腰椎間盤突出護理查房

護理查房

13床呂濤，女，71歲主訴腰伴左下肢疼痛6天入院診斷中醫(yī)診斷：腰腿痛辯證：氣滯血瘀、氣血不足西醫(yī)診斷：1、腰椎間盤突出癥（多發(fā)性）2、退行性脊柱炎病史患者6天前無明顯誘因出現(xiàn)腰伴左下肢疼痛，疼痛程度中等，性質(zhì)以酸脹痛及牽扯痛為主，無雙下肢異常感覺，坐站走后疼痛明顯，休息后可減輕，疼痛與天氣變化關(guān)系不明顯，患者未予重視，也未系統(tǒng)診治，自行在家休息。近來疼痛逐漸加重，為求進一步治療，于2014.6.18來我院門診就診，查CT示：L2/3椎間盤突出，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出，結(jié)合病史、查體、CT診斷為：腰椎間盤突出癥，根據(jù)病情需要收住院，于今日來我科住院治療]?；颊甙l(fā)病以來無潮熱盜汗，精神可，飲食一般，睡眠較差，二便正常，體重無明顯下降。6.25，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護，一級護理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）

查體T：36.0℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：123/60mmhg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情痛苦，跛行入病房，查體合作，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，頭顱五官（-），心肺腹（-）。脊柱四肢見?？茩z查，神經(jīng)系統(tǒng)，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：VAS評分：7分。腰椎生理曲度變直，無側(cè)彎畸形，腰椎兩側(cè)肌肉痙攣，腰3至骶1椎旁壓痛（＋），并向左側(cè)下肢放射。左臀肌張力下降，髂嵴緣可捫及條索狀物，局部壓痛，臀中肌壓痛（+）。雙下肢淺感覺、腱反射、肌力無明顯異常。右直腿抬高試驗（-），加強試驗（-），左直腿抬高試驗40°（+），加強試驗（+），屈膝屈髖試驗（-），閉氣挺腹試驗（+），坐位屈頸試驗（-），“4”字試驗（-），股神經(jīng)牽拉試驗左（+），梨狀肌緊張試驗左（+），巴彬斯基（-）。既往史高血壓病史心臟室性早搏病史闌尾切除術(shù)痔瘡手術(shù)剖腹產(chǎn)手術(shù)右眼外傷性白內(nèi)障手術(shù)膽囊切除術(shù)

醫(yī)囑入院：骨科護理常規(guī)，2級護理，低鈉低脂飲食，留陪伴一人，臥硬床休息，外用鄭氏舒活酊、丁桂活絡(luò)膏，PO術(shù)桂膠囊、血藤當歸膠囊、美洛昔康片，ivjtt血塞通。6.23：腰部灸法、中藥涂擦、薰藥、TDp照射，6.24：op中藥湯劑，6.25：艾司唑侖片2mgopqn，17：02，患者訴胸悶、氣緊，查體：心率55次/min，呼吸20次/min，血壓：175/84mmHg。予硝苯地平緩釋片（自備）10mg含服；速效救心丸（自備），5丸，舌下含服，心電監(jiān)護，一級護理，持續(xù)低流量吸氧（2L/min）6.28測血壓Tid，6.30:2級護理，腰突癥推拿，護理診斷、護理措施、評價1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關(guān)。2情志不暢——與擔心疾病治療效果有關(guān)。3知識缺乏——與缺乏有關(guān)疾病方面的信息有關(guān)。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導(dǎo)無力有關(guān)。5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關(guān)。6心輸出量減少——與心律失常有關(guān)7活動耐力降低——與心輸出量減少有關(guān)8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關(guān)。9有猝死的可能——與心律失常有關(guān)。10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關(guān)。1、疼痛——與氣滯血瘀、不通則痛有關(guān)。

