氨基酸，有一天因輸液多拖延至次日7am后；與發(fā)熱時(shí)間完美匹配；停用氨基酸和抗菌藥物，體溫正常；常見(jiàn)過(guò)敏藥物：抗菌藥物，抗癲癇藥，中成藥，解熱鎮(zhèn)痛藥，氨基酸，等等（一切皆有可能）；分析感染科醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)非感染性發(fā)熱：風(fēng)濕?。ㄓ袝r(shí)非常像感染）；血液病、實(shí)體腫瘤；藥物熱（誤判藥物熱常導(dǎo)致抱薪救火）；在分工日益細(xì)化情況下要善于尋求其他學(xué)科幫助；否認(rèn)感染壓力山大！必須有擔(dān)當(dāng)才能避免濫用抗菌藥物！病例2

患者男性，40歲，既往體健。5天前因“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天”就診，PE：體溫39.5℃，雙肺聞及濕羅音。輔助檢查：血常規(guī)WBC11.7×109/L，N85%；胸片示“雙側(cè)肺炎”。門(mén)診先后予以頭孢曲松2gVgttqd×5天，近3日體溫下降至38.5℃左右，仍有咳嗽、咳痰。問(wèn)題：⑴為什么癥狀持續(xù)；⑵可能的病原體有哪些；⑶升級(jí)為亞胺培南+萬(wàn)古霉素，…..?分析診斷：社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎主要病原體：

肺炎鏈球菌（30%～50%）；流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌；肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等不典型病原體；

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見(jiàn)；患者既往體健，是耐藥革蘭陰性菌、MRSA概率低；考慮不典型病原體，改左氧氟沙星，體溫下降；不同患者、感染部位、易患因素面臨病原體不同！病例3

患者男性，72歲。前列腺癌切除術(shù)后發(fā)熱，體溫最高39.5℃，考慮腹腔、盆腔感染予美羅培南1gvgttq12h，其后4天患者盡管一般情況有所改善，但每日約7pm仍有畏寒、寒戰(zhàn)和高熱（最高40℃）。期間患者胸片見(jiàn)小范圍滲出；血培養(yǎng)陰性；血常規(guī)WBC8.9×109,N87%；尿常規(guī)WBC40/HP（留置導(dǎo)尿管）。分析何原因?qū)е轮委熜Ч患眩?/p>

分析經(jīng)認(rèn)真詢問(wèn)病史、體檢及分析相關(guān)檢查，認(rèn)為肺部感染、尿路感染不能解釋高熱，也排除藥物熱；發(fā)現(xiàn)發(fā)熱時(shí)間距早晨給藥后10～11小時(shí)→給藥方案導(dǎo)致T＞MIC過(guò)低？改予美羅培南0.5gvgttq6h，當(dāng)日未有寒戰(zhàn)，最高體溫僅為38℃；β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的給藥方案對(duì)療效影響甚大！病例4某院神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診申請(qǐng)：患者男性，82歲。因家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙入院。入院后頭顱MRI發(fā)現(xiàn)多發(fā)局灶梗塞，肺部CT提示肺部感染，診斷為：“腦梗塞，肺部感染”。予以抗感染（美羅培南+左氧氟沙星）等治療10余日患者癥狀無(wú)改善，反出現(xiàn)高熱（39.6℃）并昏迷，請(qǐng)協(xié)助治療；分析疑慮：腦梗塞致昏迷？?jī)H有局灶改變；高熱致昏迷？此前意識(shí)改變?cè)趺唇忉專(zhuān)啃掳l(fā)現(xiàn)：患者兒子電話發(fā)現(xiàn)其言辭紊亂，但無(wú)肢體活動(dòng)障礙；會(huì)診體檢發(fā)現(xiàn)其頸抵抗；讀片發(fā)現(xiàn)肺部病灶為靠近胸壁的多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊界清楚；起病緩，同時(shí)累及肺、腦，肺部特征性表現(xiàn)----隱球菌腦膜炎、肺炎？？？

