重癥肌無力課件

重癥肌無力

MYASTHENIAGRAVIS四川省衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研組李忠明12重癥肌無力重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位因乙酰膽鹼受體減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自家免疫性疾病。臨床主要特征是局部或全身橫紋肌于活動時(shí)易于疲勞無力，經(jīng)休息或用抗膽鹼酯酶藥物后可以緩解。也可累及心肌與平滑肌，表現(xiàn)出相應(yīng)的內(nèi)臟癥狀。12重癥肌無力[病因與發(fā)病機(jī)理]

近年來根據(jù)超微結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，本病主要是突觸后膜乙酰膽鹼受體(AChR)發(fā)生的病變所致。電鏡檢查見終板的突觸前神經(jīng)末梢中的囊泡數(shù)目和直徑均無改變，但突觸間隙變寬，突觸后膜的皺褶變淺變少，所以突觸后膜的面積和乙酰膽鹼受體數(shù)量減少。12重癥肌無力用從電鰻的放電器官提取并經(jīng)純化的乙酰膽鹼受體作為抗原與佐劑相混合，免疫接種于兔、猴、鼠等，在第二交注射抗原后，可造成實(shí)驗(yàn)性自身免疫性重癥肌無力模型，并在動物的血清中測到抗乙酰膽鹼受體抗體(抗AChRab)。臨床上約85%患者血清中也可以測到抗AchRab，但抗體濃度與病情嚴(yán)重度不一定平行一致。最新研究表明，這與患者血漿中免疫球蛋白IgG阻斷了AChR的鈉通道有關(guān)。這也解釋了部份抗AChRab陰性患者的發(fā)病機(jī)制。12重癥肌無力很多臨床現(xiàn)象也提示病和免疫機(jī)制紊亂有關(guān)。在約70%病例中有胸腺增生，并出現(xiàn)淋巴細(xì)胞生發(fā)中心；另15%患者有胸腺瘤。此外，患者常伴發(fā)其他自家免疫性疾病。部分病員的血清中，可以查到抗核、抗骨骼肌、抗胸腺、抗甲狀腺細(xì)胞等抗體和類風(fēng)濕因子。肌肉活檢中常見淋巴細(xì)胞集結(jié)灶。12重癥肌無力本病少數(shù)可有家族史(家族性遺傳重癥肌無力)。組織相容抗原檢測發(fā)現(xiàn)，歐美國家、日本和我國的患者分別與HLA-DR2、HLA-B12和DR4相關(guān)。胸腺細(xì)胞功能研究證明，胸腺中肌樣上皮細(xì)胞表面具有AChR，這種受體在特定的遺傳素質(zhì)影響和胚胎期病毒感染下，導(dǎo)致胸腺內(nèi)肌樣上皮細(xì)胞的煙堿型-AChR致敏，產(chǎn)生循環(huán)抗體。經(jīng)過體循環(huán)，并在補(bǔ)體激活和參與下，破壞突觸后膜，導(dǎo)致突觸后膜溶解破壞等一系列形態(tài)學(xué)改變，從而發(fā)生肌無力癥狀。12重癥肌無力[臨床表現(xiàn)]

本病見于任何年齡，約60%在30歲以前發(fā)病，女性多見。發(fā)病者常伴有胸腺瘤。除少數(shù)起病急驟并迅速惡化外，多數(shù)起病隱襲。12重癥肌無力主要癥狀為骨骼肌稍經(jīng)活動后即感疲乏，短時(shí)休息后又見好轉(zhuǎn)。檢查見肌肉有不同程度的無力以及反復(fù)收縮后無力的加重。癥狀通常晨輕晚重，亦可多變。12重癥肌無力病程遷延，可自發(fā)減輕緩解。感冒、情緒激動、過勞、月經(jīng)來潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復(fù)發(fā)或加重。及至后期，肌無力癥狀恒定不再變化。12重癥肌無力全身所有橫紋肌均可受累，受累肌肉的分布因人因時(shí)而異，顱神經(jīng)支配的肌肉特別是眼外肌最易累及，常為早期或唯一癥狀；輕則眼球運(yùn)動受累，多呈不對稱性眼瞼下垂，睜眼無力、斜視、復(fù)視、有時(shí)雙眼瞼下垂交替出現(xiàn)；重者雙眼球固定不動。少數(shù)眼內(nèi)肌也可受累，瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失。面肌、咽、喉、軟腭、舌肌、頸肌和肩胛帶肌亦亦罹病，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。12重癥肌無力癥狀長期局限于某些橫紋肌群者，稱局限型重癥肌無力，如“眼肌型”、“延髓肌型”；涉及全身稱為“全身型”。但兩者常難絕然分開，往往是一種癥狀的延續(xù)和發(fā)展和兩型癥狀同時(shí)出現(xiàn)。晚期的全身型患者，可有肩胛帶肌、肱二頭肌、三角肌和股四頭肌等的萎縮。12重癥肌無力重癥肌無力危象

當(dāng)病情突然加重或治療不當(dāng)，引起呼吸肌無力或麻痹而致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，稱為重癥肌無力危象。有三種：12重癥肌無力1.肌無力危象：即新斯的明不足危象，由各種誘因和藥物減量誘發(fā)。呼吸微弱、發(fā)紺、煩澡、吞咽和核痰困難、語言低微直至不能出聲，最后呼吸完全停止?？煞磸?fù)發(fā)作或遷延成慢性。12重癥肌無力2.膽堿能危象：即新斯的明過量危象，多在一時(shí)用藥過量后發(fā)生，除上述呼吸困難等癥狀外，尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀：包括毒堿樣中毒癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小、多汗、流涎、氣管分泌物增多、心率變慢等)，煙堿樣中毒癥狀(肌肉震顫、痙攣和緊縮感等)以及中樞神經(jīng)癥狀(焦慮、失眠、精神錯(cuò)亂、意識不清、描搐、昏迷等)。12重癥肌無力3.反拗性危象：難以區(qū)別危象性質(zhì)又不能用停藥或加大藥量改善癥狀者。多在長期較大劑理用藥后發(fā)生。12重癥肌無力[診斷與鑒別診斷]

