精神分裂癥等五個(gè)病種臨床路徑及表單(版)

精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙臨床路徑（2012年版）一、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為精神分裂癥分裂情感性障礙（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.起病突然或緩漸，以陽性癥狀或/和陰性癥狀為主要癥狀群，或者同時(shí)存在情感癥狀。2.病程至少1個(gè)月。3.社會(huì)功能明顯受損。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《精神分裂癥防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療策略。2.抗精神病藥物治療。3.對伴有興奮、沖動(dòng)、自傷、傷人、外逃、自殺觀念和行為木僵、拒食等癥狀的患者，為迅速控制病情，可單獨(dú)采用或合并以下治療方法：改良的快速神經(jīng)阻滯劑化療法（氟哌啶醇短期肌內(nèi)注射療法），聯(lián)合苯二氮卓類藥物治療（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、阿普唑侖等藥物）；電抽搐治療（ECT）。4.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合精神分裂癥分裂情感性障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)精神分裂癥患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗精神病藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的抗精神病藥物。（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）遵循單一抗精神病藥物治療的原則。除難治性病例外，原則上不聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物（抗精神病藥物更換治療期間的短期交叉狀態(tài)除外），急性期可短期聯(lián)合使用兩種或兩種以上的抗精神病藥物。（4）必要時(shí)可聯(lián)合使用情感穩(wěn)定劑和/或抗抑郁藥。2.藥物種類：優(yōu)先選用第二代（非典型）抗精神病藥物，常用的第一代抗精神病藥也可作為一線用藥。氯氮平和硫利噠嗪為二線用藥。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：遵循個(gè)體化原則。在治療開始后的一至二周內(nèi)，將所用藥物劑量增至有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.陽性和陰性癥狀量表（PANSS量表）評分與基線相比，減分率≥50%。2.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，精神分裂癥等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約10000-22000元。二、精神分裂癥等精神病性障礙臨床路徑表單適用對象：第一診斷為精神分裂癥（ICD-10：F20）、持久的妄想性障礙（ICD-10：F22）、分裂情感性障礙（ICD-10：F25）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖PANSS量表、護(hù)士觀察量表(NOSIE)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)對癥處理藥物副作用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作采集護(hù)理病史制訂護(hù)理計(jì)劃入院宣傳教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診斷評估心理治療康復(fù)治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療技能評估技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4周住院第6周住院第7周主要診療工作臨床評估化驗(yàn)檢查心電檢查藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療處理藥物副作用心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療康復(fù)治療技能評估技能訓(xùn)練技能評估技能訓(xùn)練家庭社會(huì)評估技能評估技能訓(xùn)練家庭社會(huì)評估病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8周出院日（末次評估）主要診療工作完善化驗(yàn)檢查心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估完成病程記錄出院風(fēng)險(xiǎn)評估、生活功能評估藥物治療方案向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)心電圖PANSS量表護(hù)士觀察量表(NOSIE)TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：日常生活能力量表（ADL）自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表出院主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練病人滿意度出院護(hù)理指導(dǎo)心理治療出院總評估集體心理治療康復(fù)治療技能評估對疾病知曉家庭適應(yīng)改善工作或?qū)W習(xí)適應(yīng)改善病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名抑郁癥臨床路徑（2012年版）一、抑郁癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為抑郁發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.主要癥狀為心境低落，興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍做事情即覺明顯的倦怠。2.病程2周以上。3.常反復(fù)發(fā)作。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《抑郁障礙防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。3.系統(tǒng)的心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合抑郁發(fā)作疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）胸片、心電圖、腦電圖。（4）心理測查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：總原則是根據(jù)病情，結(jié)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服用的簡易性進(jìn)行選擇。即遵循STEPS原則：Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（經(jīng)濟(jì)性）、Simplicity（簡易性）。（1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化的原則，選擇最適合患者的藥物。（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）提倡單一抗抑郁藥物治療的原則，避免同時(shí)使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，以免引發(fā)5-羥色胺綜合癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。