分析初步處理：立即腰穿送csf生化、常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌涂片加培養(yǎng)；csf與血隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)（次日?qǐng)?bào)告均為>1:1280)；氟康唑400mgvgttqd（首日600mg）；建議到華山醫(yī)院配氟胞嘧啶，予1.5gpoqid（未遵建議）；預(yù)后：患者轉(zhuǎn)ICU；未再聯(lián)系；以后了解到后死亡；分析教訓(xùn)：神經(jīng)科醫(yī)生完全按腦梗繼發(fā)肺炎常見(jiàn)情況診療，未注意到患者諸多反常，延誤診治；會(huì)診后未積極聯(lián)系感染科、神經(jīng)外科醫(yī)師；對(duì)診斷保持審慎的態(tài)度，經(jīng)常反?。徊±?患者男性，56歲，賁門(mén)癌手術(shù)后1月余，術(shù)后持續(xù)高熱，術(shù)后并發(fā)肺炎，經(jīng)頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南等治療，近期咳痰減少，但體溫進(jìn)一步上升，最高40.5℃，血常規(guī)WBC21.8×109/L，N96%，胸片提示“兩肺炎癥有所吸收，雙側(cè)少量胸腔積液”。問(wèn)：⑴應(yīng)對(duì)診療作何檢討？⑵尚要進(jìn)行哪些檢查？⑶如何調(diào)整治療方案？分析重新考慮診斷：是否還有其他感染？患者有靜脈導(dǎo)管靜脈營(yíng)養(yǎng)高度懷疑血流感染既往抗菌譜未覆蓋MRS等G+球菌檢查：血培養(yǎng)調(diào)整治療：保留亞胺培南，加用萬(wàn)古霉素拓寬視野，不被已有發(fā)現(xiàn)局限、迷惑其他例子：肝膿腫有時(shí)僅有呼吸道癥狀病情“改善”時(shí)的判斷疾病的自限、演變；假象；對(duì)癥、支持、引流等處理的作用；何種藥物的作用（后加、換藥物起的作用？）：綜合更多因素分析“改善”原因；對(duì)各種可能性要持開(kāi)放態(tài)度！病例6患者女性，36歲，因發(fā)熱（38.7℃）、咽痛、流涕3天就診，予以靜滴左氧氟沙星、口服復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚3天，體溫平。是抗菌治療的效果么？分析當(dāng)然不是！病毒感染自限？復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚的作用？病例7患者女性，50歲，腦膜瘤術(shù)后發(fā)熱（39℃），體檢發(fā)現(xiàn)頸抵抗，查CSF

WBC430x109/L，GLu1.1mmol/L，Pro2150mg/L。予以腰大池引流，美羅培南2gq8h治療5天后，體溫38.3℃，查CSF

WBC98x109/L，GLu1.2mmol/L，Pro1580mg/L。治療有效？分析收集更多信息：患者一般情況是否改善，頸抵抗是否存在，引流是否通暢？可能性多種：病情加重，粘連的“濾過(guò)”效應(yīng)，CSF性狀“改善”；僅僅是引流的效果，病情后面可能反彈；第一次腰穿與從引流管留取是否可比？真的好了；病例8患者女性，58歲，右腎結(jié)石伴積水。右腎造瘺術(shù)后。尿常規(guī)WBC滿視野。予以亞胺培南1gq8h治療3天后，尿常規(guī)WBC820/ul。治療有效？分析收集更多信息：患者一般情況是否改善，體溫，血常規(guī)、PCT，尿標(biāo)本來(lái)源？可能性多種：2次不可比（分別來(lái)自下尿路和引流管）；感染加重，嚴(yán)重感染一側(cè)輸尿管阻塞了；真的好了；病例9患者男性，37歲，草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎接受青霉素聯(lián)合慶大霉素治療2周。治療4天后體溫正常，但治療第12天再次高熱（40.2℃）?？紤]治療無(wú)效，改予頭孢曲松，當(dāng)日體溫正常。頭孢曲松如此有效？分析收集更多信息：體溫反彈患者一般情況是否差，有無(wú)瘙癢、皮疹，有無(wú)新栓塞病灶，血常規(guī)（WBC，N，E）、PCT？更大可能性：心內(nèi)膜炎治療如反復(fù)，首先排除栓子脫落；感染所致高熱，體溫較少迅速下降至正常；青霉素、慶大治療有效，但后面致藥物熱；換頭孢曲松正確，但原方案的治療時(shí)間可計(jì)入療程；病例10患者男性，82歲，胃癌手術(shù)后發(fā)熱（38.7℃）、咳嗽、咳痰