護理措施：①指導(dǎo)患者避免久站久坐久行，多臥床休息。②指導(dǎo)患者注意腰部及雙下肢保暖，避免風寒侵襲以加重病情。③督促患者在醫(yī)生指導(dǎo)下行雙下肢功能鍛煉，以利于氣血通暢，防止肌肉萎縮④指導(dǎo)患者正確使用丁桂活絡(luò)膏以舒經(jīng)通絡(luò)，緩解疼痛。皮膚過敏時停用。⑤指導(dǎo)患者飲食宜清淡、易消化、粗纖維飲食，禁煙酒及刺激性食物，可食桃仁粥、川穹羊肉湯等。評價：疼痛緩解2情志不暢——與擔心疾病治療效果有關(guān)。護理措施：①向患者介紹腰椎間盤突出的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防等知識。②向患者講解成功康復(fù)病例，讓患者放松心情，配合醫(yī)生治療，以促進病情的康復(fù)。③遵醫(yī)囑口服艾司唑侖片2mgoqn。評價：患者焦慮得到緩解3知識缺乏——與缺乏有關(guān)疾病方面的信息有關(guān)。護理措施：①向病人講解有關(guān)疾病的知識和過程，有關(guān)疾病的注意事項，治療原則，有關(guān)藥物的作用和副作用，中藥湯劑宜溫服，如出現(xiàn)不適反應(yīng)，應(yīng)立即向醫(yī)生護士報告。②飲食指導(dǎo)：由于患者為老年女性性，氣滯血瘀，指導(dǎo)患者多食營養(yǎng)豐富補益肝腎的食物，如茍杞、胡桃、木耳、動物肝腎等，還可多食活血化瘀的食物如桃仁粥、川芎羊肉湯等。③宣教配合醫(yī)護人員治療對康復(fù)的重要性。評價：患者能了解有關(guān)疾病知識。4便秘——與久臥氣虛，大腸傳導(dǎo)無力有關(guān)護理措施：①遵醫(yī)囑使用開塞露，以潤滑腸道。②指導(dǎo)患者多食含粗纖維的蔬菜和水果，如：芹菜、韭菜、香蕉等，以利于大便解除。③指導(dǎo)患者進食后半小時，順時針按摩腹部，以加強腸蠕動。評價：出院時大便正常5自理能力缺陷—部分生活不能完全自理與臥床有關(guān)。

護理措施：①協(xié)助患者進食、衛(wèi)生和大小便，并指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練，將病人所需之物放在病人伸手可及之處，使病人逐漸達到生活自理。評價：部分生活能自理6心輸出量減少——與心律失常有關(guān)

護理措施：1、安慰病人告知一般心律失常不會威脅生命

2、遵醫(yī)囑給藥，嚴密觀察藥物的療效及副作用

3、遵醫(yī)囑心電監(jiān)護，持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴密觀察心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護理記錄。7活動耐力降低——與心輸出量減少有關(guān)護理措施：1、合理安排活動計劃，兩次活動之間要有充分休息時間。

2、與病人商訂活動計劃，以不加重胸悶、心悸、頭暈及腰部不適為準則。下床活動時應(yīng)有專人陪伴，以防止跌倒。

3、協(xié)助生活護理，做好基礎(chǔ)護理。

4、遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測血壓bid。5、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物并觀察療效及不良反應(yīng)。評價：患者活動量較前增多8皮膚完整性受損的危險——-與長期臥床氣滯血瘀有關(guān)。

護理措施：①保持床單元保持平整、清潔、干燥、無鄒褶、無渣屑、保持皮膚清潔干燥。②指導(dǎo)患者飲食合理安排，多食富含營養(yǎng)，且清淡易消化的食物，如魚肉、豆腐、肉丸子、桃仁粥、川穹羊肉湯等，增強機體抵抗力。③嚴格交接班，每次交班時床旁檢查病人皮膚情況，使用便盆時，注意不能拖拉便器，以免刮傷。評價：病人皮膚完整無破損。9有猝死的可能——與心律失常有關(guān)。護理措施：1、指導(dǎo)患者按時服藥，觀察用藥后療效及副作用。2、遵醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧（2L/min），嚴密觀察血壓、心率、心律變化。密切觀察病情變化，做好護理記錄。3、備好急救藥品及器材，對室顫、心臟驟停，立即復(fù)蘇，并遵醫(yī)囑進一步生命支持療法。評價：未發(fā)生

