2019丙型肝炎防治指南學(xué)習(xí)資料

2019丙型肝炎防治指南（全文)為了規(guī)范和更新丙型肝炎的預(yù)防、診斷和抗病毒治療，實(shí)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的"2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅"目標(biāo)，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會根據(jù)丙型肝炎病毒(HepatitisCvirus，HCV)感染的特點(diǎn)、國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和藥物的可及性，于2019年組織國內(nèi)有關(guān)專家修訂了《丙型肝炎防治指南》。慢性HCV感染者的抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入直接抗病毒藥物(Directantiviralagents,DAAs)的泛基因型時代。優(yōu)先推薦無干擾素(IFN)的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亞型的HCV感染者中都能達(dá)到90%以上的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(Sustainedvirologicalresponse,SVR)，并且在多個不同臨床特點(diǎn)的人群中方案統(tǒng)一，藥物相互作用較少；除了失代償期肝硬化、DAAs治療失敗等少數(shù)特殊人群以外，也不需要聯(lián)合利巴韋林(Ribavirin，RBV)。因此，泛基因型方案的應(yīng)用可以減少治療前的檢測和治療中的監(jiān)測，也更加適合在基層對慢性HCV感染者實(shí)施治療和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，對于少數(shù)未經(jīng)過DAAs臨床試驗(yàn)，或者已有的臨床試驗(yàn)未獲得90%以上SVR的基因亞型和耐藥相關(guān)替代突變(Resistance-associatedsubstitutions,RASs)的感染者[\t"/CN115673201906/_blank"1,\t"/CN115673201906/_blank"2]，還需要規(guī)范的臨床試驗(yàn)來確定合適的治療方案。在今后一段時間內(nèi)，基因型特異性方案仍然推薦用于臨床，主要考慮其在中國的可負(fù)擔(dān)性優(yōu)于泛基因型方案，以及一些特殊人群(如失代償期肝硬化、兒童/青少年和腎損傷等患者)。優(yōu)先推薦不需要聯(lián)合RBV的DAAs方案，但如果臨床試驗(yàn)證實(shí)需要聯(lián)合RBV方可獲得90%以上的SVR，則應(yīng)該參照藥品說明書聯(lián)合RBV，在臨床治療過程中應(yīng)該監(jiān)測RBV的不良反應(yīng)。而且，具有RBV絕對禁忌證的慢性HCV感染者應(yīng)該選擇不聯(lián)合RBV的DAAs方案。由于可負(fù)擔(dān)性的原因，DAAs聯(lián)合聚乙二醇干擾素α(PegIFNα)的方案可應(yīng)用于臨床。但是，在臨床治療過程中應(yīng)該監(jiān)測PegIFNα的不良反應(yīng)。而且，具有PegIFNα禁忌證的慢性HCV感染者應(yīng)該選擇無IFN的DAAs方案?！吨袊《拘愿窝追乐我?guī)劃(2017－2020年)》提出[\t"/CN115673201906/_blank"3]，到2020年，全國總體實(shí)現(xiàn)血站HCV檢測率達(dá)到100%，還提出，將丙型肝炎檢測納入體檢范疇，對檢查發(fā)現(xiàn)抗-HCV陽性者，要提供必要的確診及抗病毒治療等有關(guān)服務(wù)。WHO提出了到2030年消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生威脅的目標(biāo)[\t"/CN115673201906/_blank"4]，具體指標(biāo)包括：新發(fā)感染率降低90%，病死率降低65%。為消除病毒性肝炎作為公共衛(wèi)生的威脅，需要90%以上的感染者得以診斷以及80%以上確診的患者得以治療。泛基因型DAAs方案的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的主要推薦方案。本指南旨在幫助醫(yī)師在慢性HCV感染者診斷、治療和預(yù)防中做出合理決策，但不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，也不可能包括或解決丙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)師在面對具體患者時，應(yīng)根據(jù)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、自己的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)和可利用的醫(yī)療資源，制訂全面合理的診療方案。我們將根據(jù)國內(nèi)外的有關(guān)進(jìn)展情況，繼續(xù)對本指南進(jìn)行不斷修訂和完善。本指南中的證據(jù)等級分為A、B、C三個級別，推薦等級分為1和2級別(\t"/CN115673201906/_blank"表1，根據(jù)GRADE分級修訂)。表1推薦意見的證據(jù)等級和推薦等級1術(shù)語本指南用到的術(shù)語及其定義見\t"/CN115673201906/_blank"表2。表2相關(guān)術(shù)語及其定義2流行病學(xué)和預(yù)防2.1流行病學(xué)丙型肝炎呈全球性流行，不同性別、年齡、種族人群均對HCV易感。據(jù)WHO估計(jì)，2015年全球7100萬人感染慢性HCV，39.9萬人死于HCV感染引起的肝硬化或肝細(xì)胞癌(HCC)[\t"/CN115673201906/_blank"5]。2006年，我國結(jié)合全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查，對剩余的血清標(biāo)本檢測了抗-HCV抗體，結(jié)果顯示1～59歲人群抗-HCV陽性率為0.43%，在全球范圍內(nèi)屬低流行地區(qū)，由此推算，我國一般人群HCV感染者約560萬，如加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，共計(jì)約1000萬例。全國各地抗-HCV陽性率有一定差異，以長江為界，北方(0.53%)高于南方(0.29%)?？?HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，1～4歲組為0.09%，50～59歲組上升至0.77%。男女間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[\t"/CN115673201906/_blank"6]。薈萃分析顯示[\t"/CN115673201906/_blank"7]，全國一般人群抗-HCV陽性率為0.60%(0.40%～0.79%)，兒童抗-HCV陽性率為0.09%～0.26%，孕產(chǎn)婦抗-HCV陽性率為0.08%～0.50%，吸毒人群(包括社區(qū)或公共場所的毒品吸食者、靜脈藥癮者、自愿或強(qiáng)制接受戒毒或美沙酮治療人群)抗-HCV陽性率為48.67%(45.44%～51.89%)，血液透析人群抗-HCV陽性率為6.59%，男男同性戀(MSM)人群抗-HCV血清陽性率約為0.84%。HCV基因1b和2a型在我國較為常見，其中以1b型為主，約占56.8%；其次為2型和3型，基因4型和5型非常少見，6型相對較少。在西部和南部地區(qū)，基因1型比例低于全國平均比例，西部基因2型和3型比例高于全國平均比例；南部(包括中國香港和中國澳門地區(qū))和西部地區(qū)，基因3型和6型比例高于全國平均比例，特別是在重慶、貴州、四川和云南，基因3型比例超過5%；在基因3型中，基因3b亞型流行率超過基因3a亞型?；旌匣蛐蜕僖?約2.1%)，多為基因1型混合2型。我國HCV感染者白細(xì)胞介素(IL)-28B基因型以rs12979860CC型為主(84.1%)，而該基因型對PegIFNα聯(lián)合RBV抗病毒治療應(yīng)答較好[\t"/CN115673201906/_blank"8,\t"/CN115673201906/_blank"9]。HCV主要經(jīng)血液傳播，途徑包括：(1)經(jīng)輸血和血制品、單采血漿回輸血細(xì)胞傳播。我國自1993年對獻(xiàn)血員篩查抗-HCV，2015年開始對抗-HCV陰性獻(xiàn)血員篩查HCVRNA，經(jīng)輸血和血制品傳播已很少發(fā)生。目前就診的患者中，大多有1993年以前接受輸血或單采血漿回輸血細(xì)胞的歷史；(2)經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。包括使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等。共用剃須刀、共用牙刷、文身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。靜脈藥癮者共用注射器和不安全注射是目前新發(fā)感染最主要的傳播方式；(3)經(jīng)性接觸傳播。與HCV感染者性接觸和有多個性伴侶者，感染HCV的危險性較高。同時伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人類免疫缺陷病毒(HIV)者，感染HCV的危險性更高。抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性約2%，若母親在分娩時HCVRNA陽性，則傳播的危險性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%。HCVRNA高載量可能增加傳播的危險性。擁抱、打噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他血液暴露的接觸一般不傳播HCV。發(fā)生HCV意外暴露后，需要立即清洗消毒，并檢測外周血抗-HCV和HCVRNA，如果均為陰性，則在1周和2周后再次檢測HCVRNA，如果HCVRNA仍然為陰性，基本可以排除感染；如果1周或2周后HCVRNA陽轉(zhuǎn)，可以再過12周觀察是否可以發(fā)生HCV自發(fā)清除，如果不能自發(fā)清除，HCVRNA仍然陽性，則可啟動抗病毒治療[\t"/CN115673201906/_blank"10]。2.2預(yù)防目前尚無有效的預(yù)防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的預(yù)防主要采取以下措施：2.2.1篩查及管理根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型肝炎篩查及管理》，對丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查及管理。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和體檢機(jī)構(gòu)可在體檢人員知情同意的前提下，將丙型肝炎檢測納入健康體檢范疇。對靜脈藥癮者進(jìn)行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。對育齡期備孕婦女進(jìn)行抗-HCV篩查，如抗-HCV陽性，則應(yīng)檢測HCVRNA，如果HCVRNA陽性，應(yīng)盡快治愈后再考慮懷孕。如妊娠期間發(fā)現(xiàn)丙型肝炎，可以考慮繼續(xù)妊娠，分娩并停止哺乳后再進(jìn)行丙型肝炎的抗病毒治療。2.2.2嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國獻(xiàn)血法》，推行無償獻(xiàn)血。通過檢測血清抗-HCV和HCVRNA，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。2.2.3預(yù)防醫(yī)源性及破損皮膚黏膜傳播推行安全注射和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染控制規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》，加強(qiáng)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染控制管理，要大力加強(qiáng)開展血液透析、口腔診療及有創(chuàng)和侵入性診療等服務(wù)項(xiàng)目重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染控制管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)手術(shù)、住院、血液透析、侵入性診療等患者的丙型肝炎檢查規(guī)定，為易感人群和肝臟生化學(xué)檢測不明原因異常者提供檢查服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。嚴(yán)格消毒透析設(shè)備、腸鏡、胃鏡、手術(shù)器械、牙科器械等醫(yī)療器械，嚴(yán)格規(guī)范注射、靜脈輸液、侵入性診斷治療等醫(yī)療行為，使用自毀型注射器等安全注射器具。加強(qiáng)文身、文眉、修腳等行業(yè)使用的文身(眉)針具、修腳工具和用品衛(wèi)生消毒管理，不共用剃須刀及牙具等。2.2.4預(yù)防性接觸傳播對MSM和有多個性伴侶者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者使用安全套。對青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。2.2.5預(yù)防母嬰傳播對HCVRNA陽性的孕婦，應(yīng)避免延遲破膜，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，避免羊膜腔穿刺，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會。2.2.6積極治療和管理感染者只要診斷為HCV感染，不論疾病分期如何，符合抗病毒治療指征的感染者均應(yīng)該治療。治療所有HCV感染者可適度降低傳播風(fēng)險。推薦意見1：HCV感染篩查方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀CV感染的流行病學(xué)情況制訂，最好納入國家防控計(jì)劃中?？梢愿鶕?jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型肝炎篩查及管理》對丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查及管理(B1)。3病原學(xué)HCV屬于黃病毒科(Flaviviridae)肝炎病毒屬(Hepacivirusgenus)，其基因組為單股正鏈RNA，由約9.6×103個核苷酸組成。HCV基因組含有一個開放讀框(ORF)，編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)(NS)蛋白(NS2、NS3、NS4A、NS4B、NS5A和NS5B)，NS3/4A、NS5A和NS5B是目前DAAs的主要靶位。HCV基因易變異，目前可至少分為6個基因型及多個亞型[\t"/CN115673201906/_blank"11]，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)。因?yàn)镠CV易變異，感染宿主后，經(jīng)一定時期，HCV感染者體內(nèi)的HCV變異株類型會發(fā)生變化，在NS3/4A、NS5A和NS5B的DAAs靶點(diǎn)都可能出現(xiàn)替代突變，并可能影響DAAs治療的敏感性，并可能與治療失敗有關(guān)，稱之為RASs

[\t"/CN115673201906/_blank"12,\t"/CN115673201906/_blank"13]。HCV對一般化學(xué)消毒劑敏感，甲醛熏蒸等均可滅活HCV；100℃5min或60℃10h、高壓蒸汽等物理方法也可滅活HCV。4自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測到HCVRNA[\t"/CN115673201906/_blank"14]。急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時，僅50%～70%患者抗-HCV陽性，3個月后約90%患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。大約最高45%的急性HCV感染者可自發(fā)清除病毒，多數(shù)發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的12周內(nèi)[\t"/CN115673201906/_blank"15]。病毒血癥持續(xù)6個月仍未清除者為慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率為55%～85%(\t"/CN115673201906/_blank"圖1)。病毒清除后，抗-HCV仍可陽性。圖1丙型肝炎的自然史HCV感染進(jìn)展多緩慢，感染20年，肝硬化發(fā)生率兒童和年輕女性為2%～4%[\t"/CN115673201906/_blank"16]，中年因輸血感染者為18%～30%[\t"/CN115673201906/_blank"17]，單采血漿回輸血細(xì)胞感染者約1.4%～10.0%[\t"/CN115673201906/_blank"18]，一般人群為5%～15%[\t"/CN115673201906/_blank"17]。感染HCV時年齡>40歲、男性、合并糖尿病、嗜酒(50g/d酒精以上)、合并感染HBV、合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可加速疾病進(jìn)展[\t"/CN115673201906/_blank"19,\t"/CN115673201906/_blank"20]。HCV相關(guān)HCC發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見于進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為2%～4%[\t"/CN115673201906/_blank"21]。上述促進(jìn)丙型肝炎疾病進(jìn)展的因素均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者HCC的發(fā)生率相對較高。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎(ChronichepatitisC，CHC)患者的主要死因。肝硬化失代償年發(fā)生率為3%～4%。一旦發(fā)生肝硬化，10年生存率約為80%；如出現(xiàn)失代償，10年的生存率僅為25%。HCC在診斷后的第1年，死亡的可能性為33%[\t"/CN115673201906/_blank"22]。5實(shí)驗(yàn)室檢查5.1HCV血清學(xué)檢測抗-HCV檢測(化學(xué)發(fā)光免疫分析法，CIA；或者酶聯(lián)免疫吸附法，EIA)可用于HCV感染者的篩查?？