醫(yī)學教程 5尿路感染

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第七章尿路感染（UrinaryTractInfection）1、掌握尿路感染的臨床表現、并發(fā)癥、診斷與鑒別診斷、治療原則。掌握尿路感染常用實驗室檢查的意義2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途徑。熟悉常用X光檢查方法及B型超聲波檢查的意義講授目的和要求概述尿路感染（UTI）:

是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。尿路感染是常見病，常見于女性，約50%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。概述：根據感染發(fā)生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎(pyelone-phritis)，后者主要指膀胱炎。根據病程又有急性和慢性之分。根據有無尿路功能或結構的異常，又可分為復雜性、非復雜性尿感。復雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等結構或功能的異常，或在慢性腎實質性疾病基礎上發(fā)生的尿路感染。不伴有上述情況者稱為非復雜性尿感。病因：細菌：最常見的為大腸桿菌，占尿感的80～90%以上。其它依次為變形桿菌、克雷白桿菌等；約5%～10%由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌；變形桿菌常見于伴有尿路結石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。腺病毒可引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。結核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導致尿路感染。（一）感染途徑：

上行感染：病原菌經由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。

血行感染:指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。不足3%。多發(fā)生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。

直接感染:泌尿系統(tǒng)周圍器官、組織發(fā)生感染時，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導致感染。

淋巴感染：盆腔淋巴與雙腎淋巴相通;回腸淋巴與右腎淋巴相同;故盆腔及回盲部炎癥可通過淋巴感染到雙腎。

（二）機體防御

排尿的沖刷作用；

尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；

尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；

前列腺分泌物中含有的抗菌成分；

感染出現后，白細胞清除細菌的作用；

輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細菌進人輸尿管當有易感因素及細菌致病力強時，易引起尿感。機體防御機能（三）易感因素

梗阻與回流：結石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導致尿液積聚，細菌在局部大量繁殖引起感染。

泌尿系畸形：膀胱輸尿管反流:輸尿管壁內段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障，當其功能或結構異常時可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導致細菌在局部定植，發(fā)生感染。機體免疫力低下：如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等。

神經源性膀胱：脊髓損傷、糖尿病、多發(fā)性硬化等疾病，因長時間的尿液儲留和/或應用導尿管引流尿液導致感染。

性別和性活動:女性尿道較短(約4cm)而寬，距離肛門較近，開口于陰唇下方是女性容易發(fā)生尿路感染的重要因素。性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓人膀胱引起尿路感染。前列腺增生導致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個重要原因。包莖、包皮過長是男性尿路感染的誘發(fā)因素。妊娠:約2%～8%妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關。醫(yī)源性因素:導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細菌帶入尿路，易引發(fā)尿路感染。

泌尿系統(tǒng)結構異常:如腎發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素。

遺傳因素:尿路黏膜局部防御能力降低.病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎盂腎盞粘連、變性，腎小管萎縮，腎間質淋巴-單核細胞浸潤，最后形成固縮腎膀胱炎：膀胱粘膜充血、水腫、白細胞浸潤，可有點狀或片狀出血，甚至潰瘍。臨床表現一、膀胱炎：占60%以上。致病菌多為大腸埃希菌，約占75%以上。表現為尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛、排尿困難。尿液混濁，有異味。約30%可出現血尿。一般無全身感染癥狀，突出的系統(tǒng)表現，體溫＞38.0C，應考慮上尿路感染。二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上,部分患者出現革蘭陰性桿菌敗血癥。泌尿系癥狀:尿路刺激征、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。體格檢查:一側或兩側肋脊角或輸尿管點壓痛和(或)腎區(qū)叩擊痛。

三、慢性腎盂腎炎全身及泌尿系統(tǒng)局部表現均可不典型。可有急性腎盂腎炎病史，后出現程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現，如夜尿增多、低比重尿等。病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。四、無癥狀細菌尿隱匿尿感，即有菌尿但無癥狀。多見于老年人和孕婦，病菌大多為大腸桿菌。老年人發(fā)生無癥狀細菌尿本身不會發(fā)影響壽命；孕婦發(fā)生無癥狀細菌尿，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。并發(fā)癥：

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿

病、尿路結石等。原癥狀加重，并出現明顯的單側腰痛，向

健側彎腰時加劇。實驗室檢查：

尿常規(guī)

尿沉渣細胞計數

尿細菌學檢查

其它檢查尿常規(guī)：

白細胞尿（白細胞>5個/HP）、血尿（鏡下及肉眼血尿，均一紅細胞尿）、蛋白尿（陰性～微量）、白細胞管型（腎盂腎炎）。尿沉渣細胞計數：

1小時尿白細胞大于30萬；12小時尿白細胞大于100萬。

尿培養(yǎng)：清潔中段尿、導尿、膀胱穿刺做細菌培養(yǎng)

尿含菌量≥105∕ml,為真性菌尿；

尿含菌量104~105/ml,結果可疑；

尿含菌量<104/ml,可能為污染。

兩次尿培養(yǎng)均≥105/ml，且為同一菌種，即使無癥狀，也應診斷尿感。

要求:

