運(yùn)用品管圈降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過(guò)敏率PDCA成果匯報(bào)書(shū)

運(yùn)用品管圈降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過(guò)敏率一、簡(jiǎn)介作為腫瘤專(zhuān)科，我科自20XX年起每年有上百例PICC導(dǎo)管置入患者，部分患者會(huì)出現(xiàn)置管術(shù)后敷貼部位皮膚過(guò)敏情況，影響了患者的生活質(zhì)量、增加了患者來(lái)院次數(shù)、增加了患者醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)影響了患者對(duì)PICC導(dǎo)管的正向認(rèn)識(shí)。因此為改善敷貼部位皮膚過(guò)敏情況，20XX年5月我科成立品管圈，開(kāi)展品管圈活動(dòng)，主題為降低PICC貼膜部位皮膚過(guò)敏率，通過(guò)現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、要因分析、擬定對(duì)策、運(yùn)用PDCA循環(huán)的原則進(jìn)行對(duì)策的實(shí)施和效果核查、標(biāo)準(zhǔn)化的處置等。觀察實(shí)施品管圈前后皮膚過(guò)敏情況，評(píng)價(jià)品管活動(dòng)前后QCC成員個(gè)人能力及團(tuán)隊(duì)功能。取得切實(shí)成效，品管圈活動(dòng)前后PICC置管患者敷貼部位皮膚過(guò)敏率由18.30%（101/552）降低到5.47%（27/493），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=39.82，P<0.01），目標(biāo)達(dá)成率164.06%，進(jìn)步率70.11%；QCC成員個(gè)人能力及團(tuán)隊(duì)功能得以提升。并在國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)術(shù)期刊發(fā)表論文一篇。二、正文（一）項(xiàng)目背景我們科室惡性腫瘤化療病人較多，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有操作安全、留置時(shí)間長(zhǎng)、減輕患者反復(fù)穿刺痛苦、避免刺激性藥物對(duì)外周血管的損害等特點(diǎn)，在臨床已被廣泛應(yīng)用。但是，由于導(dǎo)管長(zhǎng)期留置在患者身體內(nèi)很容易出現(xiàn)各種導(dǎo)管并發(fā)癥，如：貼膜過(guò)敏、導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管脫出等，其中以貼膜過(guò)敏最為常見(jiàn)。因此開(kāi)展此次品管圈，旨在減輕患者痛苦，提高護(hù)理質(zhì)量。品管圈（QCC）是由工作性質(zhì)相同、相近或互補(bǔ)的自發(fā)形成的由通常7~12人組成的質(zhì)量控制小團(tuán)體，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員積極性與創(chuàng)造性，按照一定的活動(dòng)程序，以解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所提出重要問(wèn)題及課題。這種組織形式可充分調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員為提高工作質(zhì)量主動(dòng)參與管理，是持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量的有效管理模式及先進(jìn)管理理念運(yùn)用QCC活動(dòng)可顯著減少PICC相關(guān)并發(fā)癥如減少靜脈炎、堵管率等發(fā)生，提高PICC維護(hù)合格率，減少患者候診時(shí)間，提高患者自護(hù)意識(shí)[4-7]。但是PICC置管后，需敷貼固定置管，而后者容易造成置管敷貼部位皮膚過(guò)敏，大大增加了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也增加了護(hù)士的工作量。有報(bào)道稱(chēng)部分PICC置管術(shù)后患者由于多種原因?qū)е滦g(shù)肢局部皮膚過(guò)敏，癥狀輕的有皮膚瘙癢，中等表現(xiàn)為瘙癢伴出現(xiàn)皮疹，嚴(yán)重者除瘙癢、皮疹外還出現(xiàn)水泡，甚至可導(dǎo)致急性敗血癥，危及生命安全[8]。本科為降低PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過(guò)敏率開(kāi)展了QCC活動(dòng)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。