PICCO監(jiān)測參數(shù)及其原理

廣州市臨床重癥救治中心2017.11.21PICCO監(jiān)測參數(shù)及其原理2021/6/271概述經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)（TheTranspulmonarythermodilutionTechnique）為新近應(yīng)用于臨床的一項(xiàng)循環(huán)功能監(jiān)測技術(shù)通過一個中心靜脈導(dǎo)管和一個帶有熱敏探頭的動脈導(dǎo)管，可持續(xù)監(jiān)測CO并同時可測得心臟前負(fù)荷（容量狀況）和液體治療反應(yīng)等這項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)由德國Pulsion公司推出的PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)上得以實(shí)現(xiàn)。2021/6/272概述6.應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，可計(jì)算胸內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)7.ITBV已被許多學(xué)者證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感8.比肺動脈阻塞壓(PAOP)、右心室舒張末期壓(RVEDV)、中心靜脈

壓(CVP)更能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)9.另外，經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)與肺動脈漂浮導(dǎo)管比較，還有一個優(yōu)勢是前者可有效地應(yīng)用于小兒CO值測定10.利用CO測定時的脈搏波形作為參考，PiCCO監(jiān)護(hù)系統(tǒng)還可通過對每一個動脈波形下面積（pulsecontour）的計(jì)算分析，測得即時的CO值，從而得以實(shí)現(xiàn)CO的持續(xù)測量。2021/6/273TbinjectiontFemoralarterycatheter股動脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L16)Axillaryarterycatheter腋動脈導(dǎo)管(e.g.PV2014L08)Centralvenousinjection經(jīng)肺熱稀釋法:CardiacOutputStewart-HamiltonmethodPICCO技術(shù)在測定CO時也采用熱稀釋方法，只是近，遠(yuǎn)端溫感探頭的位置不同2021/6/274PiCCO機(jī)器連接示意圖中心靜脈通道----e.g.PV2014L16(動脈熱稀釋導(dǎo)管)PV8115(一次性壓力傳感器)或者用MX9505T加MX95002電纜PV4046(注射液體溫度傳感器,partofPV8115)用中心靜脈導(dǎo)管等PiCCO機(jī)器連接示意圖2021/6/275PHILIPSPiCCO

模塊的連接示意圖CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046Arterialthermodilutioncatheter（PV2014L16）InjectatetemperaturesensorcableM1646A（PC80109）MX9505TPCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

MonitorAPcableMX95002PHILIPSM1006B高壓輸液袋23001B用Edwards的溫感探頭(PN606526001)M1012A23002A直接有探頭插入冰水中PiCCO

模塊的連接示意圖監(jiān)測項(xiàng)目和原理：經(jīng)肺心輸出量（CO）

經(jīng)肺熱稀釋心輸出量（CO）是計(jì)算各種血液容積的基礎(chǔ)參數(shù)CO一般根據(jù)Stewart-Hamilton方法測量進(jìn)行熱稀釋測量時，盡可能快的速度在靜脈內(nèi)注射已知容積的冷溶液（溫度至少應(yīng)比血液溫度低10oC）被記錄到的溫度降低變化由冷指示劑流經(jīng)的容積和流量決定熱稀釋曲線作為結(jié)果被繪制出PiCCO系統(tǒng)在動脈內(nèi)（通常在股動脈內(nèi)）檢測冷指示劑，從而測得CO。

2021/6/277監(jiān)測項(xiàng)目和原理：容積的測量原理溫度指示劑可透過血管壁，會受肺間質(zhì)液體量(即血管外肺水)的影響當(dāng)指示劑為溫度指示劑時，該容量即為胸內(nèi)溫度容量(ITTV)它包括胸腔內(nèi)血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)ITBV包括四個腔室舒張末期容量的總和，即全心舒張末期容量(GEDV)，和肺血容量(PBV)PiCCO測得的胸腔內(nèi)血容量(ITBV)是利用GEDV估算而來實(shí)驗(yàn)和臨床研究都已證明GEDV與ITBV相關(guān)良好利用估算的ITBV，一個估算的EVLW可計(jì)算出來：

血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBV2021/6/278Picco技術(shù)獲得連續(xù)CO的基本原理脈搏輪廓心排血量法（PulsecontourMethodforCardiacOutput)早在1899年，F(xiàn)rank在著名的系統(tǒng)循環(huán)模型中，就闡述了動脈壓力波形計(jì)算心搏量的概念，隨后幾十年間出現(xiàn)了許多用動脈壓力波形測定CO的計(jì)算公式，直到1983年，Wesseling再次提出的心搏量同主動脈壓力曲線的收縮面積成正比，壓力依賴于順應(yīng)性及其系統(tǒng)阻力，并作了壓力、心率、年齡等影響因素校正后，該方法才得到認(rèn)可。隨后由德國和美國某些廠家生產(chǎn)公式沿用的一起，并逐步轉(zhuǎn)向臨床。2021/6/279其波形計(jì)算模式（PulseContourAnalysis）t[s]P[mmHg]其公式如下：Sv=A