（4）對伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時(shí)使用兩種或兩種以上該類藥物，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙和焦慮癥狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，因此無需長時(shí)間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。2.藥物種類：包括抗抑郁藥物、抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜安眠藥。（1）常用的抗抑郁藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西?。蝗ゼ啄I上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；多巴胺重?cái)z取抑制劑，如安非他酮；經(jīng)典的抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）和四環(huán)類（阿米替林、馬普替林等）等。（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動(dòng)劑，如丁螺環(huán)酮；?1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)；α2-腎上腺能激動(dòng)劑，如可樂定；組胺能阻滯劑，如非那根；TCA類、SSRI類和SNRI等抗抑郁藥。（3）鎮(zhèn)靜安眠藥：包括咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環(huán)吡啶類（佐匹克隆）和苯二氮卓類等。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。在治療開始后的一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準(zhǔn)備出院前，根據(jù)病情可適當(dāng)減量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時(shí)，應(yīng)當(dāng)在癥狀改善后逐漸停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。首次發(fā)作的抑郁患者，經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療8-12個(gè)月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療12-18個(gè)月；三次以上發(fā)作的患者，應(yīng)維持治療3-5年；長期反復(fù)發(fā)作未愈者，應(yīng)長期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個(gè)體化原則決定。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分，與基線相比減分率≥50%。2.嚴(yán)格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。3.自知力開始恢復(fù)。4.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，抑郁癥等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約9000-22000元。二、抑郁癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為抑郁發(fā)作（ICD-10：F32）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖HAMD-17量表、(NOSIE)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)對癥處理藥物副作用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異常化驗(yàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理病史采集護(hù)理計(jì)劃制訂入院宣傳教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診斷評估心理治療康復(fù)治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療技能評估技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4周住院第6周住院第7周主要診療工作臨床評估化驗(yàn)檢查心電檢查藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療處理藥物副作用心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療康復(fù)治療技能評估技能訓(xùn)練技能評估技能訓(xùn)練家庭社會(huì)評估技能評估技能訓(xùn)練家庭社會(huì)評估病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8周出院日（末次評估）主要診療工作完善化驗(yàn)檢查心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估完成病程記錄出院風(fēng)險(xiǎn)評估、生活功能評估藥物治療方案向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)心電圖HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：日常生活能力量表（ADL）自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表出院主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練病人滿意度出院護(hù)理指導(dǎo)心理治療出院總評估集體心理治療康復(fù)治療技能評估對疾病知曉家庭適應(yīng)改善工作或?qū)W習(xí)適應(yīng)改善病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名抑郁癥臨床路徑（2012年版）一、抑郁癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為抑郁發(fā)作（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.主要癥狀為心境低落，興趣和愉快感喪失，導(dǎo)致勞累感增加和活動(dòng)減少的精力降低。常見的癥狀還包括稍做事情即覺明顯的倦怠。2.病程2周以上。3.常反復(fù)發(fā)作。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《抑郁障礙防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療。3.系統(tǒng)的心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合抑郁發(fā)作疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）胸片、心電圖、腦電圖。（4）心理測查：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：總原則是根據(jù)病情，結(jié)合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和服用的簡易性進(jìn)行選擇。即遵循STEPS原則：Safety（安全性）、Tolerability（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（經(jīng)濟(jì)性）、Simplicity（簡易性）。