平衡與協(xié)調(diào)的評(píng)估(修)

江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心

參照2012年《康復(fù)治療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)》授課內(nèi)容及重點(diǎn)平衡評(píng)定的定義和內(nèi)容〔熟悉〕平衡評(píng)定的適應(yīng)證和禁忌證〔重點(diǎn)掌握〕平衡臨床評(píng)定內(nèi)容、方法及操作〔重點(diǎn)掌握〕平衡量表評(píng)定內(nèi)容、方法及操作〔重點(diǎn)掌握〕平衡儀器評(píng)定內(nèi)容〔了解〕平衡功能評(píng)估總結(jié)〔了解〕協(xié)調(diào)功能評(píng)定內(nèi)容、方法及操作〔重點(diǎn)掌握〕平衡是指人體在不同環(huán)境和情況下維持身體穩(wěn)定的能力，是完成各項(xiàng)日常生活活動(dòng)的根本保證。評(píng)定人體維持身體穩(wěn)定性的過(guò)程稱平衡評(píng)定，包括靜態(tài)評(píng)定和動(dòng)態(tài)評(píng)定。人體平衡的三種狀態(tài)靜態(tài)一級(jí)平衡，指人體在無(wú)外力作用下，在睜眼和閉眼時(shí)維持某種姿勢(shì)穩(wěn)定的過(guò)程。自動(dòng)態(tài)二級(jí)平衡，指在無(wú)外力作用下從一種姿勢(shì)調(diào)整到另外一種姿勢(shì)的過(guò)程中，保持平衡狀態(tài)。他動(dòng)態(tài)三級(jí)平衡，指人體在外力的作用下，當(dāng)身體質(zhì)心發(fā)生改變時(shí)，迅速調(diào)整質(zhì)心和姿勢(shì)，保持身體平衡的過(guò)程。靜止?fàn)顟B(tài)下的平衡控制〔1級(jí)〕在不同體位時(shí)能否保持平衡睜、閉眼時(shí)能維持姿勢(shì)穩(wěn)定在一定時(shí)間內(nèi)能對(duì)外界變化做出必要的姿勢(shì)調(diào)整反響運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的平衡控制〔2級(jí)〕能精確地完成運(yùn)動(dòng)能完成不同速度的運(yùn)動(dòng)〔包括加速和減速〕運(yùn)動(dòng)后能回到初始位置或保持新的體位平衡如在不同體位下伸手取物運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的平衡控制(3級(jí)〕動(dòng)態(tài)支撐面內(nèi)當(dāng)支撐面發(fā)生移動(dòng)時(shí)能保持平衡如，在行使的汽車或火車中行走姿勢(shì)反射當(dāng)身體處在不同體位時(shí)，由于受到來(lái)自于不同方向的外力(如推力或拉力)而發(fā)生移動(dòng)，了解機(jī)體建立新平衡的反響時(shí)間和運(yùn)動(dòng)時(shí)間與平衡有關(guān)的日常活動(dòng)？平衡評(píng)估方法臨床觀察observation量表評(píng)定scale儀器檢查平衡測(cè)試系統(tǒng)Balanceevaluationsystem,BES1、定義觀察受檢者在休息狀態(tài)下的靜態(tài)平衡功能和活動(dòng)狀態(tài)下的動(dòng)態(tài)平衡功能。2、適應(yīng)證與禁忌證〔1〕適應(yīng)證：但凡不能維持身體穩(wěn)定性的疾患〔？？〕都需要進(jìn)行平衡評(píng)定?！?〕禁忌證：沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。不能負(fù)重站立者〔如下肢骨折未愈合〕，不適宜評(píng)定站立位平衡；不能主動(dòng)合作者不適宜評(píng)定動(dòng)態(tài)平衡。與平衡障礙相關(guān)的常見(jiàn)疾患腦血管病變腦、脊髓外傷性損傷腦、脊髓炎性病變、腫瘤神經(jīng)退行性病變〔多系統(tǒng)萎縮、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等〕帕金森病或綜合征肌張力張力障礙性疾病腦積水外周神經(jīng)病變〔格林巴利等〕、外傷與前庭相關(guān)的疾患軀干、下肢骨關(guān)節(jié)、肌肉損傷、病變、畸形……3、設(shè)備與用具不需要設(shè)備。4、操作方法與步驟〔1〕跪位平衡反響：受檢者跪位，檢查者將受檢者上肢向一側(cè)牽拉，使之傾斜。1〕陽(yáng)性反響：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性反響，對(duì)側(cè)上、下肢伸展并外展；2〕陰性反響：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)和另一側(cè)上、下肢未出現(xiàn)上述反響或僅身體的某一局部出現(xiàn)陽(yáng)性反響。〔2〕坐位平衡反響：受檢者坐在椅子上，檢查者將受檢者上肢向一側(cè)牽拉。1〕陽(yáng)性反響：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)出現(xiàn)保護(hù)性反響，另一側(cè)上、下肢伸展并外展；2〕陰性反響：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調(diào)整，被牽拉一側(cè)和另一側(cè)上、下肢未出現(xiàn)上述反響或僅身體的某一局部出現(xiàn)陽(yáng)性反響?！?〕站立位平衡反響：Romberg檢查法1851年Romberg制定了簡(jiǎn)易的平衡功能檢測(cè)方法受檢者雙足并攏直立，觀察其在睜、閉眼時(shí)身體搖擺的情況稱之為Romberg｀s征，又稱為“閉目直立檢查法”強(qiáng)化Romberg檢查法1966年Gragbiel使用單腿直立檢查法及強(qiáng)化Romberg檢查法單腿直立檢查法：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時(shí)間長(zhǎng)短，最長(zhǎng)維持時(shí)間為30秒強(qiáng)化Romberg檢查法：受檢者兩足一前一后、足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時(shí)身體的搖擺，最長(zhǎng)維持時(shí)間為60秒〔4〕跨步反響：受檢者站立位，檢查者向左、右、前、前方向推動(dòng)受檢者身體。1〕陽(yáng)性反響：腳快速向側(cè)方、前方、前方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調(diào)整；2〕陰性反響：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調(diào)整。〔5〕活動(dòng)：評(píng)定在活動(dòng)狀態(tài)下能否保持平衡。例如，坐、站立時(shí)移動(dòng)身體；在不同條件下行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過(guò)障礙物行走等等。ADL是檢測(cè)患者平衡最好的活動(dòng)5、本卷須知檢查過(guò)程中應(yīng)確保受檢者的平安。1、定義利用量表評(píng)定受檢者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡。2、適應(yīng)證與禁忌證

