醫(yī)院培訓(xùn)課件：《手術(shù)體位與壓瘡防護(hù)》

手術(shù)體位與壓瘡防護(hù)

主要內(nèi)容手術(shù)體位概述手術(shù)體位安置原則常見的手術(shù)體位壓瘡的概述壓瘡的分期手術(shù)室壓瘡的好發(fā)部位及預(yù)防處理前言1998年AORN調(diào)查顯示：因體位引起的壓瘡占手術(shù)安全隱患的第四位20世紀(jì)90年代德國開始正規(guī)培訓(xùn)手術(shù)體位安置人員，只有執(zhí)證人員才能安置手術(shù)體位體現(xiàn)了手術(shù)體位非常重要

概述何為手術(shù)體位？

是指術(shù)中患者的位式，由患者的臥姿，體位墊的使用，手術(shù)床的操縱3部分組成。手術(shù)體位(Operativeposition)概述標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)體位是由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)和執(zhí)行，確?；颊甙踩c舒適，充分暴露術(shù)野。選擇正確的體位設(shè)備和用品。手術(shù)體位安置原則減少對患者生理功能影響，充分暴露術(shù)野維持正常的生理彎曲，維持各肢體、關(guān)節(jié)的生理功能體位，防止過度牽拉、扭曲、血管神經(jīng)損傷保持患者呼吸通暢、循環(huán)穩(wěn)定注意分散壓力，防止局部長時(shí)間受壓，保護(hù)皮膚正確約束，松緊度適宜，防止術(shù)中移位、墜床操作簡單方便

足跟與床面呈點(diǎn)狀接觸，壓力集中分布。錯誤的體位：解決方案：

通過減壓解決局部壓力足跟與床面點(diǎn)狀接觸，壓力集中分布體位安置的注意事項(xiàng)認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)查對制度，特別注意左右側(cè)手術(shù)。擺放時(shí)動作輕柔，保護(hù)靜脈輸液通暢。按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體位擺放，用標(biāo)準(zhǔn)檢查體位。熟練掌握各種體位擺放的方法、要點(diǎn)。正確、合理的選擇用物，防止因體位用物使用不當(dāng)致并發(fā)癥的發(fā)生。例如：使用過窄、過低胸枕可引起臂叢神經(jīng)損傷；

使用過細(xì)、過窄約束帶可引起回流受阻，組織缺氧壞死。選用柔軟、舒適的軟墊防止患者皮膚壓瘡形成，在易形成壓瘡的部位如骶突部位墊軟墊。保護(hù)患者的隱私，不過分暴露患者身體，特別是隱私部位。手術(shù)床單、體位墊如被消毒液浸濕應(yīng)更換，并防止皮膚燒傷。手術(shù)完畢后，與醫(yī)生一起檢查患者有無壓傷，如有異常，及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長，送回病房后與病房護(hù)士重點(diǎn)交班并做好記錄。對體位物品進(jìn)行專人保管，每月監(jiān)測體位墊，避免交叉感染。并發(fā)癥壓瘡周圍神經(jīng)損傷血管受壓腰背痛循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥頸椎損傷體位安置不當(dāng)容易引起的并發(fā)癥四種常用的手術(shù)體位仰臥位側(cè)臥位截石位俯臥位體位安置操作流程實(shí)施準(zhǔn)備評估核對評價(jià)

術(shù)中壓瘡手術(shù)壓瘡是由于手術(shù)過程中無法改變手術(shù)體位而緩解局部組織壓力，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧而致的組織損傷或壞死術(shù)中壓瘡：術(shù)后幾小時(shí)到六天內(nèi)發(fā)生手術(shù)住院患者發(fā)生率1%-11%手術(shù)患者高達(dá)4.7%-22%

手術(shù)室壓瘡現(xiàn)狀查閱國內(nèi)資料-無權(quán)威可靠的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)綜合性醫(yī)院壓瘡發(fā)生率為3％-14％，而其中幾乎1／4的壓瘡的發(fā)生與手術(shù)有關(guān)?張建安，孫麗，翟蕾．術(shù)中急性壓瘡預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J]．齊魯護(hù)理雜志，2011，17(2)：3840．

手術(shù)室壓瘡現(xiàn)狀壓瘡是臨床護(hù)理管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，根據(jù)我國目前護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，壓瘡已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一中國醫(yī)院協(xié)會．三級醫(yī)院綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)【M】．北京：人民衛(wèi)生出版社.2011：69—70．

壓力性損傷更新的背景及意義2016年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會來自弗吉尼亞大學(xué)的Grey教授引導(dǎo)分期小組及參會者在相互討論與投票后達(dá)成一致在會議上，參會者同時(shí)還以圖片的形式確認(rèn)了新的術(shù)語Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.