焖僭\斷測試(Rapiddiagnostictests,RDTs)可以被用來初步篩查抗-HCV[\t"/CN115673201906/_blank"10,\t"/CN115673201906/_blank"23]，如通過唾液的快速檢測試劑。對于抗-HCV陽性者，應(yīng)進(jìn)一步檢測HCVRNA，以確定是否為現(xiàn)癥感染。一些自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽性，血液透析和免疫功能缺陷或合并HIV感染者可出現(xiàn)抗-HCV假陰性，急性丙型肝炎患者可因?yàn)樘幱诖翱谄诔霈F(xiàn)抗-HCV陰性。因此，HCVRNA檢測有助于確診這些患者是否存在HCV感染。HCV核心抗原是HCV復(fù)制的標(biāo)志物，在HCVRNA檢測不可及時，它可替代HCVRNA用于診斷急性或慢性HCV感染[\t"/CN115673201906/_blank"23]。5.2HCVRNA、基因型和變異檢測5.2.1HCVRNA定量檢測HCVRNA定量檢測應(yīng)當(dāng)采用基于PCR擴(kuò)增、靈敏度、特異度和精確度高并且線性廣的方法，其檢測結(jié)果采用IU/mL表示。HCVRNA定量檢測適用于HCV現(xiàn)癥感染的確認(rèn)、抗病毒治療前基線病毒載量分析，以及治療結(jié)束后的應(yīng)答評估。5.2.2HCV基因分型采用基因型特異性DAAs方案治療的感染者，需要先檢測基因型。在DAAs時代，優(yōu)先考慮可檢測出多種基因型和基因亞型并同時可獲得RASs結(jié)果的方法，如Sanger測序法。5.2.3HCVRASs檢測目前檢測RASs的方法包括：PCR產(chǎn)物直接測序法和新一代深度測序方法，PCR產(chǎn)物直接測序法即可滿足臨床上DAAs方案選擇的需求。6肝纖維化的無創(chuàng)診斷目前常用的方法包括血清學(xué)和瞬時彈性成像兩大類。血清學(xué)方法通常是指包括多種臨床指標(biāo)的模型。其中APRI和FIB-4簡單易行，但敏感度和特異度不高[\t"/CN115673201906/_blank"24]。6.1APRI評分為天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)和血小板(PLT)比率指數(shù)(Aspartateaminotransferase-to-plateletratioindex,APRI)，可用于肝硬化的評估[\t"/CN115673201906/_blank"25]。成人中APRI評分>2，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生肝硬化。APRI＝AST(/ULN)÷PLT(×109/L)×100。6.2FIB-4指數(shù)基于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、AST、PLT和患者年齡的FIB-4指數(shù)可用于顯著肝纖維化(相當(dāng)于Metavir≥F2)的診斷。成人中FIB-4指數(shù)>3.25，預(yù)示患者已經(jīng)發(fā)生顯著肝纖維化。FIB-4＝[年齡(歲)×AST(U/L)]÷[PLT(×109/L)×ALT(U/L)的平方根]。6.3瞬時彈性成像(Transientelastography,TE)TE作為一種較為成熟的無創(chuàng)肝纖維化檢查，其優(yōu)勢為操作簡便、重復(fù)性好，能夠較準(zhǔn)確地識別輕度肝纖維化和進(jìn)展性肝纖維化或早期肝硬化；但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小及操作者的經(jīng)驗(yàn)等因素影響，其測定值受肝臟炎癥壞死、膽汁淤積及脂肪變等多種因素影響。肝硬度測定值(LSM)≥14.6kPa診斷為肝硬化，LSM<9.3kPa可排除肝硬化；LSM≥9.3kPa可診斷進(jìn)展性肝纖維化，LSM<7.3kPa排除進(jìn)展性肝纖維化；LSM≥7.3kPa可診斷顯著肝纖維化[\t"/CN115673201906/_blank"26]。TE對CHC肝纖維化分期的診斷較為可靠，對肝硬化的診斷更準(zhǔn)確。已有較多的研究報道TE和血清學(xué)標(biāo)志物用于診斷HCV和HIV/HCV合并感染者的顯著肝纖維化/肝硬化，可幫助篩選出需優(yōu)先治療的患者。兩者聯(lián)合檢測可以提高診斷準(zhǔn)確性[\t"/CN115673201906/_blank"24]。其他還有聲輻射力脈沖成像/點(diǎn)的剪切波彈性成像(ARFI/pSWE)和二維剪切波彈性成像(2D-SWE)，似乎可以克服TE在肥胖和腹水患者中的缺點(diǎn)，可作為替代方法，但是，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚未很好建立[\t"/CN115673201906/_blank"24]。核磁下彈性成像(MRE)昂貴、耗時，目前更適合于研究[\t"/CN115673201906/_blank"24]。推薦意見2：如果抗-HCV陽性，應(yīng)進(jìn)一步檢測血清或血漿HCVRNA或HCV核心抗原(HCVRNA檢測不可及時)，以明確是否為現(xiàn)癥感染。懷疑HCV急性感染時，即使抗-HCV陰性，也需要檢測HCVRNA(A1)。推薦意見3：可以采用APRI評分或FIB-4指數(shù)等血清學(xué)和/或TE等無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在肝硬化或纖維化。目前的無創(chuàng)方法對肝硬化的診斷效能優(yōu)于肝纖維化。這些無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以提高肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時，建議進(jìn)行肝活檢明確診斷(A1)。7影像學(xué)診斷目前常用的影像學(xué)診斷方法包括腹部超聲(US)檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層成像(CT)和核磁共振成像(MRI或MR)等，主要目的是監(jiān)測慢性HCV感染肝硬化疾病進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是監(jiān)測和診斷HCC。7.1腹部US檢查操作簡便、直觀、無創(chuàng)性和價廉，US檢查已成為肝臟檢查最常用的重要方法。該方法可以協(xié)助判斷肝臟和脾臟的大小和形態(tài)、肝內(nèi)重要血管情況及肝內(nèi)有無占位性病變，但容易受到儀器設(shè)備、解剖部位及操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)等因素的限制。7.2CTCT是肝臟病變診斷和鑒別診斷的重要影像學(xué)檢查方法，用于觀察肝臟形態(tài)，了解有無肝硬化，及時發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，動態(tài)增強(qiáng)多期掃描對于HCC的診斷具有高靈敏度和特異性。7.3MRI或MR無放射性輻射，組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，對肝臟的組織結(jié)構(gòu)變化如出血壞死、脂肪變性及肝內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示和分辨率優(yōu)于CT和US。動態(tài)增強(qiáng)多期掃描及特殊增強(qiáng)劑顯像對鑒別良性和惡性肝內(nèi)占位性病變優(yōu)于CT[\t"/CN115673201906/_blank"27]。8病理學(xué)診斷肝組織活檢對丙型肝炎的診斷、炎癥活動度和纖維化分期評價、療效和預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。丙型肝炎的肝臟組織病理學(xué)與其他病毒性肝炎相似，可有小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎癥等多種病變。其病理學(xué)特征包括：肝竇內(nèi)可見單個核細(xì)胞串珠樣浸潤；匯管區(qū)可見淋巴細(xì)胞聚集性浸潤，甚至淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)形成；可見小膽管損傷，甚至小膽管結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞角蛋白(Cytokeratin，CK)19或CK7免疫組化染色有助于鑒別；可見肝細(xì)胞大小泡混合或大泡性脂肪變性，區(qū)帶分布不明顯，基因3型、1型和4型較易見，肝活檢組織學(xué)評價建議采用Metavir或Ishak評分系統(tǒng)。急性丙型肝炎無肝纖維化，肝細(xì)胞脂肪變性較輕或無，一般無界面炎(舊稱碎屑樣壞死)，臨床上除非與其他肝病相鑒別，通常不行肝活檢。9臨床診斷9.1急性丙型肝炎的診斷9.1.1流行病學(xué)史有明確的就診前6個月內(nèi)的流行病學(xué)史，如輸血史、應(yīng)用血液制品史、不安全注射、文身等其他明確的血液暴露史。9.1.2臨床表現(xiàn)可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。多數(shù)患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。9.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查ALT可呈輕度和中度升高，也可在正常范圍內(nèi)，有明確的6個月內(nèi)抗-HCV和/或HCVRNA檢測陽性的結(jié)果。