降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率不良事件RCA分析PDCA改善報(bào)告

降低非計(jì)劃

拔管發(fā)生率不良事件RCA分析與改善匯報(bào)科室：XX匯報(bào)人：XX目錄1、選題背景2、計(jì)劃階段（P）3、實(shí)施階段（D）4、檢查階段（C）5、處理階段（A）選題背景非計(jì)劃拔管數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表年份胃管總床日數(shù)尿管總床日數(shù)PICC/CVC總床日數(shù)氣管插管、氣切總床日數(shù)引流管總床日數(shù)透析管總床日數(shù)全年置管總?cè)諗?shù)發(fā)生例數(shù)發(fā)生率‰2020年86011293972982071023093123.8‰

2020年全年非計(jì)劃拔管發(fā)生率為：3.8‰U(xiǎn)EX發(fā)生例次排序胃管8例

尿管2例

靜脈置管1例

引流管1例非計(jì)劃拔管定義非計(jì)劃性拔管（意外脫管）（UnplannedExtubation,UEX）是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。非計(jì)劃拔管不良后果：1、增加病人痛苦2、增加重新置管率3、增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)4、延長(zhǎng)平均住院日，增加病人的住院費(fèi)用5、增加護(hù)理工作量6、甚至危及患者生命導(dǎo)致死亡成立“降低胃管非計(jì)劃拔管”專案改善小組小組名稱：降低胃管非計(jì)劃拔管專案改善小組成立時(shí)間：2021年2月活動(dòng)目標(biāo)：非計(jì)劃拔管發(fā)生率＜1.0‰備注：非計(jì)劃拔管發(fā)生率‰=非計(jì)劃拔管發(fā)生例數(shù)導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)

×1000‰職務(wù)姓名職稱組長(zhǎng)主管護(hù)師成員護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)師護(hù)士器械科副科長(zhǎng)CQI小組成員名單置管流程鼻飼流程存在問(wèn)題次數(shù)占比累計(jì)百分比導(dǎo)管固定不牢固1232.43%32.43%約束效果差821.62%54.05%護(hù)士對(duì)導(dǎo)管安全性評(píng)估不到位718.92%72.97%患者/家屬對(duì)拔管危害認(rèn)識(shí)不足38.11%81.08%置管患者舒適度低38.11%89.19%交接班時(shí)未關(guān)注25.41%94.6%護(hù)士巡視時(shí)未發(fā)現(xiàn)預(yù)警問(wèn)題12.7%97.3%護(hù)士對(duì)防拔管宣教力度不夠12.7%100%人患者意識(shí)不清約束不舒適

二次固定方法不規(guī)范護(hù)士患者宣教內(nèi)容簡(jiǎn)單料導(dǎo)管固定方法不規(guī)范未認(rèn)真評(píng)估固定貼粘性差約束工具不合適法環(huán)材質(zhì)硬固定貼未根據(jù)部位個(gè)性化裁剪對(duì)導(dǎo)管滑脫危害認(rèn)識(shí)不足巡視不及時(shí)睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔出非計(jì)劃拔管約束材料固定貼導(dǎo)管固定方法約束方法夜間約束效果差交接班固定貼更換不及時(shí)燈光暗，不利于觀察護(hù)士對(duì)導(dǎo)管評(píng)估內(nèi)容未掌握患者耐受程度低編號(hào)末端原因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7合計(jì)1胃管材質(zhì)硬112111182宣教內(nèi)容簡(jiǎn)單1212212113患者意識(shí)不清111111174患者和家屬對(duì)導(dǎo)管滑脫危害認(rèn)識(shí)不足1222112115約束帶使用不規(guī)范1332222156患者約束時(shí)不舒適211121197導(dǎo)管固定方法不規(guī)范3323323198夜間燈光暗，不利于觀察2111212109睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔出1121111810固定貼未與皮膚不貼合21222121211固定貼粘性差32332221712巡視不及時(shí)21122111013約束工具不合適32212211314交接班未認(rèn)真評(píng)估1111111715未二次固定12112121016固定貼未按時(shí)更換12222211217護(hù)士對(duì)導(dǎo)管安全性評(píng)估內(nèi)容未掌握22322311518患者耐受差221211211每項(xiàng)1-3分賦分，原因與問(wèn)題越相關(guān)，分值越大人患者意識(shí)不清二次固定方法不規(guī)范護(hù)士對(duì)導(dǎo)管評(píng)估內(nèi)容未掌握護(hù)士患者宣教內(nèi)容簡(jiǎn)單料導(dǎo)管固定方法不規(guī)范未認(rèn)真評(píng)估固定貼粘性差約束工具不合適法環(huán)材質(zhì)硬固定貼未根據(jù)部位個(gè)性化裁剪對(duì)導(dǎo)管滑脫危害認(rèn)識(shí)不足巡視不及時(shí)睡眠狀態(tài)無(wú)意識(shí)拔出非計(jì)劃拔管約束材料固定貼導(dǎo)管固定方法約束方法夜間約束帶使用不規(guī)范交接班固定貼更換不及時(shí)燈光暗，不利于觀察患者耐受程度低約束不舒適