除了壓力性損傷術(shù)語發(fā)生變化，壓瘡分期系統(tǒng)中所現(xiàn)用的阿拉伯?dāng)?shù)字（stage1，2，3）代替羅馬數(shù)字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）先前分期系統(tǒng)中的“可疑深部組織損傷”中的"可疑"一詞被去除在會議中同意將醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷和粘膜壓傷納入壓力性損傷的范疇Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected”hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.最新“壓力性損傷”（壓瘡）的定義壓力性損傷：是發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。該壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.

壓力性損傷分期？1期壓力性損傷：指壓時(shí)紅斑不會消失（非蒼白性發(fā)紅）局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白性發(fā)紅，深膚色人群可能會出現(xiàn)不同的表現(xiàn)局部呈現(xiàn)的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現(xiàn)這些顏色可能表明深部組織損傷2期壓力性損傷：部分真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂該期應(yīng)與潮濕相關(guān)的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)的皮膚損傷（MARSI）或創(chuàng)傷性傷口（皮膚撕裂、燒傷、擦傷）區(qū)分3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象。腐肉和或焦痂可能存在深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現(xiàn)較深的創(chuàng)面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內(nèi)卷，潛行，竇道經(jīng)常可見。深度按解剖位置而異如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現(xiàn)不明確分期的壓力性損傷不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現(xiàn)3期或4期壓力性損傷在缺血性肢體或腳后跟存在穩(wěn)定焦痂（即干、附著的（貼壁）、完整，無紅斑或波動感）時(shí)不應(yīng)將焦痂去除

不明確分期的患者照片

醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力性損傷醫(yī)療設(shè)備、裝置設(shè)計(jì)和用于診斷或治療的目的

由此產(chǎn)生的壓力損傷一般符合模式或設(shè)備的形狀。也應(yīng)該使用該分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。常見導(dǎo)致相關(guān)性壓力性損傷的醫(yī)療器械：呼吸設(shè)備：呼吸面罩、鼻氧管、血氧飽和度探頭。骨科設(shè)備：頸托、頭盔、外固定器、石膏等。其他：尿管、引流管、中心靜脈管、透析導(dǎo)管、約束帶等。粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷是醫(yī)療設(shè)備使用在粘膜局部所造成的損傷由于這些組織損傷的解剖結(jié)構(gòu)無法進(jìn)行分期與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：年齡體型疾病與患者相關(guān)的內(nèi)源性危險(xiǎn)因素：年齡＞70歲：發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)是一般人的2倍；隨著我國老齡化社會化的到來，老年人接受手術(shù)的機(jī)會日益增長，由于老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下組織萎縮變薄，極易發(fā)生壓瘡。疾?。旱偷鞍籽Y、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、心血管疾病、、脊椎拉傷、癱瘓、糖尿病、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱等，其中糖尿病者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性是非糖尿病的3倍。體型：過度肥胖，體重＞75Kg，極度消瘦者。壓瘡所受的壓力來自自身體重，患者的體重與壓瘡受壓程度成正比，而當(dāng)極度消瘦或體弱時(shí)，皮下無脂肪組織保護(hù)，也易發(fā)生壓瘡。與患者相關(guān)的外源性危險(xiǎn)因素壓力剪切力摩擦力壓力：壓力是造成壓瘡的最主要因素;床墊過硬、體位架安置不合適、使用約束帶過緊，另外需長時(shí)間保持固定姿勢者；身體某一部分皮膚承受體重壓迫也可引起壓瘡摩擦力：如床單、約束帶、體位墊表面粗糙、潮濕、移動時(shí)易發(fā)生。剪切力：由兩層相鄰組織表面間滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性的相對移位力。皮膚保持固定而基底組織移動時(shí)產(chǎn)生剪切力，引起深部組織損傷，這種情況見于需行特殊體位擺放的患者或在強(qiáng)行移動的麻醉患者過程中。與手術(shù)室相關(guān)的特異性危險(xiǎn)因素手術(shù)體位溫度濕度低血壓手術(shù)時(shí)間麻醉因素情緒緊張手術(shù)因素情緒緊張