部分患者HCVRNA可在ALT恢復(fù)正常前陰轉(zhuǎn)，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。有上述1＋2＋3或2＋3者可診斷。9.2CHC的診斷9.2.1診斷依據(jù)HCV感染超過6個月，或有6月以前的流行病學(xué)史，或感染日期不明?？?HCV及HCVRNA陽性，肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎；或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。9.2.2病變程度判定肝組織病理學(xué)診斷可以判定肝臟炎癥分級和纖維化分期。HCV單獨(dú)感染極少引起肝衰竭，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為肝衰竭。9.2.3CHC肝外表現(xiàn)肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫應(yīng)答所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、眼口干燥綜合征、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。10治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害和肝外表現(xiàn)，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或HCC，改善患者長期生存率，提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防HCV傳播[\t"/CN115673201906/_blank"23,\t"/CN115673201906/_blank"28]。其中進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化患者HCV的清除可降低肝硬化失代償?shù)陌l(fā)生率，可降低但不能完全避免HCC的發(fā)生，需長期監(jiān)測HCC的發(fā)生情況；ChildPugh評分A和B級的肝硬化患者HCV的清除有可能延緩或降低肝移植的需求，對該部分患者中長期生存率的影響需進(jìn)一步研究；肝移植患者移植前抗病毒治療可改善移植前的肝功能及預(yù)防移植后再感染，移植后抗病毒治療可提高生存率[\t"/CN115673201906/_blank"23]。治療終點(diǎn)定義為抗病毒治療結(jié)束后12或24周(SVR12或24)，采用敏感檢測方法(檢測下限≤15IU/mL)檢測血清或血漿HCVRNA檢測不到。11抗病毒治療的適應(yīng)證所有HCVRNA陽性的患者，不論是否有肝硬化、合并慢性腎臟疾病或者肝外表現(xiàn)，均應(yīng)接受抗病毒治療。但在醫(yī)療資源有限的情況下，應(yīng)在考慮患者意愿、患者病情及藥物可及性的基礎(chǔ)上，讓這部分患者盡可能得到治療。進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化，顯著肝外表現(xiàn)(例如HCV相關(guān)混合冷球蛋白血癥血管炎、HCV免疫復(fù)合物相關(guān)腎病、非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤等)，肝移植后HCV復(fù)發(fā)，合并加速肝病進(jìn)展的疾病(其他實(shí)質(zhì)器官或干細(xì)胞移植術(shù)后、HBV/HCV共感染、HIV/HCV共感染、糖尿病等)，傳播HCV高風(fēng)險的患者(靜脈藥癮者、MSM、有生育愿望的育齡期女性、血液透析患者、囚犯等)需立即進(jìn)行治療。育齡期女性在DAAs治療前先篩查是否已經(jīng)妊娠，已經(jīng)妊娠者，可在分娩后哺乳期結(jié)束后給予抗病毒治療。如果妊娠試驗(yàn)排除妊娠，則應(yīng)告知，避免在服用DAAs期間妊娠[\t"/CN115673201906/_blank"25]。推薦意見4：所有HCVRNA陽性的患者，均應(yīng)接受抗病毒治療?？共《局委熃K點(diǎn)為治療結(jié)束后12或24周(SVR12或24)，采用敏感檢測方法(檢測下限≤15IU/mL)檢測血清或血漿HCVRNA檢測不到(A1)。推薦意見5：育齡期女性在DAAs治療前先篩查是否已經(jīng)妊娠，已經(jīng)妊娠者，可在分娩后哺乳期結(jié)束后給予抗病毒治療。如果妊娠試驗(yàn)排除妊娠，則應(yīng)告知，避免在服用DAAs期間妊娠(B1)。12治療前的評估采用敏感檢測方法(檢測下限≤15IU/mL)進(jìn)行血清或血漿HCVRNA定量檢測。如果高敏的HCVRNA檢測不可進(jìn)行時，可使用非高敏HCVRNA檢測(檢測下限≤1000IU/mL)，如果非高敏HCVRNA試劑檢測低于檢測限，建議再使用高敏試劑進(jìn)行檢測確認(rèn)。CHC進(jìn)行抗病毒治療前需評估肝臟疾病的嚴(yán)重程度，是否存在進(jìn)展期肝纖維化或者肝硬化，有失代償期肝硬化病史者，不推薦使用含NS3/4A蛋白酶抑制劑(Proteaseinhibitor，PI)的方案。代償期肝硬化患者，若不能進(jìn)行密切的臨床或?qū)嶒?yàn)室監(jiān)測者，不推薦使用含NS3/4API的方案。進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化治療后即使獲得SVR，也需要監(jiān)測HCC的發(fā)生，以及肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生情況?；€評估纖維化分期應(yīng)采用無創(chuàng)診斷方法，僅在有其他潛在病因時才進(jìn)行肝組織活檢。治療前需評估腎功能[肌酐/估算腎小球?yàn)V過率(Estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)]。eGFR<30mL·min－1·1.73m－2的腎功能不全患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用包含索磷布韋的治療組合。失代償期肝硬化兼腎功能嚴(yán)重?fù)p傷患者，可謹(jǐn)慎使用含索磷布韋方案。我國國家醫(yī)療保險報銷方案針對基因1b型患者及基因非1b型患者的報銷方案不同，因此通過醫(yī)療保險經(jīng)費(fèi)進(jìn)行治療時，需要檢測患者的基因型是1b型還是非1b型。采用泛基因型DAAs方案的感染者，且當(dāng)?shù)鼗?b型流行率<5%的情況下，可以不檢測基因型。如采用基因型特異性DAAs方案的感染者，需要先檢測基因型。在基因3b亞型流行率>5%的地區(qū)，也需要檢測基因型，并且基因分型的檢測方法需要能檢測出基因3b亞型。不推薦治療前行HCVRASs檢測。在有些地區(qū)，如果唯一可及的治療方案需要進(jìn)行治療前RASs檢測，而且RASs的檢測易于獲得且結(jié)果可靠，則建議進(jìn)行RASs檢測，包括：(1)阿舒瑞韋/達(dá)拉他韋治療基因型1b型初治或經(jīng)治伴或不伴肝硬化患者；(2)艾爾巴韋/格拉瑞韋治療基因1a型初治或經(jīng)治伴或不伴肝硬化患者；(3)索磷布韋/來迪帕韋治療基因1a型經(jīng)治伴或不伴肝硬化患者；(4)DAAs治療失敗者，包括突破和復(fù)發(fā)，可進(jìn)行RASs檢測。治療前需要檢測HBsAg以了解有無合并HBV感染。治療前評估患者合并的疾病以及合并用藥，評估DAAs與合并用藥間的潛在藥物間相互作用。特定細(xì)胞色素酶P450/P糖蛋白誘導(dǎo)劑(如卡馬西平、苯妥英鈉)可顯著降低DAAs的血藥濃度，禁與所有DAAs治療方案合用。推薦意見6：丙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療前，需評估肝臟疾病的嚴(yán)重程度、腎臟功能、HCVRNA定量檢測、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用藥情況。13DAAs藥物在國際上已經(jīng)獲批準(zhǔn)的DAAs中，大部分已經(jīng)在我國獲得批準(zhǔn)。有部分DAAs已經(jīng)進(jìn)入快速審批通道，即將獲得批準(zhǔn)。國產(chǎn)DAAs部分已經(jīng)進(jìn)入核查階段，近期將獲得批準(zhǔn)，還有部分在臨床試驗(yàn)階段。\t"/CN115673201906/_blank"表3匯總了DAAs的情況。其中，艾爾巴韋/格拉瑞韋以及來迪派韋/索磷布韋用于HCV基因1b型的CHC患者；索磷布韋/維帕他韋用于HCV基因1b型以外的CHC患者，為國家醫(yī)療保險報銷方案。表3丙型肝炎直接抗病毒藥物的分類14泛基因型方案14.1索磷布韋/維帕他韋每片復(fù)合片劑含索磷布韋400mg及維帕他韋100mg，1片，1次/d，治療基因1～6型初治或者PegIFNα聯(lián)合RBV或者聯(lián)合索磷布韋(PRS)經(jīng)治患者，無肝硬化或代償期肝硬化療程12周，針對基因3型代償期肝硬化或者3b型患者可以考慮增加RBV，失代償期肝硬化患者聯(lián)合RBV療程12周。含NS5A抑制劑的DAAs經(jīng)治患者，如果選擇該方案，需要聯(lián)合RBV療程24周。在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，索磷布韋/維帕他韋治療12周，基因1型(纖維化F0～4，基因1a型為主)、2型(纖維化F0～4)、3型(纖維化F0～3)、4型(纖維化F0～4)、5型(纖維化F0～3)和6型(纖維化F0～4)的患者SVR12率分別為99%、100%、97%、100%、97%和100%；索磷布韋/維帕他韋治療12周，在基因3型(纖維化F4)和基因5型(纖維化F4)的患者中SVR12率分別為91%和100%；索磷布韋/維帕他韋聯(lián)合RBV治療12周，在失代償肝硬化基因1a型、1b型、2型、3型和4型患者中的SVR率分別為94%、100%、100%、85%和100%[\t"/CN115673201906/_blank"29]。