(二)目標(biāo)全體圈員對(duì)選定的主題需多部門(mén)配合、需一個(gè)部門(mén)配合、能自行解決三個(gè)方面，采用1、3、5打分標(biāo)準(zhǔn)，得出圈能力為52％；根據(jù)圖1得出改善重點(diǎn)比例為82.18％代入目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝18.30％－（18.30％×82.18％×52％）＝10.48％，確定目標(biāo)為到20XX年11月30日將PICC置管術(shù)后患者局部皮膚過(guò)敏率降至10.48%。(三)工作內(nèi)容和實(shí)施步驟1.QCC活動(dòng)方法1.1QCC小組成立20XX年5月本科引入QCC管理模式，成立了由9人組成的品管圈，圈名為“健康圈”，寓意為“腫瘤外二科的白衣天使用愛(ài)心細(xì)心耐心精心呵護(hù)著每一位病人，促進(jìn)健康，維持健康，恢復(fù)健康”，并制作了圈徽。圈員們通過(guò)民主選舉選定圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)親自擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)對(duì)圈活動(dòng)計(jì)劃予以指導(dǎo)和建議，圈員們也分工各司其職，共同參與。1.2主題選定全體圈員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，將工作中發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題一一列出，并從上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用“5、3、1”的評(píng)分法匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題——降低PICC置管術(shù)后局部皮膚過(guò)敏率。主題選定的理由為：減輕患者的痛苦，增強(qiáng)自信心提高生活質(zhì)量；提高護(hù)士預(yù)防處理皮膚過(guò)敏的能力，減輕工作量，提高個(gè)人綜合素質(zhì)；降低科室置管風(fēng)險(xiǎn)，增加科室病源；提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的發(fā)展。1.3擬定活動(dòng)計(jì)劃根據(jù)活動(dòng)的內(nèi)容，擬定了活動(dòng)的周期、進(jìn)度表，做好了圈員們的工作分配。本次品管圈活動(dòng)周期為20XX年5月12日~11月30日，活動(dòng)時(shí)間共7個(gè)月。1.4現(xiàn)狀把握（納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于或等于18周歲，患者發(fā)生的皮膚過(guò)敏僅與PICC裝置及相關(guān)維護(hù)材料有關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非PICC相關(guān)全身皮膚過(guò)敏反應(yīng)；其他原因致皮膚破潰、滲液；明確診斷皮膚疾病患者。）科室自制查檢表，每天安排專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)，20XX年4月1日~20XX年6月14日科室PICC維護(hù)共552例，發(fā)生皮膚過(guò)敏101例，發(fā)生率為18.30%。這大大增加了患者的痛苦和護(hù)士的工作量，影響了PICC的順利開(kāi)展，解決皮膚過(guò)敏問(wèn)題迫在眉睫（具體原因見(jiàn)圖1）。圖1數(shù)據(jù)表明：操作不規(guī)范、宣教不到位、換藥包質(zhì)量不合格、患者認(rèn)知差、患者過(guò)敏體質(zhì)是導(dǎo)致皮膚過(guò)敏的主要原因，根據(jù)80/20原則[9]，選定“操作不規(guī)范”、“宣教不到位”是根本原因，因此選為本期主題改善的重點(diǎn)。圖1改善前柏拉圖1.5目標(biāo)設(shè)定全體圈員對(duì)選定的主題需多部門(mén)配合、需一個(gè)部門(mén)配合、能自行解決三個(gè)方面，采用1、3、5打分標(biāo)準(zhǔn)，得出圈能力為52％；根據(jù)圖1得出改善重點(diǎn)比例為82.18％代入目標(biāo)值計(jì)算公式得出：目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－改善值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）＝18.30％－（18.30％×82.18％×52％）＝10.48％，確定目標(biāo)為到20XX年11月30日將PICC置管術(shù)后患者局部皮膚過(guò)敏率降至10.48%。1.6問(wèn)題解析圈員們首先應(yīng)用魚(yú)骨圖，從護(hù)理人員、材料、方法、其他上，對(duì)所有造成PICC置管術(shù)后敷貼部位皮膚過(guò)敏的原因進(jìn)行查找，其次對(duì)查找出的可能原因進(jìn)行圈選以找出要因，具體見(jiàn)圖2。