10潛在并發(fā)癥:肌肉萎縮、肺部感染——與長期臥床氣滯血瘀、氣血不足有關(guān)。

護理措施：①遵醫(yī)囑予以電針曲池、合谷、足三里、陽陵泉等穴位，中頻電療雙上肢前臂，以舒筋通絡(luò)，刺激神經(jīng)肌肉興奮性，促進血液循環(huán)。②指導(dǎo)并協(xié)助患者：每日練習反復(fù)握拳、曲肘練習，雙下肢做等張收縮，直腿抬高，足背伸、、跖屈運動，以促進血脈暢通預(yù)防肌肉萎縮、軟組織粘連。③指導(dǎo)患者深呼吸，做擴胸運動，多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以預(yù)防肺部感染。保持室內(nèi)空氣流通，定時開窗通風。評價：未發(fā)生過早搏動[1](prematurebeat）簡稱早搏。是指異位起搏點發(fā)出的過早沖動引起的心臟搏動，為最常見的心律失常?？砂l(fā)生在竇性或異位性（如心房顫動）心律的基礎(chǔ)上。可偶發(fā)或頻發(fā)，可以不規(guī)則或規(guī)則地在每一個或每數(shù)個正常搏動后發(fā)生，形成二聯(lián)律或聯(lián)律性過早搏動。

室性早搏的心電圖按起源部位可分為竇性、房性、房室交接處性和室性四種。其中以室性早搏最常見，其次是房性，結(jié)性較少見。竇性過早搏動罕見。早搏（或室性期前收縮），簡稱室早，是臨床上非常常見的心律失常，其發(fā)生人

群相當廣泛，包括正常健康人群和各種心臟病患者。室性早搏的臨床癥狀有很大的變異性，從無癥狀，輕微心悸不適，到早搏觸發(fā)惡性室性心律失常致暈厥或黑蒙，且其臨床癥狀與預(yù)后并無平行關(guān)系。正常健康人群以及各種不同心臟病患者的室性早搏，其臨床預(yù)后各不相同。因此臨床醫(yī)生在處理室性早搏時，必須立足于病人本身，即什么樣的早搏需要處理，怎樣去規(guī)范化處理，怎樣客觀地去評估治療效果是十分重要的。正常人與各種心臟病均可發(fā)生室早。正常人發(fā)生室早的機會隨年齡的增長而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術(shù)和左室假腱索等均可使心肌受到機械、電、化學(xué)性刺激而發(fā)生室早。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴重心律失常之前常先有室早出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂、精神不安、過量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室早。室早常見于冠心病、心肌病、風濕性心臟病與二尖瓣脫垂病人。臨床表現(xiàn)室性早搏最常見的癥狀是心悸。這主要由于早搏后的心搏增強和早搏后的代償間歇引起。有時患者會有心前區(qū)重擊感及頭暈等感覺。心悸往往使患者產(chǎn)生焦慮，而焦慮又可使兒茶酚胺增加，使室

性早搏更為頻繁，這就產(chǎn)生了惡性循環(huán)。如果室性早搏觸發(fā)其它快速性心律失常則可出現(xiàn)黑蒙及暈厥癥狀。

室性早搏是一種常見的心律失常，病人常訴說心悸、胸部有“撞擊感”。大多數(shù)在心臟聽診時即可做出診斷，早搏的第一心音較正常的第一心音響亮，第二心音微弱，或者聽不到，這些特點與房性早搏相同，但室性早搏后的代償間歇時間較長，屬于完全代償間歇。如果室早頻繁發(fā)生，有時不易與心房顫動區(qū)別，可讓病人活動一下，若體力活動后，病人心率加快，而節(jié)律趨于規(guī)則，則室性早搏的可能性較大，因為人體活動后，竇性頻率增加，克服了異位心律的顯示。如果每次正常心搏后均隨一個室性早搏，則形成二聯(lián)律，多見于洋地黃中毒，不是洋地黃中毒引起的二聯(lián)律，常提示有器質(zhì)性心臟病。室性早搏多見于正常人，要判斷室早的性質(zhì)，必須綜合分析，如果早搏由煙、酒等一些誘因引起，多屬于功能性的，一般勿需治療。對于器質(zhì)性病變引起的室早，要根據(jù)病人的具體情況給予治療。謝謝觀看

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護理程序進行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評價、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標及病人實問題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項內(nèi)容：（一）、教學(xué)準備：1、熟悉