用抗生素前或停藥后7天留尿；

晨起、清潔、中段尿；

立即接種或放在冷藏室。

尿細菌定量培養(yǎng)出現假陽性

中段尿收集不規(guī)范，標本被污染；尿標本在室溫下存放超過1小時才進行接種；檢驗技術錯誤等。

尿細菌定量培養(yǎng)假陰性

近7天內使用過抗生素；尿液在膀胱內停留時間不足6小時；收集中段尿時，消毒藥混入尿標本內；飲水過多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間歇性等。

尿涂片鏡檢細菌:

用清潔中段尿沉渣一滴，涂片做革蘭氏染色，用油鏡找細菌，如平均每各個視野≥1個細菌，即為有意義的菌尿。

亞硝酸鹽還原試驗:

敏感性70%,特異性90%，可作為尿感的篩選試驗。其它檢查：

急性腎盂腎炎WBC,尿NAG ，尿?2-MG,

慢性腎盂腎炎Hb,尿濃縮功能。

IVP、B超、CT、MRI有助于形態(tài)學檢查等。

對于反復發(fā)作的尿路感染或急性尿路感染治療7~10天無效的女性應行IVP。男性患者無論首發(fā)還是復發(fā)，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均應行尿路X線檢查以排除尿路解剖和功能上的異常。診斷標準以真性細菌尿為準繩真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診

腎盂腎炎

膀胱炎全身癥狀重輕或無體征腎區(qū)叩痛等膀胱區(qū)壓痛NAG酶升高正常膀胱滅菌試驗陽性陰性尿白細胞管型可有無療效覌察癥狀逐漸減輕大多3天有效

復雜尿感者或細菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見細菌者，應多考慮腎盂腎炎。尿路感染的定位診斷

慢性腎盂腎炎

反復發(fā)作尿路感染病史，結合影像學及腎臟功能檢查。腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等；靜脈腎盂造影可見腎孟腎盞變形、縮窄；

持續(xù)性腎小管功能損害。

具備第(1),（2)條的任何一項再加第(3)條可診斷慢性腎盂腎炎。鑒別診斷

腎結核尿頻、尿急、尿痛突出，頑固性尿頻；部分患者伴有腎外結核，可有結核中毒癥；IVP示腎盂、腎盞蟲蝕樣缺損；尿沉渣見結核菌，尿培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性，而普通細菌培養(yǎng)陰性，血清結核抗體陽性。常規(guī)抗菌治療無效，抗結核治療有效。

腎結核常可能與尿路感染并存，尿路感染經抗生素治療后，仍殘留有尿路感染癥狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核的可能性。

尿道綜合征:

常見于婦女，患者有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。

感染性尿道綜合征：多有衣原體、支原體引起。

非感染性尿道綜合征：部分可能由于逼尿肌與膀胱括約肌功能不協(xié)調、婦科或肛周疾病、神經焦慮等引起

慢性腎小球腎炎多為雙側腎臟受累腎小球功能受損較腎小管功能受損突出有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史全身感染性疾?。?/p>

尿感全身癥狀重，尿路刺激癥輕，與其它感染性疾病鑒別。1、一般治療：

休息，多喝水，勤排尿，注意清潔衛(wèi)生。

堿化尿液：口服小蘇打

發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。

反復發(fā)作者應積極尋找病因，及時祛除誘發(fā)因素。

抗生素應用原則：無藥敏結果時，首選對G—桿菌有效的藥物；有藥敏結果時，根據藥敏結果，選擇敏感抗生素。抗生素在尿和腎內的濃度要高。選用腎毒性小，副作用少的抗生素。單一藥物治療失敗、嚴重感染、混合感染、耐藥菌株出現時應聯合用藥。對不同類型的尿路感染給予不同治療時間。

2、抗感染治療一、急性膀胱炎

最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。

對于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量及短程療法，應采用較長療程。2.復診時處理（停藥7天后復診）（1)癥狀消失

尿培養(yǎng)陰性，治愈，最好1月再復診。尿培養(yǎng)陽性，且為同一樣的致病菌，表示復發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎(2)仍有癥狀有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調整藥物(強有力)，6周，并作IVP無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合征無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據藥敏更改，'療程10~14天。尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續(xù)治療4~6周。2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，應im或iv用藥，當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程

3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。治療72小時無好轉，應按藥敏結果更換抗生素，療程不少于2周。經此治療，仍有持續(xù)發(fā)熱者，應注意腎盂腎炎并發(fā)癥，如腎盂積膿、腎周膿腫、感染中毒癥等。

在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻三、慢性腎盂腎炎：

尋找易感因素，解除誘因；兩種抗生素聯合應用10~15天，停7天，再換其它兩種抗生素用10~15天，停7天，如此循環(huán)，總療程2~4月；如仍有膿尿或菌尿，采用低濃度抑菌法：每晚睡前排空膀胱，服用小劑量抗生素，時間半年；酌情用增強免疫的藥物；適當鍛練，增強抵抗力。四、再發(fā)性尿路感染的處理

復發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌陰轉后在6周內再出現菌尿，菌種與上次相同(菌種相同且為同一血清型)，稱為復發(fā)。為腎盂腎炎者，特別是復雜性腎孟腎炎，在祛除誘發(fā)因素(如結石、梗阻、尿路異常等)的基礎上，應按藥