最后根據(jù)20XX年4月1日~6月14日所收集的552例PICC置管術(shù)后局部皮膚過(guò)敏的數(shù)據(jù)，再依據(jù)“5W1H”原則制定查檢表對(duì)圈員所圈選出來(lái)的要因進(jìn)行真因驗(yàn)證。最終確認(rèn)操作不規(guī)范和宣教不到位是導(dǎo)致PICC置管術(shù)后局部皮膚過(guò)敏的真因。圖2魚(yú)骨圖2.制定對(duì)策并實(shí)施1)按可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)各對(duì)策，擬訂對(duì)策實(shí)施。遵循PDCA工作程序，進(jìn)行對(duì)策實(shí)施與效果核查，若效果不佳，及時(shí)反饋；2)加強(qiáng)督促檢查加強(qiáng)和完善圈員，分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，圈長(zhǎng)檢查制度。圈員每天自評(píng)PICC置管患者敷貼部位皮膚情況，分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每周檢查1次，圈長(zhǎng)不定期抽查。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，在圈會(huì)上分析原因，進(jìn)一步完善對(duì)策。3)及時(shí)處理對(duì)檢查出來(lái)的各種問(wèn)題進(jìn)行處理，正確地加以肯定，并總結(jié)，制訂標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)效果還不顯著，或者效果還不符合要求的一些措施，以及未能解決的質(zhì)量問(wèn)題，以進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)中去。對(duì)策實(shí)施如下：2.1加強(qiáng)理論操作培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)士操作2.1.1品管圈小組成員定期召開(kāi)會(huì)議，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，一切以降低PICC置管術(shù)后敷貼皮膚過(guò)敏率為目標(biāo)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、借鑒同行經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)題授課等形式，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、不良事件防范措施等，進(jìn)行相關(guān)知識(shí)理論培訓(xùn)針對(duì)已發(fā)生的過(guò)敏事件進(jìn)行積極討論，對(duì)存在的問(wèn)題提出解決辦法并采用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。2.1.2采用3x3操作培訓(xùn)，即觀看護(hù)士長(zhǎng)規(guī)范操作3小時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下實(shí)際操作3例，考核操作3例全部合格。2.1.3對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行逐個(gè)考核，挑選理論和操作綜合成績(jī)最優(yōu)者擔(dān)任PICC維護(hù)專(zhuān)科護(hù)士。2.2培訓(xùn)輕中重度過(guò)敏的處理方法2.2.1對(duì)輕度過(guò)敏者由洗必泰改為碘伏消毒液。2.2.2中度過(guò)敏更換紗布敷料，隔日維護(hù)一次。2.2.3重度過(guò)敏應(yīng)用液體敷料，促進(jìn)愈合好轉(zhuǎn)。2.3制作宣傳材料，對(duì)宣教知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)2.3.1制作并發(fā)放宣教資料加強(qiáng)對(duì)患者及陪人的培訓(xùn)，護(hù)士長(zhǎng)每天查房檢查宣教效果。2.4更換無(wú)菌貼膜品牌普通患者改用透氣、不透水、粘貼牢固的施樂(lè)輝IV3000透明敷貼，以便及時(shí)觀察局部皮膚情況。對(duì)易過(guò)敏的患者使用水膠體敷料，減少過(guò)敏反應(yīng)，阻擋皮膚外界微生物的侵入，保持穿刺部位干燥，減少穿刺點(diǎn)感染的機(jī)會(huì)。劉麗芳等[10]證實(shí)在防止局部感染和皮膚過(guò)敏方面，水膠體敷料較施樂(lè)輝IV3000透明敷料具有明顯的優(yōu)勢(shì)，特別適用于過(guò)敏體質(zhì)和極易出汗的患者。（四）產(chǎn)出和成果1有形成果1.1改善前后數(shù)據(jù)比較20XX年4月1日~6月14日行PICC維護(hù)552人次，其中發(fā)生敷貼部位皮膚過(guò)敏101人次，占18.30％；20XX年7月6日~9月20日行PICC維護(hù)493人次，其中發(fā)生局部皮膚過(guò)敏27人次，占5.47％，QCC活動(dòng)前后過(guò)敏率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=39.82，P<0.01）。