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醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托書樣本合同編號:__________醫(yī)療保健服務(wù)授權(quán)委托書一、授權(quán)方信息1.2授權(quán)方地址:(授權(quán)方詳細(xì)地址)1.3授權(quán)方聯(lián)系人:(授權(quán)方聯(lián)系人姓名)1.4授權(quán)方聯(lián)系電話:(授權(quán)方聯(lián)系人電話)二、受托方信息2.2受托方地址:(受托方詳細(xì)地址)2.3受托方聯(lián)系人:(受托方聯(lián)系人姓名)2.4受托方聯(lián)系電話:(受托方聯(lián)系人電話)鑒于:2.6受托方是一家具備醫(yī)療保健服務(wù)能力和業(yè)績的企業(yè),有能力完成授權(quán)方委托的事項(xiàng)。三、授權(quán)委托事項(xiàng)3.1授權(quán)方委托受托方提供如下醫(yī)療保健服務(wù):(此處詳細(xì)列舉授權(quán)方委托受托方提供的醫(yī)療保健服務(wù)內(nèi)容)3.2受托方應(yīng)在授權(quán)方的指導(dǎo)下,按照我國相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),認(rèn)真履行醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé),確保服務(wù)質(zhì)量。四、授權(quán)期限4.1本授權(quán)委托書的有效期為______年,自雙方簽字蓋章之日起計(jì)算。4.2除非雙方提前終止本授權(quán)委托書,否則本授權(quán)委托書將在有效期屆滿后自動續(xù)約______年。五、權(quán)利義務(wù)5.1授權(quán)方應(yīng)向受托方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)信息,確保受托方能夠順利履行醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé)。5.2受托方應(yīng)按照授權(quán)方的要求,認(rèn)真履行醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé),確保服務(wù)質(zhì)量,不得泄露患者隱私。5.3受托方在履行醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé)過程中,如遇到問題,應(yīng)及時(shí)與授權(quán)方溝通,共同協(xié)商解決。5.4授權(quán)方應(yīng)支付受托方提供醫(yī)療保健服務(wù)的費(fèi)用,具體費(fèi)用根據(jù)雙方簽訂的《醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用協(xié)議》執(zhí)行。六、違約責(zé)任6.1任何一方違反本授權(quán)委托書的規(guī)定,導(dǎo)致合同無法履行或者造成對方損失的,應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2違約方應(yīng)按照對方損失的實(shí)際金額支付賠償金,并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。七、爭議解決7.1雙方在履行本授權(quán)委托書過程中發(fā)生的爭議,應(yīng)通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商無果,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定8.1本授權(quán)委托書一式兩份,雙方各執(zhí)一份。8.2本授權(quán)委托書自雙方簽字蓋章之日起生效。授權(quán)方:(簽字)受托方:(簽字)簽訂日期:______年______月______日一、附件列表:1.醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)用協(xié)議2.授權(quán)方和受托方的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件3.授權(quán)方和受托方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件4.授權(quán)方和受托方的法定代表人身份證明復(fù)印件5.授權(quán)方和受托方的聯(lián)系人身份證明復(fù)印件6.醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和要求文件7.雙方簽訂的保密協(xié)議8.雙方簽訂的知識產(chǎn)權(quán)歸屬協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定:1.授權(quán)方未按約定向受托方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)信息,導(dǎo)致受托方無法順利履行醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé)。2.受托方未按約定履行醫(yī)療保健服務(wù)職責(zé),或服務(wù)質(zhì)量不符合約定。3.受托方泄露患者隱私,導(dǎo)致患者權(quán)益受損。4.任何一方未按約定支付費(fèi)用。5.任何一方違反本授權(quán)委托書的其他約定。三、法律名詞及解釋:1.授權(quán)方:指本授權(quán)委托書中作為委托方向受托方委托提供醫(yī)療保健服務(wù)的當(dāng)事人。2.受托方:指本授權(quán)委托書中接受授權(quán)方委托,向授權(quán)方提供醫(yī)療保健服務(wù)的當(dāng)事人。3.醫(yī)療保健服務(wù):指受托方根據(jù)授權(quán)方的委托,提供的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。5.賠償金:指違約方因違約行為給對方造成損失,按照對方損失的實(shí)際金額支付的違約責(zé)任。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法:1.遇到患者隱私泄露問題,受托方應(yīng)立即采取措施停止泄露,并向授權(quán)方和相關(guān)部門報(bào)告,授權(quán)方和受托方共同協(xié)助處理后續(xù)事宜。2.遇到服務(wù)質(zhì)量問題,受托方應(yīng)立即進(jìn)行整改,并向授權(quán)方報(bào)告處理結(jié)果。如整改后仍不符合要求,授權(quán)方有權(quán)解除本授權(quán)委托書。3.遇到費(fèi)用支付問題,雙方應(yīng)立即進(jìn)行溝通,協(xié)商解決支付事宜。如協(xié)商無果,可按照本授權(quán)委托書約定的爭議解決方式處理。五、所有應(yīng)用場景:1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)委托
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