以我國人群為主的亞洲研究顯示，索磷布韋/維帕他韋治療12周，基因1a型、1b型、2型、3a型、3b型和6型患者的SVR12率分別為100%、100%、100%、95%、76%和99%[\t"/CN115673201906/_blank"1]。有限數(shù)據(jù)顯示，索磷布韋/維帕他韋對于我國基因3b型無肝硬化患者的SVR12率為96%，肝硬化患者的SVR12率為50%，因此，在基因3b亞型流行率>5%的地區(qū)，需要分辨出基因3b亞型?；?b型肝硬化患者如使用此方案，建議加用RBV治療12周。對于接受12周索磷布韋/維帕他韋治療的患者，因不良事件而永久停止治療的患者比例為0.2%，出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良事件的患者比例為3.2%，其中失代償期肝硬化人群為18%。臨床試驗(yàn)中，頭痛、疲勞和惡心是在接受12周索磷布韋/維帕他韋治療的患者中最常見(發(fā)生率≥10%)的治療引起的不良事件。上述及其他不良事件在接受安慰劑治療的患者中與接受索磷布韋/維帕他韋治療的患者中的報告頻率相似[\t"/CN115673201906/_blank"1]。14.2格卡瑞韋/哌侖他韋每片復(fù)合片劑含格卡瑞韋100mg和哌侖他韋40mg，3片，1次/d，治療基因1～6型，初治無肝硬化患者，以及非基因3型代償期肝硬化患者，療程8周；初治基因3型代償期肝硬化患者療程12周。PRS經(jīng)治患者，非基因3型無肝硬化患者8周，代償期肝硬化患者12周。基因3型PRS經(jīng)治患者療程16周。不含NS5A抑制劑但是含PI的DAAs經(jīng)治基因1型患者療程12周，含NS5A抑制劑不含PI的DAAs經(jīng)治基因1型患者，療程16周。既往NS5A抑制劑聯(lián)合PI治療失敗的患者，以及DAAs治療失敗的基因3型患者不建議使用該方案。該方案禁用于肝功能失代償或既往曾有肝功能失代償史的患者。在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，格卡瑞韋/哌侖他韋治療8周，在基因1型(纖維化F0～3，基因1a型為主)、2型(纖維化F0～3)、3型(纖維化F0～3)、4型(纖維化F0～3)、5型(纖維化F0～3)和6型(纖維化F0～3)患者中SVR12率分別為99.8%、99%、97%、100%、100%和100%；格卡瑞韋/哌侖他韋12周，在基因1型(纖維化F4)、2型(纖維化F4)、4型(纖維化F4)、5型(纖維化F4)和6型(纖維化F4)患者中SVR率為99%、100%、100%、100%和100%；格卡瑞韋/哌侖他韋16周，在基因3型(纖維化F4)的SVR12率為96%[\t"/CN115673201906/_blank"30]。格卡瑞韋/哌侖他韋針對基因3型患者初治非肝硬化療程為8周，初治代償期肝硬化療程需12周；經(jīng)治患者伴或不伴肝硬化，需要延長療程至16周。因此，在基因3型流行率>5%的地區(qū)，需要分辨出基因3型。對于接受格卡瑞韋/哌侖他韋治療的患者，因不良事件而永久停止治療的患者比例為0.1%，在肝或腎移植患者中出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良事件的患者比例為2%。在臨床試驗(yàn)中，頭痛和疲乏是在接受格卡瑞韋/哌侖他韋治療的患者中最常見(發(fā)生率≥10%)的治療引起的不良事件。安慰劑治療組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率與本品治療組相似[\t"/CN115673201906/_blank"30,\t"/CN115673201906/_blank"31]。14.3索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋索磷布韋400mg(1片)聯(lián)合達(dá)拉他韋100mg(1片)，1次/d，療程12周。肝硬化患者加用RBV，對于RBV禁忌的肝硬化患者，需將療程延長至24周。國外一項(xiàng)Ⅱb期臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示，SVR率為95%～100%[\t"/CN115673201906/_blank"32]。14.4索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋每片復(fù)合片劑含索磷布韋400mg/維帕他韋100mg/伏西瑞韋100mg，1片，1次/d，治療基因1～6型，既往含NS5A抑制劑的DAAs治療失敗患者，療程12周。針對基因1a型或基因3型患者，不含NS5A抑制劑的DAAs治療失敗患者，或者基因3型肝硬化患者，建議選擇該方案治療12周。索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋主要用于DAAs治療失敗患者，針對基因3型初治或PRS經(jīng)治肝硬化患者，可以考慮選擇此方案[\t"/CN115673201906/_blank"23]。15基因型特異性方案15.1基因1型15.1.1達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋達(dá)拉他韋片60mg(1次/d)和阿舒瑞韋軟膠囊100mg(2次/d)，治療基因1b型無肝硬化或代償期肝硬化患者，療程24周。日本的一項(xiàng)開放該方案的Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，基因1b型對IFN不適合/不耐受患者的SVR24率為87.4%，無應(yīng)答或部分應(yīng)答患者為80.5%；肝硬化患者與非肝硬化患者SVR率相似，分別為90.9%和84.0%[\t"/CN115673201906/_blank"33]。在中國大陸、中國臺灣及韓國開展的該方案Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，IFN不適合/不耐受基因1b型患者SVR12率為91%～99%(野生株SVR率可以達(dá)到99%)，肝硬化患者和非肝硬化患者SVR率相似，分別為90%和92%[\t"/CN115673201906/_blank"34,\t"/CN115673201906/_blank"35]?；€病毒在L31(F、I、M或V)或Y93(H)位點(diǎn)檢測出HCVNS5ARAS的基因1b型患者中，阿舒瑞韋軟膠囊聯(lián)合鹽酸達(dá)拉他韋片的療效降低。因此，采用此方案時，應(yīng)該基線檢測這2個位點(diǎn)的RASs。15.1.2奧比帕利＋達(dá)塞布韋±RBV方案奧比他韋(12.5mg)/帕立瑞韋(75mg)/利托那韋(50mg)復(fù)合單片藥(奧比帕利2片，1次/d，與食物同服)，以及達(dá)塞布韋250mg，1片，2次/d，基因1b型無肝硬化或代償期肝硬化患者療程12周；輕度至中度肝纖維化的初治基因1b型患者可以考慮治療8周?；?a型無肝硬化患者，聯(lián)合RBV療程12周；基因1a型肝硬化患者，聯(lián)合RBV療程24周。兩項(xiàng)針對754例來自中國大陸、中國臺灣和韓國的服用奧比帕利＋達(dá)塞布韋±RBV治療基因1b型患者的Ⅲ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，無論患者以往是否接受過IFN抗病毒治療、是否合并代償性肝硬化，在接受此方案治療后SVR12率為99.5%～100%[\t"/CN115673201906/_blank"36,\t"/CN115673201906/_blank"37]。國外數(shù)據(jù)顯示，使用該方案治療患者的總SVR率為91%～100%[\t"/CN115673201906/_blank"38,\t"/CN115673201906/_blank"39,\t"/CN115673201906/_blank"40]。該治療方案的大多數(shù)不良事件為輕度，常見(發(fā)生率≥10%)不良事件和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常包括總膽紅素(TBil)升高(36.5%)、乏力(19.0%)、非結(jié)合膽紅素升高(19.0%)、結(jié)合膽紅素升高(17.5%)和貧血(14.3%)。3例(4.8%)患者發(fā)生≥3級不良事件，均被研究者判定為與研究藥物無關(guān)。無患者出現(xiàn)導(dǎo)致提前停藥的不良事件[\t"/CN115673201906/_blank"36,\t"/CN115673201906/_blank"37]。15.1.3艾爾巴韋/格拉瑞韋每片復(fù)合片劑含艾爾巴韋50mg和格拉瑞韋100mg，1片，1次/d，治療基因1型初治以及PegIFNα聯(lián)合RBV(PR)經(jīng)治患者，療程12周。但是針對基因1a型，在既往抗病毒治療過程中就失敗的患者，需要聯(lián)合RBV，并且療程延長至16周。中國基因1a型流行率僅為1.4%。在包含115例中國CHC受試者的一項(xiàng)國際多中心試驗(yàn)C-CORAL中，基因1、4、6型、初治、伴或不伴肝硬化的受試者接受艾爾巴韋/格拉瑞韋治療12周。本試驗(yàn)入選的115例中國受試者的中位年齡為46歲(20～77歲)；48%為男性；平均體質(zhì)指數(shù)為24kg/m2；72%基線HCVRNA水平>5.9log10IU/mL，17%存在肝硬化，92%為基因1b型，4%為基因1型其他亞型，4%為基因6型感染者?？傮w上，基因1型、伴或不伴肝硬化的初治受試者接受本品治療12周，98%(109/111)的受試者達(dá)到了SVR，<2%(2/111)患者因復(fù)發(fā)未達(dá)到SVR。