由于患者對病情、手術(shù)等多方面的擔(dān)心，造成的緊張和恐懼心理往往使患者處于僵持甚至震顫，此時(shí)極易發(fā)生皮膚破損，導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)。麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響

1、血管擴(kuò)張、血流緩慢→失去正常的血液循環(huán)

2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時(shí)喪失對不適的反應(yīng)手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間越長，發(fā)生壓瘡率越高；發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間>4h,每延長30min會使壓瘡增加30%；值得注意的是新開展的大手術(shù)術(shù)中低血壓

低血壓引起組織灌注不足，降低組織對缺血、缺氧的耐受力，術(shù)中低血壓時(shí)間與手術(shù)時(shí)間比＞20%的患者；術(shù)后發(fā)生機(jī)率是未出現(xiàn)低血壓患者的5.5倍。比如骨科的大手術(shù)，出血多，休克引起再灌注損傷等。溫度與濕度體溫過低，外周血運(yùn)不良，導(dǎo)致受壓區(qū)血供減少；體溫每升高1℃組織需氧量增加10%，當(dāng)組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起高代謝需求時(shí)；手術(shù)中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚，PH值改變和保護(hù)性油脂喪失均易引起壓瘡。與手術(shù)體位有關(guān)的危險(xiǎn)因素平臥位90°側(cè)臥位--（折刀位）截石位俯臥位有人認(rèn)為俯臥位比側(cè)臥位易發(fā)生壓瘡，側(cè)臥位比平臥位易發(fā)生壓瘡。常見平臥位受壓部位枕后肩胛部手肘關(guān)節(jié)腰椎骨隆突處腰區(qū)骶尾部足跟部側(cè)臥位受壓部位本插圖中床位是針對腎臟手術(shù)的。肩峰面部和耳部肩部和腋部髖部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝部踝部和足部俯臥位受壓部位

截石位受壓部位枕部臀部骶骨和尾骨腿的外側(cè)足跟肩和肩胛骨及肘部壓瘡怎么辦？要怎么預(yù)防？預(yù)防術(shù)中手術(shù)體位引發(fā)的壓瘡最重要的環(huán)節(jié)預(yù)測使用風(fēng)險(xiǎn)評估工具發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者

壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估表（諾頓評分法）：分值神志狀態(tài)活動行走大小便失禁4分清醒良好自理完全無3分嗜睡一般協(xié)助行走少許限制有時(shí)失禁2分模糊差坐輪椅可行動非常限制經(jīng)常失禁1分淺昏迷非常差臥床不可行動不能行走大小便失禁12/12/2024編輯版ppt44如手術(shù)后未發(fā)生壓瘡，該評估表放于科室保存如手術(shù)后發(fā)生壓瘡，該評估表歸病例《手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表》手術(shù)壓瘡的防護(hù)——術(shù)前12/12/2024編輯版ppt45搬運(yùn)病人：拖、拉、拽統(tǒng)一協(xié)作，合理安置手術(shù)壓瘡的防護(hù)——術(shù)中12/12/2024編輯版ppt46手術(shù)壓瘡的防護(hù)——術(shù)中防護(hù)用具12/12/2024編輯版ppt47正確使用減壓帖手術(shù)壓瘡的防護(hù)——術(shù)中正確使用減壓帖12/12/2024編輯版ppt49防止消毒液浸漬手術(shù)壓瘡的防護(hù)——術(shù)中防止消毒液浸漬合理擺放手術(shù)體位——仰臥位手術(shù)壓瘡的防護(hù)——術(shù)中12/12/2024編輯版ppt51重點(diǎn)部位（枕部、足跟、骶尾部）采取相應(yīng)的保護(hù)措施。約束手臂的包布要平整，不能在身體下形成褶皺。頭下墊頭圈，保護(hù)枕部。合理擺放手術(shù)體位—