（1）根據(jù)患者起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合抗抑郁藥物和抗焦慮藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化的原則，選擇最適合患者的藥物。（2）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。（3）提倡單一抗抑郁藥物治療的原則，避免同時(shí)使用作用于同一遞質(zhì)系統(tǒng)的兩種或兩種以上抗抑郁藥物，以免引發(fā)5-羥色胺綜合癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)。（4）對伴有焦慮和睡眠障礙的抑郁癥患者，可聯(lián)合使用苯二氮卓類抗焦慮藥物，但不能同時(shí)使用兩種或兩種以上該類藥物，并應(yīng)當(dāng)在睡眠障礙和焦慮癥狀緩解后逐漸停藥，以免引發(fā)藥物濫用和藥物依賴。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，大部分抗抑郁藥物均有抗焦慮作用，因此無需長時(shí)間使用苯二氮卓類等抗焦慮藥物。2.藥物種類：包括抗抑郁藥物、抗焦慮藥物和鎮(zhèn)靜安眠藥。（1）常用的抗抑郁藥物包括：選擇性五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），如西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、舍曲林、艾司西酞普蘭；五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），如文拉法辛和度洛西??；去甲腎上腺素和特定五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA），如米氮平；多巴胺重?cái)z取抑制劑，如安非他酮；經(jīng)典的抗抑郁藥：三環(huán)類（TCAs）和四環(huán)類（阿米替林、馬普替林等）等。（2）常用的抗焦慮藥包括：苯二氮卓類（BDZ）；5-HT1A部分激動(dòng)劑，如丁螺環(huán)酮；?1-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)；α2-腎上腺能激動(dòng)劑，如可樂定；組胺能阻滯劑，如非那根；TCA類、SSRI類和SNRI等抗抑郁藥。（3）鎮(zhèn)靜安眠藥：包括咪唑吡啶類（扎來普隆、唑吡坦）、環(huán)吡啶類（佐匹克?。┖捅蕉款惖取?.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。在治療開始后的一周內(nèi)將所用抗抑郁藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案后，準(zhǔn)備出院前，根據(jù)病情可適當(dāng)減量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓類藥物用于鎮(zhèn)靜安眠或抗焦慮時(shí)，應(yīng)當(dāng)在癥狀改善后逐漸停藥。（3）根據(jù)患者病情輕重和病程長短，決定抗抑郁藥物維持治療的療程。首次發(fā)作的抑郁患者，經(jīng)治療痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療8-12個(gè)月；二次發(fā)作的患者，痊愈后，應(yīng)繼續(xù)治療12-18個(gè)月；三次以上發(fā)作的患者，應(yīng)維持治療3-5年；長期反復(fù)發(fā)作未愈者，應(yīng)長期乃至終生服藥。不同維持治療療程中的藥物劑量，應(yīng)視病情輕重、按個(gè)體化原則決定。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分，與基線相比減分率≥50%。2.嚴(yán)格檢查未發(fā)現(xiàn)有殘留自殺觀念和自殺行為。3.自知力開始恢復(fù)。4.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。5.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，抑郁癥等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約9000-22000元。二、抑郁癥臨床路徑表單適用對象：第一診斷為抑郁發(fā)作（ICD-10：F32）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖HAMD-17量表、(NOSIE)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)對癥處理藥物副作用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理病史采集護(hù)理計(jì)劃制訂入院宣傳教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診斷評估心理治療康復(fù)治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)檢查結(jié)果完整并記錄完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療階段性評估各種心理治療康復(fù)治療情緒管理技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療行為適應(yīng)技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療技能評估技能訓(xùn)練其他適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4周住院第6周住院第7周主要診療工作臨床評估化驗(yàn)檢查心電檢查藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療處理藥物副作用心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃一級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療階段性評估集體心理治療各種適合的心理治療康復(fù)治療技能評估技能訓(xùn)練技能評估技能訓(xùn)練家庭社會(huì)評估技能評估技能訓(xùn)練家庭社會(huì)評估病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8周出院日（末次評估）主要診療工作完善化驗(yàn)檢查心電檢查臨床評估藥物副反應(yīng)評估完成病程記錄出院風(fēng)險(xiǎn)評估、生活功能評估藥物治療方案向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)心電圖HAMD-17量表(NOSIE)TESS量表臨時(shí)醫(yī)囑：日常生活能力量表（ADL）自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表出院主要護(hù)理工作護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃二級護(hù)理安全檢查床旁交接班執(zhí)行治療方案工娛治療行為矯正睡眠護(hù)理心理護(hù)理健康教育指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)疾病、藥物作用和不良反應(yīng)自我處置技能訓(xùn)練病人滿意度出院護(hù)理指導(dǎo)心理治療出院總評估集體心理治療康復(fù)治療技能評估對疾病知曉家庭適應(yīng)改善工作或?qū)W習(xí)適應(yīng)改善病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名雙相情感障礙臨床路徑（2012年版）一、雙相情感障礙臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為雙相情感障礙（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《國際精神與行為障礙分類第10版》（人民衛(wèi)生出版社）。