根據(jù)臨床特征診斷不難。肌疲勞試驗(yàn)，如反復(fù)睜閉眼、握拳或兩上肢平舉，可使肌無力更加明顯，有助診斷。為確診可作以下檢查：12重癥肌無力1、藥物試驗(yàn)：①新斯的明試驗(yàn)：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小時(shí)內(nèi)明顯改善時(shí)可以確診。如無反應(yīng)，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再試，如2mg仍無反應(yīng)，一般可排除本病。為防止新期的明的毒堿樣反應(yīng)，需同時(shí)肌注阿托品0.5-1.0mg。12重癥肌無力②氯化騰喜龍?jiān)囼?yàn)：適用于病情危重、有球麻痹或肌無力危象者。用10mg溶于10ml生理鹽水中緩慢靜脈注射，至2mg后稍停，若無反應(yīng)可注射8mg。癥狀改善者可確診。12重癥肌無力2.電生理檢查：常用感應(yīng)電持續(xù)刺激，受損肌反應(yīng)及迅速消失。此外，也可行肌電圖重復(fù)頻率刺激試驗(yàn)，低頻刺激波幅遞減超過10%以上，高頻刺激波幅遞增超過50%以上為陽性。單纖維肌電圖出現(xiàn)顫抖(Jitter)現(xiàn)象延長，延長超過50微秒者也屬陽性。12重癥肌無力3.其他：血清中抗AChRab測定約85%患者增高。胸部X線攝片或胸腺CT檢查，胸腺增生或伴有胸腺腫瘤，也有輔助診斷價(jià)值。12重癥肌無力[治療]

1.藥物治療：(1)抗膽堿脂酶類藥物：如口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。對心率過慢，心律不齊，機(jī)械性腸梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。12重癥肌無力(2)極化液(10%葡萄糖250-500ml內(nèi)加10%氯化鉀10-15ml，胰島不比8-16u)加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg靜滴1次/日，10-12次為一療程。間歇5-7天重復(fù)一療程，一般2-3療程可出現(xiàn)顯效，極化液可使終板機(jī)能和乙酰膽堿-膽堿脂酶系統(tǒng)的代謝功能恢復(fù)。也可同時(shí)口服或靜注鈣劑。鈣離子不僅在神經(jīng)骨干傳遞過程中起重要作用，并有加強(qiáng)乙酰膽堿的分泌功能。12重癥肌無力(3)免疫抑制劑：根據(jù)免疫功能情況分別應(yīng)用：如①口服強(qiáng)的松45-80mg次/日，持續(xù)3-5個(gè)月。②靜滴環(huán)磷酰胺200mg，與VitB6100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次為一療程；或50mg口服每日2-3次。③硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可長期與強(qiáng)的松聯(lián)合應(yīng)用。此外，也可用環(huán)孢菌素(6mg/kg/天)進(jìn)行治療。12重癥肌無力2.胸腺治療：藥物療效欠佳伴有胸腺腫大和危象發(fā)作的病人，可考慮胸腺切除術(shù)，但以病程較短(5年以內(nèi))青年(35歲以下)女性病人的療效較佳，完全緩解常在術(shù)后2-3年，有效率80%。但單純眼型療效差。對有胸腺瘤者，為防惡變，應(yīng)盡早手術(shù)。對不宜手術(shù)的年老體弱或惡性胸腺瘤患者，也可以深度X線，兆伏級X線或鈷60作放射源行胸腺放射治療，有效率約70%左右，病程越短(3年以內(nèi))，年齡越輕(40歲以下)，療效越好，對兒童應(yīng)從嚴(yán)掌握。12重癥肌無力3.血液療法：有條件時(shí)可使用血漿替換療法：也可試用高效價(jià)丙種球蛋白100-200mg/kg，用生理鹽水500ml稀釋后靜滴，1次/周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起變態(tài)反應(yīng)性腦炎的報(bào)導(dǎo)，故不宜濫用。4.中醫(yī)中藥療法：本病祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬脾腎虛損，故治以培脾補(bǔ)腎，益氣滋陰，常用補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸或左歸丸主之，也有良好療效。12重癥肌無力[危象的治療]

1.維持和改善呼吸功能，可用人工輔助呼吸，持續(xù)低流量吸氧，痰多而咳出困難早作氣管切開。12重癥肌無力2.正確迅速使用有效抗危象藥物：

(1)肌無力危象：甲基硫酸新斯的明1-2mg肌注或0.5-1.0mg靜注，好轉(zhuǎn)后根據(jù)病情2小時(shí)重復(fù)一次，日總量6mg，或1-2mg加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴。如有藥物過量癥狀，酌情用阿托品0.5mg肌注。能吞咽后改為口服。12重癥肌無力(2)膽堿能危象：立即停用抗膽堿酯酶藥物，并用：①阿托品0.5-2.0mg肌注或靜注，15-30分鐘重復(fù)一次，至毒堿樣癥狀減輕后減量呀間歇使用，直至恢復(fù)。②解磷定，對抗煙堿樣作用，以400-50