無論是否伴有肝硬化，SVR率基本一致[\t"/CN115673201906/_blank"41]。一項(xiàng)來自12個國際Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的綜合分析，包括CHC基因1或4型受試者780例，這些患者來自亞洲15個國家。他們接受了艾爾巴韋/格拉瑞韋，療程12周，或艾爾巴韋/格拉瑞韋加RBV16周。所有受試者中96.9%(756/780)獲得SVR12，其中96.9%(748/772)接受艾爾巴韋/格拉瑞韋治療12周，100%(8/8)接受艾爾巴韋格/拉瑞韋加RBV治療16周。在1b基因型感染人群中，SVR12率為97.5%(691/709)，并且沒有年齡、高基線病毒載量或肝硬化的影響。對于接受艾爾巴韋/格拉瑞韋治療的患者，因不良事件而永久停止治療的患者比例為0.9%，出現(xiàn)任何嚴(yán)重不良事件的患者比例為2.6%～3.9%。臨床研究中，疲乏和頭痛是在接受艾爾巴韋/格拉瑞韋治療的患者中最常見(發(fā)生率≥10%)的因治療引起的不良事件[\t"/CN115673201906/_blank"42]。15.1.4來迪派韋/索磷布韋每片復(fù)合片劑含索磷布韋400mg和來迪派韋90mg，1片，1次/d，可用于成人以及>12歲的青少年患者。無肝硬化患者療程12周，初治的無肝硬化患者療程也可以8周。代償期或失代償期肝硬化患者，應(yīng)聯(lián)合RBV，療程12周；或者，如有RBV禁忌或不耐受者，則不使用RBV，但療程延長至24周。在一項(xiàng)包含中國的國際多中心開放標(biāo)簽臨床試驗(yàn)中研究了來迪派韋/索磷布韋的療效，該試驗(yàn)在初治和經(jīng)治的基因1型慢性HCV感染者中評估了12周的安全性和療效。接受治療的中國受試者(n＝206)平均年齡為47歲；50.0%為男性，總計(jì)15.5%(32/206)受試者在基線時患有代償期肝硬化，48.5%(100/206)受試者為經(jīng)治患者?；€HCVRNA平均值為6.3log10IU/mL，82.5%的受試者基線HCVRNA>5.9log10IU/mL。206例受試者，無論是否伴有肝硬化，SVR12率均為100%[\t"/CN115673201906/_blank"43]。無中國受試者出現(xiàn)導(dǎo)致提前停用來迪派韋/索磷布韋片的不良事件。對于中國受試者，最常見的治療相關(guān)不良事件[均占1%(2/206)]為惡心、胃食管反流病、疲勞、發(fā)熱、頭痛和ALT升高。此方案安全性好[\t"/CN115673201906/_blank"43]。國外數(shù)據(jù)顯示，使用該方案治療總體SVR12率為93%～99%

[\t"/CN115673201906/_blank"44,\t"/CN115673201906/_blank"45,\t"/CN115673201906/_blank"46]。ION-3臨床試驗(yàn)在基因1型初治非肝硬化患者中評估了來迪派韋/索磷布韋聯(lián)合或不聯(lián)合RBV8周或者12周治療療效?；颊甙凑?∶1∶1的比例隨機(jī)分入三個治療組，并按HCV基因亞型分層(1a與1b)。不聯(lián)合RBV的8周來迪派韋/索磷布韋治療療效不差于聯(lián)合RBV的8周和12周的治療效果。在基線HCVRNA<6.8log10IU/mL的患者中，8周來迪派韋/索磷布韋的SVR12率為97%(119/123)，12周的SVR12率為96%(126/131)

[\t"/CN115673201906/_blank"46]。15.2基因2型索磷布韋400mg(1次/d)和RBV(<75kg者1000mg，1次/d；≥75kg者1200mg；1次/d)，療程12周。肝硬化患者，特別是肝硬化經(jīng)治患者，療程應(yīng)延長至16～20周。該方案的總SVR12率為95%，無肝硬化患者可達(dá)97%，而肝硬化患者為83%[\t"/CN115673201906/_blank"47,\t"/CN115673201906/_blank"48]。但是如果其他可以治療基因2型的泛基因型方案可及時，不建議僅用一種DAAs索磷布韋聯(lián)合RBV治療。索磷布韋/來迪派韋400mg/90mg，1次/d，療程12周。一項(xiàng)在中國臺灣開展的3b期臨床試驗(yàn)中，43例感染HCV基因2型、伴HBV感染者，接受索磷布韋/來迪派韋12周，SVR12率達(dá)100%[\t"/CN115673201906/_blank"49]。15.3基因3型索磷布韋400mg(1次/d)和RBV(<75kg者1000mg，1次/d；≥75kg者1200mg，1次/d)，療程24周。非肝硬化初治患者采用此方案SVR率為94%，非肝硬化經(jīng)治患者為87%，而肝硬化經(jīng)治患者SVR率僅為60%，因此，肝硬化經(jīng)治患者不建議選擇此方案[\t"/CN115673201906/_blank"50]。如果泛基因型方案可及時，不建議選擇此方案。中國開展的Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，索磷布韋聯(lián)合RBV，療程24周，126例基因3型患者中，95.2%患者獲得SVR12[\t"/CN115673201906/_blank"51]。15.4基因4型中國患者基因4型流行率非常低，基因4型患者可以選擇的基因型特異性方案如下。15.4.1艾爾巴韋/格拉瑞韋1片，1次/d，治療基因4型初治以及PR經(jīng)治患者，療程12周。但是在抗病毒治療過程中就失敗的患者，需要聯(lián)合RBV，并且療程延長至16周[\t"/CN115673201906/_blank"41]。15.4.2來迪派韋/索磷布韋1片，1次/d，可用于成人以及>12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周。經(jīng)治患者不建議使用此方案[\t"/CN115673201906/_blank"5]。15.4.3奧比帕利聯(lián)合RBV方案奧比他韋(12.5mg)/帕立瑞韋(75mg)/利托那韋(50mg)的復(fù)合單片藥(奧比帕利2片，1次/d，與食物同服)聯(lián)合RBV，無肝硬化或代償期肝硬化患者療程12周。15.5基因5/6型來迪派韋/索磷布韋1片，1次/d，可用于成人以及>12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周。經(jīng)治患者不建議使用此方案[\t"/CN115673201906/_blank"5]。治療方案匯總情況見\t"/CN115673201906/_blank"表4及\t"/CN115673201906/_blank"表5。表4初治或PRS經(jīng)治的無肝硬化HCV感染者治療方案表5初治或PRS經(jīng)治的代償期肝硬化HCV感染者治療方案16含PegIFNα的方案16.1達(dá)諾瑞韋聯(lián)合利托那韋及PR達(dá)諾瑞韋100mg(1片，2次/d)加上利托那韋100mg(1片，2次/d)，聯(lián)合PegIFNα180μg(皮下注射，1次/周)，以及RBV，每天總量1000mg(體質(zhì)量<75kg)或者1200mg(體質(zhì)量≥75kg)，分2～3次口服)，治療基因1b型非肝硬化患者，療程12周。在中國大陸進(jìn)行的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(MAKALU研究)納入的70例初治、非肝硬化、基因1型患者，給予達(dá)諾瑞韋聯(lián)合利托那韋及PR治療12周，SVR12率可達(dá)96%(66/69)。在之后的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(MANASA研究)納入的141例受試者中，SVR12率可達(dá)97%(136/140)。在我國大陸人群中進(jìn)行Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，達(dá)諾瑞韋聯(lián)合PR方案治療后，無受試者因不良事件退出治療，與達(dá)諾瑞韋相關(guān)的不良事件中僅惡心和腹瀉發(fā)生率>10%，且未觀察到與肝功能相關(guān)的3級和4級實(shí)驗(yàn)室檢查值異常，由于從傳統(tǒng)的PR方案48周縮減到12周，整體上與PR相關(guān)的不良反應(yīng)明顯降低，但仍然需要監(jiān)測[\t"/CN115673201906/_blank"52,\t"/CN115673201906/_blank"53]。16.2索磷布韋聯(lián)合PRPegIFNα(1次/周)、RBV(<75kg者1000mg，1次/d；≥75kg者1200mg，1次/d)和索磷布韋(400mg，1次/d)三聯(lián)治療，治療基因1～6型，療程12周。但是此方案從藥物費(fèi)用以及藥物不良反應(yīng)考慮，不建議選擇[\t"/CN115673201906/_blank"47,\t"/CN115673201906/_blank"54]。除以上已經(jīng)在中國上市的DAAs，還有許多DAAs正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，或者已經(jīng)完成臨床試驗(yàn)并向國家藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心提交了新藥注冊申請。截至目前，已經(jīng)遞交了新藥注冊申請的藥物有：16.2.1可洛派韋(Coblopasvir，CLP)CLP聯(lián)合索磷布韋，一項(xiàng)Ⅱ期研究納入初治的基因1、2、3或6型HCV感染者110例，10.9%的患者合并代償期肝硬化。1例無肝硬化的患者未能完成隨訪，退出研究。109例患者SVR12率為99.1%，1例6型肝硬化患者出現(xiàn)病毒學(xué)復(fù)發(fā)。大部分不良事件不需要治療，可以自行緩解[\t"/CN115673201906/_blank"55]。