保險公司申請墊付醫(yī)藥費的申請書

保險公司申請墊付醫(yī)藥費的申請書第一條保密信息a.甲方和乙方的商業(yè)秘密，包括但不限于技術(shù)秘密、經(jīng)營秘密、財務(wù)信息、、市場信息等；b.雙方在協(xié)議履行過程中知悉的對方的商業(yè)秘密；c.雙方在協(xié)議履行過程中知悉的任何其他保密信息。a.公共領(lǐng)域的信息；b.在協(xié)議簽訂前已為公眾所知的信息；c.通過合法途徑公開的信息。第二條保密義務(wù)2.1雙方對本協(xié)議項下的保密信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露、披露或使用。2.2雙方應(yīng)采取合理措施，確保保密信息的安全，防止保密信息被泄露、披露或使用。2.3雙方應(yīng)確保其員工、代理人、合作伙伴等知曉并遵守本協(xié)議的保密義務(wù)。第三條違約責(zé)任3.1如一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，導(dǎo)致保密信息被泄露、披露或使用，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.2違約方應(yīng)立即采取一切必要措施，防止保密信息的進一步泄露、披露或使用，并賠償對方因此遭受的損失。第一條甲方1.1甲方為保險公司，地址為_______________________，聯(lián)系人：_______________________，聯(lián)系電話：_______________________。第二條乙方2.1乙方為被保險人，地址為_______________________，聯(lián)系人：_______________________，聯(lián)系電話：_______________________。第三條申請墊付醫(yī)藥費3.1乙方因疾病或意外事故導(dǎo)致醫(yī)療費用支出，根據(jù)保險合同約定，乙方有權(quán)向甲方申請墊付醫(yī)藥費。a.保險合同；b.醫(yī)療費用發(fā)票；c.醫(yī)療診斷證明；d.其他相關(guān)證明材料。3.3甲方在收到乙方提供的材料后，應(yīng)在合理期限內(nèi)審核并決定是否墊付醫(yī)藥費。第四條墊付醫(yī)藥費金額4.1甲方根據(jù)乙方提供的材料，按照保險合同約定，確定墊付醫(yī)藥費的金額。4.2甲方在確定墊付醫(yī)藥費金額后，應(yīng)及時將款項支付給乙方。第五條退還醫(yī)藥費a.醫(yī)療費用發(fā)票；b.醫(yī)療診斷證明；c.其他相關(guān)證明材料。5.2甲方在收到乙方提供的材料后，應(yīng)在合理期限內(nèi)審核并退還乙方墊付的醫(yī)藥費。第六條爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他7.1本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。7.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方：______乙方：______簽訂日