中醫(yī)診所病歷管理制度

中醫(yī)診所病歷管理制度第一章總則為規(guī)范中醫(yī)診所病歷管理，提高醫(yī)療服務質量，保障患者信息安全，根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度。病歷是記錄患者就診經(jīng)過、診斷及治療方案的重要文書，具有法律效力和醫(yī)療參考價值。通過完善病歷管理制度，促進診所的規(guī)范化運營，提升醫(yī)療服務水平。第二章適用范圍本制度適用于本診所所有醫(yī)務人員，包括中醫(yī)師、護士及其他相關工作人員。所有與患者就診、治療相關的病歷資料均應遵循本制度的相關規(guī)定，確保病歷的完整性和準確性。第三章病歷的填寫規(guī)范病歷的填寫應遵循以下原則：1.及時性：醫(yī)務人員應在患者就診后及時填寫病歷，確保信息的準確和完整。2.規(guī)范性：病歷內(nèi)容應符合國家及行業(yè)標準，使用統(tǒng)一的術語和格式。3.完整性：病歷應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查結果、診斷及治療方案等，內(nèi)容應詳實準確。4.清晰度：字跡應工整清晰，避免涂改。如需更改，應在原記錄旁作出解釋，并由相關醫(yī)務人員簽名確認。5.保密性：病歷應妥善保管，患者的個人信息不得泄露。第四章病歷的存檔管理病歷的存檔管理應遵循以下要求：1.分類歸檔：病歷資料按年份、病例類型分類存檔，并建立相應的索引。2.保管環(huán)境：病歷應存放在安全、干燥、通風的環(huán)境中，防止潮濕、陽光直射及蟲害。3.定期檢查：每年至少進行一次病歷資料的檢查與整理，確保資料的完整性和可查性。4.電子化管理：鼓勵采用電子病歷管理系統(tǒng)，確保病歷信息的存儲、備份和恢復機制健全。第五章病歷的使用與查閱病歷的使用與查閱應遵循以下程序：1.查閱權限：僅限于本診所醫(yī)務人員及經(jīng)患者授權的其他相關人員。2.查閱流程：查閱人員需填寫查閱申請表，說明查閱目的，經(jīng)主管醫(yī)師審核后方可查閱。3.查閱記錄：所有查閱行為應有詳細記錄，包括查閱時間、查閱人、查閱目的等，以備后續(xù)查詢和審計。4.保密協(xié)議：查閱人員須簽署保密協(xié)議，承諾不泄露病歷內(nèi)容及患者信息。第六章病歷的移交與轉診病歷的移交與轉診應遵循以下規(guī)定：1.移交記錄：病歷移交需填寫移交記錄，包括移交時間、移交人、接收人及相關病例信息。2.轉診程序：轉診患者需填寫轉診申請，說明轉診原因，并由轉診醫(yī)師提供相關病歷資料。3.信息反饋：在轉診過程中，接收醫(yī)院應及時反饋患者治療情況，確保醫(yī)療信息的連續(xù)性。第七章病歷的銷毀與保留關于病歷的銷毀與保留應遵循以下原則：1.保留期限：病歷一般應保存至少五年，特殊病例可根據(jù)實際情況延長保存期限。2.銷毀方式：病歷銷毀應采取物理銷毀方式，確保信息無法恢復，避免信息泄露。3.銷毀記錄：銷毀前需填寫銷毀記錄，包括銷毀時間、銷毀人及銷毀數(shù)量，并由相關負責人審核確認。第八章監(jiān)督與評估病歷管理的監(jiān)督與評估應由診所管理層定期進行，主要包括：1.定期審查：每季度對病歷管理制度的執(zhí)行情況進行審查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.反饋機制：設立病歷管理反饋渠道，鼓勵醫(yī)務人員提出改進意見，提升病歷管理水平。3.考核制度：將病歷管理納入醫(yī)務人員的績效考核，確保每位醫(yī)務人員重視病歷的填寫與管理。附則本制度由診所管理層負責解釋，自發(fā)布之日起實施。如需修訂