1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動(dòng)水平紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加（躁狂或輕躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動(dòng)減少（抑郁）。2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時(shí)間2周至4、5個(gè)月不等（中數(shù)約4個(gè)月）；抑郁持續(xù)時(shí)間較長（中數(shù)約6個(gè)月）；除在老年期外，均很少超過1年。4.無器質(zhì)性疾病的證據(jù)。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-精神病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《雙相障礙診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合雙相情感障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心電圖、腦電圖；（4）心理測查：楊氏躁狂評定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。（七）選擇用藥。1.選擇原則：（1）根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的藥物。（2）聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥鞏固和維持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。（3）對于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。2.藥物種類：包括心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥、抗抑郁藥物和苯二氮卓類藥物。（1）心境穩(wěn)定劑包括：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等。（2）第二代抗精神病藥：作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。（3）抗抑郁藥物：首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。（4）苯二氮卓類藥物：主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。?？蛇x用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。3.藥物劑量調(diào)節(jié)：（1）遵循個(gè)體化原則。原則上在治療開始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。（2）碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。（3）雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時(shí)停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。（4）凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時(shí)，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評定量表（YMRS）評分與基線相比，減分率≥50%。2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分與基線相比，減分率≥50%。3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時(shí)使用YMRS和HAMD-17量表評分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%。4.自知力開始恢復(fù)。5.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。6.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。（九）變異及原因分析。1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他精神或軀體疾病，雙相情感障礙等精神病性障礙可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延長治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。約10000-22000元。二、雙相情感障礙臨床路徑表單適用對象：第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤56天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作病史采集，體格檢查，精神檢查開立醫(yī)囑化驗(yàn)檢查、物理檢查臨床評估、風(fēng)險(xiǎn)評估生活功能評估初步診斷和治療方案向患者及家屬交待病情完成入院病歷上級醫(yī)師查房明確診斷確定治療方案藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄上級醫(yī)師查房確定診斷確定治療方案風(fēng)險(xiǎn)評估完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：護(hù)理常規(guī)飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查胸片、心電圖、腦電圖YMRS量表、HAMD-17量表、(NOSIE)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、日常生活能力量表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)對癥處理藥物副作用自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表長期醫(yī)囑：護(hù)理飲食藥物治療心理、康復(fù)治療處理藥物副作用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查異?；?yàn)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評估表依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作采集護(hù)理病史護(hù)理計(jì)劃制訂入院宣傳教育護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)、安全檢查床邊查房、床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理量表評估病情變化觀察睡眠和進(jìn)食情況觀察患者安全和治療情況觀察治療效果和藥物不良反應(yīng)修改護(hù)理計(jì)劃特級護(hù)理室內(nèi)監(jiān)護(hù)安全檢查床邊查房床旁交接班執(zhí)行治療方案保證入量清潔衛(wèi)生睡眠護(hù)理心理護(hù)理心理治療初始訪談收集患者資料參加醫(yī)師查房心理治療參加三級醫(yī)師查房診斷評估心理治療康復(fù)治療藥物知識(shí)睡眠知識(shí)適宜的康復(fù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1周住院第2周住院第3周主要診療工作臨床評估藥物副反應(yīng)評估風(fēng)險(xiǎn)評估確認(rèn)