檢驗(yàn)科質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系手冊(cè)

檢驗(yàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系手冊(cè)目錄編號(hào)名稱頁(yè)面GLSC_06-1檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度3-4GLSC_06-2差錯(cuò)事故和投訴處理制度5-5GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置6-6GLSC_06-4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格處置7-7文件審批者：發(fā)布日期：操作者從事本項(xiàng)工作前，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)并掌握本手冊(cè)的內(nèi)容，嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作！學(xué)習(xí)者:休訂書(shū)冊(cè)與增補(bǔ)程序內(nèi)容與日期：學(xué)習(xí)者：休訂書(shū)冊(cè)與增補(bǔ)程序內(nèi)容與日期：學(xué)習(xí)者：GLSC_06-1檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度要素構(gòu)件包括人員素質(zhì)，儀器設(shè)備和管理制度。包括了以下多個(gè)方面的內(nèi)容:質(zhì)量責(zé)任人、人員結(jié)構(gòu)、質(zhì)量手冊(cè)、操作規(guī)程、儀器狀況、試劑質(zhì)量、場(chǎng)地設(shè)計(jì)、監(jiān)督制度等。1．科室質(zhì)量總責(zé)任人為學(xué)科帶頭人。2．人員素質(zhì)2.1必須獲得上崗資格證書(shū)后方可從事檢驗(yàn)工作（檢驗(yàn)士、檢驗(yàn)師）。2.2特殊專業(yè)組必須經(jīng)過(guò)專門(mén)的培訓(xùn)：愛(ài)滋病初篩實(shí)驗(yàn)室工作人員，微生物室工作人員等。2.3科室必須經(jīng)常進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)（一周至少一次）。2.4科室工作人員工作五年后需到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。3儀器設(shè)備儀器設(shè)備是硬件，包括多方面的內(nèi)容：3.1應(yīng)具備與醫(yī)院等級(jí)相適應(yīng)的儀器設(shè)備，以便開(kāi)展相應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。3.2所有的儀器，特別是貴重儀器需建檔建卡，內(nèi)容包括購(gòu)買(mǎi)申請(qǐng)書(shū)、論證報(bào)告、效益分析、儀器附帶各種文件(說(shuō)明書(shū)、電路圖、維修手冊(cè)等)、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、操作規(guī)程、保養(yǎng)規(guī)程、維修記錄、校驗(yàn)記錄，負(fù)責(zé)人等。如是計(jì)量?jī)x器，需要經(jīng)計(jì)量部門(mén)定期檢查校準(zhǔn)合格。3.3大型儀器設(shè)備專人管理，專人使用，應(yīng)充分利用儀器設(shè)備，發(fā)揮其最大效益。儀器使用必須有每日的使用記錄。3.4儀器配套使用的試劑需標(biāo)準(zhǔn)化。4.管理制度4.1科室成立質(zhì)量管理小組，制定各種具體的管理制度，包括儀器管理制度等。4.2統(tǒng)一操作規(guī)程：保證操作時(shí)技術(shù)規(guī)范統(tǒng)一，并統(tǒng)一參考物標(biāo)準(zhǔn)。4.3常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控：4.3.1各專業(yè)組必須常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，每日檢測(cè)標(biāo)本前必須做好室內(nèi)質(zhì)量控制，如有失控必須分析原因，重新質(zhì)控，直至符合質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，方可檢測(cè)患者標(biāo)本。4.3.2每季度召開(kāi)一次質(zhì)量控制會(huì)議，對(duì)科室室內(nèi)質(zhì)控等質(zhì)量控制工作進(jìn)行分析總結(jié)。4.4參加室間質(zhì)評(píng)：4.4.1實(shí)事求是地參加室間質(zhì)評(píng)，了解科室檢測(cè)水平在同行中所處的地位，改進(jìn)科室的檢驗(yàn)工作。4.4.2對(duì)每次的室間質(zhì)評(píng)反饋情況進(jìn)行分析，制定整改措施，利于下次的室間質(zhì)評(píng)。5.開(kāi)展項(xiàng)目：根據(jù)臨床的需要，不斷開(kāi)展新項(xiàng)目，淘汰舊的項(xiàng)目。6．員工知曉本科室的總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)措施。7．員工知曉所在專業(yè)部門(mén)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。8．科室將質(zhì)量與安全的指標(biāo)納入考核要素。9．至少每三個(gè)月召開(kāi)一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的工作會(huì)議，并有記錄。10．至少每六個(gè)月召開(kāi)一次與臨床科室的聯(lián)席工作會(huì)議，有記錄。GLSC_06-2差錯(cuò)事故和投訴處理制度1.發(fā)生差錯(cuò)事故或投訴時(shí)，應(yīng)立即給予糾正，并及時(shí)上報(bào)科室負(fù)責(zé)人，及時(shí)給予處理，防止差錯(cuò)進(jìn)一步擴(kuò)大，將可能造成的損害減少到最低程度。2.發(fā)生差錯(cuò)或事故后，若留有殘存的標(biāo)本和試劑應(yīng)予以保留，以便分析原因，并立即采取挽救措施，積極做好善后工作。要根據(jù)情況輕重，向上級(jí)主管報(bào)告。3.設(shè)立差錯(cuò)事故登記本，祥細(xì)記錄差錯(cuò)事故的發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、初步分折、調(diào)查結(jié)果、處理、涉及人員情況等。4.對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故或投訴進(jìn)行討論，重大事故應(yīng)立即討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改及防范措施，給予當(dāng)事人批評(píng)教育或必要的處理，給投訴人以答復(fù)。5.發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)的當(dāng)事人，如不按照規(guī)定及時(shí)上報(bào)或有意隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按情節(jié)輕重給予處分和經(jīng)濟(jì)處罰。6.所有差錯(cuò)或事故的討論結(jié)果及處理意見(jiàn)均要有記錄。[相關(guān)記錄](méi)《檢驗(yàn)科醫(yī)療差錯(cuò)事故記錄表》GLSC_06-3室內(nèi)質(zhì)量控制失控處置1.各專業(yè)組在檢測(cè)患者標(biāo)本前，必須做好每日的室內(nèi)質(zhì)量控制。室內(nèi)質(zhì)量控制合格方能進(jìn)行下一步分析。2.室內(nèi)質(zhì)量控制失控，必須查找失控的原因，如儀器故障、精度改變；試劑效價(jià)降低、失效；質(zhì)控品變質(zhì)；人為的加樣不準(zhǔn)；環(huán)境溫度、濕度改變等等。3.查找原因后必須重新進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，如在控，進(jìn)入檢測(cè)患者標(biāo)本程序。若仍然失控，不能排除原因，報(bào)告給專業(yè)主管或科主任。4.以上失控?cái)?shù)據(jù)、失控原因分析、失控原因排除必須做好記錄。登記在《室內(nèi)質(zhì)量控制記錄本》。GLSC_06-4室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格處置1.科室有開(kāi)展的項(xiàng)目須參加省臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，應(yīng)明白本科室該項(xiàng)檢測(cè)在全省所處的水平。2.按照要求定期做好室間質(zhì)量控制標(biāo)本的測(cè)試，如期上報(bào)給省臨檢中心。