P

計(jì)劃階段解決問(wèn)題：胃管非計(jì)劃拔管為何（why）最適方案（what）人（who）時(shí)間/時(shí)機(jī)（when）地點(diǎn)/場(chǎng)所（where）如何/方法（how）實(shí)施計(jì)劃導(dǎo)管固定不牢固1.改善固定方法護(hù)士置管時(shí)及每日更換時(shí)醫(yī)辦室培訓(xùn)各類導(dǎo)管有效固定方法1.2021.2.15-2.17查找各類導(dǎo)管最新有效的固定方法。2.2021.2.19組織全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.更換固定貼材質(zhì)護(hù)士/器械科負(fù)責(zé)人置管時(shí)/固定貼更換時(shí)病房1.更換固定貼材質(zhì)2.每日評(píng)估并更換固定貼2021.2.16，通過(guò)不良事件案例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匯總，用數(shù)據(jù)與耗材庫(kù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通，建議更換有效的導(dǎo)管固定貼2021.2.20-8.30實(shí)施檢查階段解決問(wèn)題：胃管非計(jì)劃拔管為何（why）最適方案（what）人（who）時(shí)間/時(shí)機(jī)（when）地點(diǎn)/場(chǎng)所（where）如何/方法（how）實(shí)施計(jì)劃約束效果差1.優(yōu)化約束工具及使用方法護(hù)士約束時(shí)醫(yī)辦室培訓(xùn)各類約束帶的使用方法1.2021.2.15-2.17整理各類約束帶的正確有效使用方法。2.2021.2.19組織全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。2.提高約束帶使用依從性護(hù)士/患者/家屬巡視時(shí)/交接班病房向患者及家屬宣教拔管危害，使用約束用品的重要性2021.2.20全部對(duì)導(dǎo)管中高?；颊呒凹覍龠M(jìn)行防拔管和使用約束用品的重要性宣教2021.2.20-8.30實(shí)施檢查階段解決問(wèn)題：胃管非計(jì)劃拔管為何（why）最適方案（what）人（who）時(shí)間/時(shí)機(jī)（when）地點(diǎn)/場(chǎng)所（where）如何/方法（how）實(shí)施計(jì)劃護(hù)士對(duì)胃管安全性評(píng)估不到位完善導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估護(hù)士巡視病房時(shí)/交接班時(shí)病房培訓(xùn)導(dǎo)管危險(xiǎn)因素評(píng)估量表2021.2.19，組織全科人員進(jìn)行培訓(xùn)。2021.2.20-8.30實(shí)施檢查階段

D

實(shí)施階段對(duì)策一對(duì)策名稱改善胃管固定方法要因胃管固定不牢固改善前：固定方法不規(guī)范，粘貼材料效果差，未定期更換對(duì)策內(nèi)容：1.規(guī)范導(dǎo)管有效的固定方法。2.組織護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。3.更換3M膠貼。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2021.2.15-19實(shí)施地點(diǎn)：會(huì)議室、病區(qū)對(duì)策處置：通過(guò)對(duì)對(duì)策效果確認(rèn)后成效良好，列入標(biāo)準(zhǔn)化。將固定的方法及固定貼剪裁方式納入到操作規(guī)范中，并完善胃管留置護(hù)理常規(guī)。對(duì)策效果確認(rèn)：執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行督導(dǎo)檢查，效果檢驗(yàn)，從固定方法、是否卷邊、固定材質(zhì)、二次固定、穩(wěn)固性等方面制定查檢表進(jìn)行檢查，合格率由改善前46%提升至90%.PDAC改進(jìn)前：未二次固定，白膠布粘性差改進(jìn)后：3M膠帶二次固定，高舉平臺(tái)，個(gè)性化裁剪