國內(nèi)大陸開展的一項(xiàng)單臂、開放標(biāo)簽、Ⅲ期試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示總體SVR12率為97%[\t"/CN115673201906/_blank"56]。16.2.2拉維達(dá)韋(Ravidasvir，RDV)RDV是一種高耐藥屏障的泛基因型NS5A抑制劑。中國大陸Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)中424例初治無肝硬化HCV基因1型患者，接受RDV聯(lián)合達(dá)諾瑞韋、利托那韋和RBV治療12周，總體SVR12率為96%(ITT分析)和99%(PPS分析)。1例患者因?yàn)樗幬镞^敏反應(yīng)中斷治療。試驗(yàn)期間未發(fā)生與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[\t"/CN115673201906/_blank"57]。泰國和馬來西亞開展的國際多中心，RDV聯(lián)合索磷布韋Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗(yàn)納入了300例HCV基因1、2、3和6型受試者。ITT分析顯示，12周療程在非肝硬化受試者中總體SVR12率為97%(213/219)，24周療程在肝硬化受試者中SVR12率為96%(78/81)，基因3型肝硬化中為96%(51/53)[\t"/CN115673201906/_blank"58]。16.2.3依米他韋(Yimitasvir，YMV)YMV聯(lián)合索磷布韋，一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)納入129例初治和經(jīng)治無肝硬化的基因1型患者，其中18.6%為經(jīng)治患者。總體SVR率為98.4%(ITT分析)和100%(PPS分析)。初治患者SVR率為98.10%，經(jīng)治患者SVR率為100%(24/24)。試驗(yàn)過程中未發(fā)生治療期間病毒學(xué)失敗(包括突破、反彈和療效不佳)、治療結(jié)束后復(fù)發(fā)等情況。大部分不良事件不需要治療，可以自行緩解。未發(fā)生與研究相關(guān)的≥3級的不良事件或嚴(yán)重不良事件，未出現(xiàn)受試者因?yàn)椴涣际录K止治療或?qū)е滤劳龅那闆r[\t"/CN115673201906/_blank"59]。推薦意見7：泛基因型藥物索磷布韋/維帕他韋，400mg/100mg，1次/d，治療基因1～6型初治或者PRS經(jīng)治患者，無肝硬化或代償期肝硬化療程12周，針對基因3型代償期肝硬化或者3b型患者可以考慮增加RBV，失代償期肝硬化患者聯(lián)合RBV療程12周(A1)。推薦意見8：泛基因型藥物格卡瑞韋/哌侖他韋，300mg/120mg，1次/d，初治基因1～6型無肝硬化患者，以及非基因3型代償期肝硬化患者療程8周；基因3型代償期肝硬化患者療程12周。PRS經(jīng)治患者，非基因3型無肝硬化患者8周，代償期肝硬化患者12周?；?型PRS經(jīng)治患者療程16周(A1)。推薦意見9：基因1b型患者可以選擇：艾爾巴韋/格拉瑞韋，50mg/100mg，1次/d，治療基因1型初治以及PR經(jīng)治患者，療程12周(A1)。來迪派韋/索磷布韋，90mg/400mg，1次/d，可用于成人以及>12歲的青少年患者。無肝硬化患者療程12周，初治的無肝硬化患者療程也可以8周。肝硬化患者聯(lián)合RBV療程12周；或者不使用RBV但療程延長至24周(A1)。奧比帕利，2片，1次/d，以及達(dá)塞布韋，250mg，2次/d，基因1b型無肝硬化或代償期肝硬化患者療程12周；輕度至中度肝纖維化的初治基因1b型患者可以考慮治療8周(A1)。推薦意見10：基因4型患者可以選擇：艾爾巴韋/格拉瑞韋，50mg/100mg，1次/d，初治以及PR經(jīng)治患者，療程12周。但是在抗病毒治療過程中就失敗的患者，需要聯(lián)合RBV，并且療程延長至16周。來迪派韋/索磷布韋1片，1次/d，可用于成人以及>12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周(A1)。推薦意見11：基因5/6型患者可以選擇：來迪派韋/索磷布韋，90mg/400mg，1次/d，可用于成人以及>12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周(A1)。推薦意見12：考慮到DAAs方案的可負(fù)擔(dān)性的原因，部分DAAs聯(lián)合PegIFNα的方案可應(yīng)用于臨床(A1)。17特殊人群抗病毒治療17.1失代償期肝硬化患者的治療和管理失代償期肝硬化患者，如無影響其生存時間的其他嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)即刻開始抗病毒治療。NS3/4API、IFN禁止用于失代償期肝硬化患者。伴有肝功能失代償或既往曾有肝功能失代償病史或CTP評分≥7分的患者，不推薦使用含NS3/4API的方案，因其血藥濃度升高和/或缺乏安全性數(shù)據(jù)。CTP評分5或6分的患者，若不能進(jìn)行密切臨床或?qū)嶒?yàn)室監(jiān)測者，不推薦使用含NS3/4API的方案[\t"/CN115673201906/_blank"60]?？共《局委煼桨缚梢赃x擇：來迪派韋/索磷布韋(基因1、4、5和6型)或索磷布韋/維帕他韋(泛基因型)或索磷布韋＋達(dá)拉他韋(泛基因型)，以及RBV(<75kg者1000mg；≥75kg者1200mg)治療12周，RBV起始劑量600mg/d，隨后根據(jù)耐受性逐漸調(diào)整。如果患者有RBV禁忌或無法耐受RBV，則不聯(lián)合RBV，但療程延長至24周。肝硬化失代償患者DAAs抗病毒治療期間不良事件發(fā)生風(fēng)險極高，因此，應(yīng)在有HCV治療經(jīng)驗(yàn)中心進(jìn)行治療，抗HCV治療期間需進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，如果發(fā)生嚴(yán)重失代償應(yīng)停止治療。治療后也要繼續(xù)隨訪及評估。失代償期肝硬化患者DAAs抗病毒治療的療效低于無肝硬化及代償期肝硬化患者，SVR率約為94%(ASTRAL-4研究)[\t"/CN115673201906/_blank"61,\t"/CN115673201906/_blank"62]。17.2兒童的治療和管理兒童HCV感染的診斷及評價與成人一樣，但一般兒童感染時間相對較短，疾病進(jìn)展緩慢。感染HCV母親所生的新生兒診斷依賴于HCVRNA檢測。<12歲兒童，目前尚無推薦的DAAs治療方案。<12歲的HCV感染者應(yīng)推遲治療，直至患者到12歲或直至DAAs批準(zhǔn)用于<12歲的患者?！?2歲或者體質(zhì)量>35kg的青少年應(yīng)當(dāng)接受治療，以IFN為基礎(chǔ)的方案不再推薦用于兒童及青少年患者[\t"/CN115673201906/_blank"5]?！?2歲或者體質(zhì)量>35kg的青少年，基因1、4、5和6型感染，初治/經(jīng)治無肝硬化，或初治代償期肝硬化患者予以400mg索磷布韋/90mg來迪帕韋治療12周，經(jīng)治代償期肝硬化患者治療24周。HCV基因2型，予以400mg索磷布韋聯(lián)合RBV治療12周，HCV基因3型，治療24周[\t"/CN115673201906/_blank"63,\t"/CN115673201906/_blank"64]?！?2歲或者體質(zhì)量>45kg的基因1、2、3、4、5或6型無肝硬化或代償期肝硬化青少年患者，采用格卡瑞韋/哌侖他韋(300mg/120mg，1次/d)治療，格卡瑞韋/哌侖他韋無需調(diào)整劑量，初治基因1～6型無肝硬化和非基因3型代償期肝硬化患者的療程為8周；基因3型代償期肝硬化患者的療程為12周。PRS經(jīng)治患者中，非基因3型無肝硬化的療程為8周，代償期肝硬化的療程為12周，基因3型PRS經(jīng)治患者的療程為16周[\t"/CN115673201906/_blank"65]。17.3基因3型患者我國基因3型患者中3a、3b亞型分別占46%、54%，后者占比遠(yuǎn)高于歐美國家(僅占1%)，西南地區(qū)該占比更高，達(dá)70%。另外值得注意的是，中國基因3型患者中NS5AY93H突變流行率僅1.6%，主要是A30K＋L31M雙位點(diǎn)突變，流行率高達(dá)94%[\t"/CN115673201906/_blank"66,\t"/CN115673201906/_blank"67]。目前僅索磷布韋/維帕他韋、索磷布韋＋RBV發(fā)表了中國基因3型患者中的Ⅲ期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。12周索磷布韋/維帕他韋治療中國基因3a型無肝硬化或代償期肝硬化患者的SVR12率分別為90%和100%，治療中國基因3b型無肝硬化或代償期肝硬化患者的SVR12率分別為96%和50%[\t"/CN115673201906/_blank"1]。17.4腎損傷患者的治療和管理HCV感染合并慢性腎損害(Chronickidneydisease，CKD)包括慢性腎病、血液透析及腎衰竭的患者。治療前應(yīng)該評估兩種疾病的風(fēng)險及疾病的嚴(yán)重程度，然后決定選擇何種治療方案。腎衰竭等待腎移植的患者應(yīng)該盡早抗病毒治療，因?yàn)橐浦埠髴?yīng)用的免疫抑制劑可以加重、加快肝病進(jìn)展。HCV感染者合并有CKD的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群，8.5%的20～64歲及26.5%的年齡>65歲的HCV感染者合并有CKD。