病房病歷檔案管理制度

病房病歷檔案管理制度1.總則1.1為了提高醫(yī)院病房的病歷檔案管理工作，規(guī)范病歷記錄和使用流程，保證醫(yī)療質(zhì)量和病人權(quán)益，特訂立本制度。1.2本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部病房的病歷檔案管理工作。1.3病房病歷檔案管理應(yīng)遵從法律法規(guī)、醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和相關(guān)管理制度的要求。2.病歷檔案的建立和歸檔2.1患者在入院時，病歷檔案室應(yīng)建立相應(yīng)的電子病歷檔案。2.2病歷檔案應(yīng)包含患者的基本信息、病情記錄、診斷結(jié)果、治療計劃和醫(yī)療措施等內(nèi)容。2.3全部病歷檔案必需依照患者就診日期的先后次序進(jìn)行歸檔，并標(biāo)明歸檔時間和歸檔人員。2.4病歷檔案室應(yīng)定期對已歸檔的病歷進(jìn)行清點(diǎn)，并建立相應(yīng)的索引和目錄。2.5病歷檔案室應(yīng)配備防火、防潮、防鼠害等設(shè)施，保證病歷檔案的安全。3.病歷記錄的要求3.1病房醫(yī)生對患者應(yīng)及時、完整、準(zhǔn)確地記錄病情和治療過程。3.2病歷記錄應(yīng)使用規(guī)范的術(shù)語，遵從醫(yī)學(xué)信息的傳遞規(guī)定，不得使用隱晦、模棱兩可的表達(dá)方式。3.3病歷記錄應(yīng)包含主訴、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷和治療方案等內(nèi)容，特別是對病情變動和搶救情況應(yīng)認(rèn)真記錄。3.4病歷記錄必需由醫(yī)生親自簽字，簽字后不得擦改，如需更正，應(yīng)標(biāo)明更正時間、原因和簽名，并得到相關(guān)人員確實認(rèn)。3.5病歷記錄應(yīng)及時完成，不得將記錄聚積，確保醫(yī)護(hù)人員對患者病情的了解和溝通。4.病歷檔案的查閱和借閱4.1病歷檔案室應(yīng)建立健全的病歷查閱和借閱制度。4.2病歷檔案室應(yīng)保證醫(yī)護(hù)人員能夠方便、快捷地查閱和借閱病歷。4.3醫(yī)護(hù)人員查閱病歷時，應(yīng)填寫查閱記錄，包含查閱目的、查閱時間和查閱人員。4.4病歷檔案室應(yīng)定期進(jìn)行病歷檔案的清理和整理，確保檔案完整。4.5病歷借閱時應(yīng)與檔案室簽訂借閱責(zé)任書，明確借閱目的和借閱期限。4.6病歷借閱期限一般不得超出7天，如有特殊情況需要延長，應(yīng)提前向檔案室進(jìn)行申請，并經(jīng)批準(zhǔn)后方可延長。5.病歷檔案的保密5.1病歷檔案室應(yīng)加大對病歷檔案的保密力度，確?；颊邆€人隱私的安全。5.2醫(yī)護(hù)人員不得擅自查閱與本人工作無關(guān)的病歷，如有需要應(yīng)事先取患病人的同意，并依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作。5.3病歷檔案室應(yīng)建立健全的病歷檔案保密管理制度，明確保密責(zé)任和相關(guān)法律法規(guī)，定期進(jìn)行培訓(xùn)與考核。5.4病歷檔案室應(yīng)定期對全部醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行保密意識教育，提高醫(yī)務(wù)人員的保密水平和責(zé)任意識。5.5病歷檔案室應(yīng)備份每日的病歷數(shù)據(jù)，以防止數(shù)據(jù)丟失和病歷檔案損壞。6.病歷檔案的銷毀6.1患者死亡后，其病歷檔案應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，確?；颊唠[私的徹底保護(hù)。6.2病歷檔案室應(yīng)定期清理無效的病歷檔案，并搭配醫(yī)院管理部門進(jìn)行銷毀。6.3病歷檔案的銷毀應(yīng)由具有相關(guān)資質(zhì)的單位完成，并建立相應(yīng)的銷毀記錄，包含銷毀時間和銷毀方式等。6.4病歷檔案的銷毀過程應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物處理和環(huán)保要求，確保不對環(huán)境造成污染。7.附則7.1本制度由醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)發(fā)布，具體執(zhí)行由醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)。7.2對違反本制度的人員，醫(yī)院將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分，并承當(dāng)相應(yīng)的法律責(zé)任。7.3本制度自頒布之日起生效，可依據(jù)實際需要進(jìn)行修訂，修訂后的版本同樣具備法律效力。結(jié)束語本制度旨在規(guī)范醫(yī)院病房病歷檔案的管理工作，確保病歷的完整性、安全性和保密性，為醫(yī)院