改進(jìn)前改進(jìn)后對(duì)策二對(duì)策名稱改進(jìn)約束工具及約束方法要因約束效果差改善前：對(duì)需要使用約束的患者，約束時(shí)機(jī)和方法存在欠缺，導(dǎo)致不能達(dá)到約束的效果對(duì)策內(nèi)容：1.培訓(xùn)學(xué)習(xí)護(hù)理部保護(hù)性約束評(píng)估制度。2.完善約束工具使用流程。3.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，考核。4.選擇適用的約束工具。

對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2021.2.20實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)對(duì)策處置：經(jīng)由效果確認(rèn)后成效良好，列入標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)編碼原則列為QYDYYY-HL-CZLC-074的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)查檢表檢查（包括醫(yī)囑、約束工具選擇、佩戴方法、松緊度、約束到位情況、患者舒適度等）約束效果從48%提升到82%。PDAC優(yōu)化約束物品

約束帶手部固定帶（防拔管手套）對(duì)策三對(duì)策名稱導(dǎo)管安全有效性評(píng)估要因護(hù)士對(duì)置管期間導(dǎo)管安全性評(píng)估不到位改善前：巡視病房及交接班時(shí)，對(duì)胃管交接內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，不能正確評(píng)估導(dǎo)管的安全性。對(duì)策內(nèi)容：1.完善導(dǎo)管安全性評(píng)估表。2.制定導(dǎo)管安全有效性評(píng)估制度。3.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)策實(shí)施：負(fù)責(zé)人：實(shí)施時(shí)間：2021.2.22實(shí)施地點(diǎn)：病區(qū)對(duì)策處置：通過(guò)對(duì)對(duì)策效果確認(rèn)后成效良好，對(duì)策有效，在交接班及巡視過(guò)程中根據(jù)評(píng)估內(nèi)容繼續(xù)落實(shí)導(dǎo)管安全性評(píng)估。對(duì)策效果確認(rèn)：通過(guò)對(duì)評(píng)估量表、評(píng)估制度的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和落實(shí)監(jiān)管，導(dǎo)管安全性評(píng)估由改善前的54%提升到92%，對(duì)策有效。PDAC

C檢查階段實(shí)際成果：改善前、中、后數(shù)據(jù)項(xiàng)目改善前改善中改善后統(tǒng)計(jì)日期2020年1-12月2021年2-6月2021年7-9月非計(jì)劃拔管發(fā)生率3.8‰1.2‰0確認(rèn)效果之有形成果改善前、中、后數(shù)據(jù)成果比較改善前改善后確認(rèn)效果之無(wú)形成果項(xiàng)目改善前改善后活動(dòng)成長(zhǎng)總分平均分總分平均分積極性162.29294.141.85責(zé)任感172.43314.432溝通配合152.14314.432.29解決問(wèn)題能力131.86294.142.28科學(xué)管理方法101.43243.432自信心172.432841.57職業(yè)榮譽(yù)感192.71324.571.86注：由小組成員7人評(píng)分，每項(xiàng)每人最高分5分，最低分1分，總分為35分

A

處理階段標(biāo)準(zhǔn)化1.所有胃管固定統(tǒng)一使用3M膠帶固定。2.制定《胃管留置護(hù)理常規(guī)》，統(tǒng)一固定方法。3.完善《保護(hù)性約束工作制度》、《約束工具使用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程》。4.制定《導(dǎo)管安全性評(píng)估制度》及評(píng)估量表。檢討與改進(jìn)項(xiàng)目名稱缺點(diǎn)及改進(jìn)方向問(wèn)題的根本原因分析部分原因分析主觀，需要增強(qiáng)原因分析的客觀性改進(jìn)方案所列對(duì)策部分缺乏創(chuàng)新性實(shí)施階段需持續(xù)監(jiān)測(cè)措施落實(shí)，保證效果，持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)過(guò)程不能熟練運(yùn)用管理工具，需加強(qiáng)培訓(xùn)及實(shí)操訓(xùn)練下一主題選定