XKSV為每搏輸出量ml數(shù)，A為主動脈壓力波形下收縮面積以mmHg表示，K為常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)）為消除壓力、心率、年齡對阻力的影響，Wesseling對Z值作了如下校正K=a/(b+cxMAP+dxHR+exA)其中a為另一方法測定的CO值，b、c、d、e為實(shí)驗(yàn)測定的常數(shù)值2021/6/2710

CO(L/min)=HrxAxK

K對于每個人來講應(yīng)該為一個常數(shù)，與系統(tǒng)血管阻力相關(guān)，每個人的主動脈阻力不同且為未知數(shù)，需要一個校正步驟來確定它。Picco采用相繼的三次熱稀釋心排血量（CO）的平均值來獲得K。以后只需要連續(xù)測定A----主動脈壓力波形下收縮面積，就可以獲得病人的CCO。2021/6/2711血管外肺水(EVLW)=ITTV-ITBVPicco(cold)測EVLW是唯一在bedside就可得知肺部狀況數(shù)據(jù)的儀器肺血管滲透性損壞的情形可由EVLW/PBV得知,正常為1最高可達(dá)5表示受損嚴(yán)重肺部X光是整個胸部密度的測量,它受許多因素影響而無法正確判斷Lungwater的狀況2021/6/2712CVbolusinjectionArterialTDcatheter

(e.g.PV2014L16)ITTV =Intrathoracicthermalvolume PTV =PulmonarythermalvolumeGEDV =Globalend-diastolicvolume EVLW

=ExtravascularlungwaterITBV =Intrathoracicbloodvolume

容量監(jiān)測的方法(II)RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBV各參數(shù)的關(guān)係2021/6/2713通過經(jīng)肺熱稀釋法獲得的參數(shù)脈搏輪廓心輸出量（PCCO）：PiCCO利用一個從溫度稀釋CO測定得到的校正因子和病人個體的順應(yīng)性，就可以利用心率和壓力曲線下面積來測量連續(xù)心輸出量每搏輸出量變異（SVV）：每搏輸出量變異代表每搏輸出量的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)每搏輸出量的最大值與最小值的差除以每搏輸出量的平均值。SVV是判斷血管容積的一個有效指標(biāo)。當(dāng)測量得到的SVV較大時，建議使用熱稀釋法定量測量ITBV來反映容積的情況。

脈壓變異（PPV）：脈壓變異代表脈壓（PP）的變化情況，用百分比表示，其計(jì)算方法是過去30秒內(nèi)脈壓的最大值與最小值的差除以脈壓的平均值。一般而言，PPV對于機(jī)械通氣病人的臨床意義與SVV相似。

左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：動脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力2021/6/2714正常值范圍

Parameter Range

UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2

ITBVI 850–1000 ml/m2EVLWI 3.0–7.0 ml/kgCFI 4.5–6.5 1/minHR 60–90 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1200–2000 dyn*s*cm-5*m2SVI 40–60 ml/m2SVV

10 %dP/dtmax1200—2000mmHg/sGEDVI600—750ml/m2正常值范圍2021/6/2715各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用1、全心舒張末期容積（GEDV）：GEDV直接反映心臟前負(fù)荷容積。有許多情況下，與CVP和PCWP相比，GEDV是心臟前負(fù)荷的更有效指標(biāo)。

2、胸腔內(nèi)血容積（ITBV）：由全心舒張末期容積（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成。進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)病人，ITBV反映了循環(huán)血容積的情況3、血管外肺水（EVLW）：是目前床旁定量監(jiān)測肺部狀態(tài)和肺通透性損傷情況的唯一參數(shù)，特別是當(dāng)肺水腫由肺血管通透性增加引起時，可為臨床醫(yī)生選擇通氣模式提供參考2021/6/2716各參數(shù)的病理生理意義及臨床應(yīng)用4、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）：

在靜水壓型肺水腫中，可以發(fā)現(xiàn)EVLW增加但PVPI正常；而在通透性PE中，EVLW和PVPI都增加5、左心室收縮力指數(shù)（dP/dtmax）：用動脈壓曲線的最大變化速度可以用來反映左心的最大收縮力。當(dāng)收縮力降低時，可能不能進(jìn)行容量治療（即增加前負(fù)荷），只能給予正性肌力刺激來提高心肌收縮力2021/6/2717dPmax=壓力曲線上最快的變化速度dP/dtmax反映了左室內(nèi)壓力上升的加速度t[s]P[mmHg]PiCCO用于評價(jià)心肌收縮力的指數(shù)2021/6/2718

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異指數(shù)（SVV）用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測定每搏量變異指數(shù)(SVV)2021/6/2719DecisionTreeforvolumetrichemodynamicmonitoringCI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10

V+850-1000>4.5>10

V+Cattemporary750-850>5.5<10<10

Cat>4.5>3.0<3.0>10

CatV-temporary750-850>5.5<10<10

V+850-1000<10>10

V+temporary750-850<10>850