見(jiàn)圖３。圖３改善前后過(guò)敏人次數(shù)據(jù)比較1.2目標(biāo)達(dá)成率（圖4）目標(biāo)達(dá)成率＝（改善后－改善前）/（目標(biāo)值－改善前）×100％＝（5.47％－18.30％）/（10.48％－18.30％）×100％＝164.06％進(jìn)步率＝【(改善前－改善后)/改善前】×100%＝【（18.30％－5.47％）/18.30％】×100％＝70.11％圖４目標(biāo)達(dá)成率1.3改善后柏拉圖（圖5）20XX年7月6日-9月20日行PICC維護(hù)493次，其中發(fā)生敷貼部位皮膚過(guò)敏27次。圖5改善后柏拉圖2無(wú)形成果品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就品管手法、解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力、團(tuán)隊(duì)凝聚力5個(gè)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值為0~5分。分別統(tǒng)計(jì)5項(xiàng)內(nèi)容的總分，計(jì)算出平均分并與改進(jìn)前比較，效果顯著（圖6）。圖6圈員的成長(zhǎng)雷達(dá)圖3.討論3.1開(kāi)展品管圈活動(dòng)，保證患者的護(hù)理安全PICC置管是臨床上應(yīng)用較普遍的操作，但因局部皮膚過(guò)敏常常會(huì)造成患者生理和心理上的較大痛苦，會(huì)影響患者的治療，增加治療費(fèi)用，甚至危及患者生命，是嚴(yán)重的不良事件。針對(duì)引起過(guò)敏存在的各種原因，品管圈活動(dòng)小組采用科學(xué)的分析方法，找出最根本原因，制訂實(shí)施對(duì)策，結(jié)果顯示PICC置管術(shù)后局部皮膚過(guò)敏率從18.30%降到5.47%，完成了既定目標(biāo)，提高了護(hù)理質(zhì)量。雖然本次活動(dòng)已取得一定成效，但距離零缺陷目標(biāo)還有一定距離，仍需要圈員不斷努力，持續(xù)改進(jìn)。3.2實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，提高工作效率通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，形成及規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的操作流程：包括PICC置管前患者的評(píng)估流程、置管后更換敷料的操作流程、PICC維護(hù)流程、過(guò)敏反應(yīng)的處理流程等，制訂了PICC維護(hù)手冊(cè)，提高了患者的依從性，保障了患者安全，預(yù)防了不良事件的發(fā)生，提升了醫(yī)療護(hù)理品質(zhì)，并向全院推廣改善的經(jīng)驗(yàn)和方法。3.3提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)本研究中QCC活動(dòng)可降低PICC置管患者敷貼部位皮膚過(guò)敏率，將QCC活動(dòng)前過(guò)敏率從18.30%降到5.47%。本研究及既往研究均表明，QCC活動(dòng)是解決PICC相關(guān)并發(fā)癥的有效管理措施[11-12]。這可能歸因于讓基層專(zhuān)業(yè)員工對(duì)于組織的改善擁有更多的參與權(quán)及自主權(quán)，在提高基層員工自主改善意識(shí)方面具有潛移默化的作用。通過(guò)QCC活動(dòng)，讓圈成員各司其職，提高成員問(wèn)題意識(shí)、充分發(fā)揮其特長(zhǎng)。QCC活動(dòng)的理念就是讓護(hù)理管理從“物”到“人”管理根本轉(zhuǎn)變，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的積極性，挖掘其潛力，主動(dòng)參與護(hù)理質(zhì)量管理，提高質(zhì)量意識(shí)。本研究通過(guò)對(duì)QCC活動(dòng)前后對(duì)比，并利用雷達(dá)圖分析法對(duì)團(tuán)隊(duì)能力進(jìn)行分析，顯示綜合能力從潛在發(fā)展型轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合發(fā)展型，這表明這種管理能調(diào)動(dòng)團(tuán)隊(duì)個(gè)人的積極性主動(dòng)性，提升個(gè)人能力及團(tuán)隊(duì)整體實(shí)力。急診科護(hù)士QCC活動(dòng)可以提高護(hù)士工作滿(mǎn)意度及工作能力[13]，也支持了本研究結(jié)果。醫(yī)療領(lǐng)域其他科室表明QCC可使護(hù)理流程進(jìn)一步優(yōu)化，工作效率得以提高[3、14]。另