CKD患者的抗-HCV陽性率也明顯高于普通人群，并且HCV伴CKD的患者其他系統(tǒng)的疾病風(fēng)險明顯增加。CKD合并HCV感染者經(jīng)DAAs治療獲得SVR后，患者臨床獲益明顯，肝病進(jìn)展延緩或者阻斷，腎病進(jìn)展也將延緩，甚至其他系統(tǒng)的疾病發(fā)生風(fēng)險減少。因此，所有合并HCV感染的CKD患者，均應(yīng)立即接受抗病毒治療。NS3/4API、NS5A抑制劑和NS5B非核苷聚合酶抑制劑，這三類中大部分藥物主要經(jīng)過肝臟代謝，可用于CKD患者，例如艾爾巴韋/格拉瑞韋、格卡瑞韋/哌侖他韋、阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋、奧比帕利聯(lián)合達(dá)塞布韋等。NS5B核苷聚合酶抑制劑(索磷布韋)主要代謝產(chǎn)物GS-331007的主要消除途徑是腎清除。CKD患者推薦使用無IFN的DAAs治療方案。對于CKD1-3b期患者(eGFR≥30mL·min－1·1.73m－2)，DAAs的選擇無特殊，與無CKD的患者一致。對于CKD4～5期(eGFR<30mL·min－1·1.73m－2)和CKD5D期(透析)患者，建議根據(jù)基因型選擇無RBV、不含索磷布韋的DAAs治療方案，例如格卡瑞韋/哌侖他韋(泛基因型)，或者格拉瑞韋/艾爾巴韋(基因1、4型)，以及其他選擇：奧比帕利/達(dá)塞布韋(基因1型)，阿舒瑞韋/達(dá)拉他韋(基因1b型，阿舒瑞韋用于未透析的CKD4～5期患者時劑量減半)。索磷布韋/維帕他韋治療HCV基因1～6型接受透析的患者，SVR12率達(dá)95%(56/59)，來迪派韋/索磷布韋治療HCV基因1、4～6型未接受透析的患者，SVR12率達(dá)100%(18/18)，來迪派韋/索磷布韋治療HCV基因1、2、4～6型接受透析的患者，SVR12率達(dá)94%(89/95)。如無其他方案可選，可使用索磷布韋/維帕他韋或來迪派韋/索磷布韋治療伴透析患者，來迪派韋/索磷布韋治療不伴透析的患者[\t"/CN115673201906/_blank"23,\t"/CN115673201906/_blank"68]。針對腎移植受者，禁止使用IFN，而藥物-藥物相互作用(Drug-druginteraction,DDI)是選擇DAAs方案時需要考慮的一個重要因素，可查閱關(guān)于藥物相互作用的在線資源(http：//，或者丙型肝炎虛擬社區(qū)HCVDDIAPP)。腎移植后CKD1～3b期患者(eGFR≥30mL·min－1·1.73m－2)，可以選擇來迪派韋/索磷布韋(基因1、4、5和6型)，或者索磷布韋/維帕他韋(泛基因型)，不需要調(diào)整免疫抑制劑劑量。腎移植后CKD4～5期(eGFR<30mL·min－1·1.73m－2)和CKD5D期(透析)患者，可以選擇格卡瑞韋/哌侖他韋(泛基因型)，同時需監(jiān)測免疫抑制劑血藥濃度，必要時調(diào)整免疫抑制劑劑量。其他實(shí)質(zhì)臟器移植后患者的治療方案選擇同腎移植后患者[\t"/CN115673201906/_blank"69,\t"/CN115673201906/_blank"70,\t"/CN115673201906/_blank"71,\t"/CN115673201906/_blank"72,\t"/CN115673201906/_blank"73,\t"/CN115673201906/_blank"74,\t"/CN115673201906/_blank"75]。17.5肝移植患者的治療和管理等待肝移植且MELD評分<18～20分患者應(yīng)在移植前盡快開始治療，并在移植前完成全部治療療程。治療后進(jìn)一步評估獲得SVR后的肝功能改善情況，如果肝功能改善明顯，患者甚至可能從移植等待名單中移除。等待肝移植且MELD評分≥18～20分患者應(yīng)首先進(jìn)行肝移植，移植后再進(jìn)行抗HCV治療，但是，如果等待時間>6個月，可根據(jù)具體情況在移植前進(jìn)行抗HCV治療[\t"/CN115673201906/_blank"23]。等待肝移植且肝功能失代償?shù)幕颊?，肝移植前治療方案同失代償期肝硬化患者。等待肝移植，但是無肝硬化或者代償期肝硬化患者，應(yīng)在肝移植前開始抗病毒治療，以預(yù)防HCV復(fù)發(fā)及移植后并發(fā)癥，如果需要立即肝移植，也可在肝移植后進(jìn)行抗病毒治療，也可獲得較高SVR率。對于肝移植后患者HCV再感染或復(fù)發(fā)，及時進(jìn)行抗病毒治療與患者的全因死亡密切相關(guān)。移植后由于需要長期應(yīng)用免疫抑制劑，HCV復(fù)發(fā)或再感染后可以明顯加速肝臟纖維化，導(dǎo)致移植肝發(fā)生肝硬化甚至肝衰竭。因此，肝移植的患者一旦出現(xiàn)HCVRNA陽性，應(yīng)該及時抗病毒治療?？笻CV治療期間或之后需監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度。移植后HCV復(fù)發(fā)或者再感染，可選擇治療方案有來迪派韋/索磷布韋(基因1、4、5和6型)或索磷布韋/維帕他韋(泛基因型)，治療時無需調(diào)整免疫抑制劑劑量。無肝硬化或代償期肝硬化患者使用來迪派韋/索磷布韋(基因1、4、5和6型)或索磷布韋/維帕他韋(泛基因型)治療12周。失代償期肝硬化患者使用來迪派韋/索磷布韋(基因1、4、5和6型)或索磷布韋/維帕他韋(泛基因型)以及RBV(<75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d)治療12周，RBV起始劑量600mg/d，隨后根據(jù)耐受性逐漸調(diào)整劑量；如果有RBV禁忌或不耐受，使用無RBV的來迪派韋/索磷布韋(基因1、4、5和6型)或索磷布韋/維帕他韋(泛基因型)方案治療24周。移植后HCV復(fù)發(fā)、非失代償期肝硬化，但是eGFR<30mL·min－1·1.73m－2的患者，可采用格卡瑞韋/哌侖他韋治療12周，治療期間或治療后需監(jiān)測免疫抑制劑的血藥濃度，必要時調(diào)整免疫抑制劑劑量[\t"/CN115673201906/_blank"76]?？?HCV陽性、HCVRNA陽性捐獻(xiàn)者的器官可移植于HCVRNA陽性的患者，但是已有中度或進(jìn)展期肝纖維化的肝臟不推薦用于移植供體。17.6靜脈藥癮以及接受阿片類似物替代治療(Opioidsubstitutiontherapy,OST)者的治療和管理靜脈藥癮者應(yīng)定期自愿檢測抗-HCV和HCVRNA，靜脈藥癮者都應(yīng)有機(jī)會得到OST及清潔注射器。所有感染HCV的靜脈藥癮者都應(yīng)立即接受抗病毒治療，抗病毒治療方案選擇無IFN的全口服DAAs治療方案，具體方案同普通患者，注意治療時的DDI問題。仍有持續(xù)高危行為的靜脈藥癮者應(yīng)在SVR后監(jiān)測HCV再次感染，至少每年1次HCVRNA評估。SVR后隨訪中HCV再次感染者應(yīng)再次予抗HCV治療[\t"/CN115673201906/_blank"77]。17.7血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理對于血友病等血液系統(tǒng)疾病患者合并HCV感染時，地中海貧血、鐮刀細(xì)胞貧血的患者合并HCV感染時，HCV抗病毒治療的指征不變，患者應(yīng)積極接受抗病毒治療。選擇無IFN、無RBV的全口服DAAs治療方案，具體方案同普通患者[\t"/CN115673201906/_blank"23]。17.8精神疾病患者的治療和管理慢性HCV感染可引起中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)和精神異常，常見為焦慮、抑郁、失眠等，應(yīng)與肝性腦病鑒別[\t"/CN115673201906/_blank"78,\t"/CN115673201906/_blank"79]。既往有精神病史的患者，為PegIFNα治療禁忌，根據(jù)該類患者的病情，應(yīng)給予無IFN的DAAs抗HCV治療。若治療期間出現(xiàn)精神癥狀，可用抗精神類疾病藥物治療。在使用抗精神疾病藥物和抗HCV藥物治療時，要注意DDI問題。17.9HBV合并感染患者的治療和管理合并HBV感染時，患者HBVDNA多處于低復(fù)制水平或低于檢測值，而HCV多為肝病進(jìn)展的主要原因。因此對于該類患者，要注意檢測HBV和HCV的活動狀態(tài)，以決定如何選擇HBV和HCV的抗病毒治療方案[\t"/CN115673201906/_blank"23]。HBV/HCV合并感染者的抗HCV的治療方案和治療原則與單一HCV感染者相同。如果患者符合HBV抗病毒治療指征，可考慮予以IFN或核苷(酸)類似物抗HBV治療。HBsAg陽性患者在治療HCV過程中，HBVDNA有再激活的風(fēng)險。因此，在抗HCV治療期間和治療后3個月內(nèi)，聯(lián)合核苷(酸)類似物預(yù)防HBV再激活[\t"/CN115673201906/_blank"23]。對于HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，需每月監(jiān)測血清ALT水平，如果在抗HCV治療期間或之后ALT異?；蜉^前升高，則需進(jìn)一步完善HBsAg和HBVDNA檢測，若HBsAg和HBVDNA陽性，則需開始核苷(酸)類似物抗HBV治療[\t"/CN115673201906/_blank"49,\t"/CN115673201906/_blank"80]。17.10HIV/HCV合并感染患者的治療和管理合并HIV感染時可能引起病情進(jìn)展，尤其是伴有免疫功能不全或CD4＋T淋巴細(xì)胞明顯降低的患者。因此，所有合并HIV感染患者均需要評估是否抗HCV治療。治療前可進(jìn)行肝臟活檢或無創(chuàng)檢查，以評估肝臟嚴(yán)重情況。針對合并HIV感染的CHC患者，其治療方案與CHC患者相同。無IFN、無RBV的DAAs治療方案同樣適用于HIV合并感染者，該類人群中SV