同平衡一、臨床觀察評(píng)定。3、設(shè)備與用具評(píng)定平衡功能的量表，秒表，小凳子，椅子，皮尺。4、操作方法與步驟〔1〕Berg平衡量表：是目前國(guó)際上腦卒中患者最常用的平衡評(píng)價(jià)量表，既可以評(píng)定受檢者在靜態(tài)和動(dòng)態(tài)下的平衡功能，也可以用來(lái)預(yù)測(cè)正常情況下摔倒的可能性。BBS操作簡(jiǎn)便，已被證實(shí)在腦卒中患者中具有較好的信度、效度和敏感性。有14個(gè)工程，需要20分鐘完成，總分值56分，低于40分說(shuō)明有摔倒的危險(xiǎn)。具體評(píng)定內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)如下〔表〕Berg平衡量表評(píng)定者按照說(shuō)明示范每個(gè)工程和〔或〕給予受試者指導(dǎo)。如果某個(gè)工程測(cè)試雙側(cè)或測(cè)試1次不成功需要再次測(cè)試，那么記分時(shí)記錄此工程的最低得分。測(cè)試所需的裝置是一塊秒表或帶有秒針的手表，一把直尺或帶有5、12、25cm刻度的測(cè)量尺。測(cè)試所需的椅子要高度適中。在進(jìn)行第12項(xiàng)任務(wù)時(shí)要用到一個(gè)臺(tái)階或一只高度與臺(tái)階相當(dāng)?shù)男〉首印９δ苄云胶夥旨?jí)評(píng)定結(jié)果總分：47分〔良〕功能性平衡分級(jí)：可以獨(dú)立行走〔2〕“站起-走”計(jì)時(shí)測(cè)試〔thetimedupandgotest,TUGT〕：測(cè)試受檢者從座椅站起，向前走3米，折返回來(lái)的時(shí)間并觀察患者在行走中的動(dòng)態(tài)平衡。站起-走”計(jì)時(shí)測(cè)試測(cè)試方法：受試者坐在一張有扶手的靠背座椅上〔椅子座高約45cm，扶手高約20cm〕，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具〔如手杖、助行架〕，那么將助行具握在手中。在離座椅3米／5米遠(yuǎn)的地面上貼一條彩條或劃一條可見(jiàn)的粗線或放一個(gè)明顯的標(biāo)記物。當(dāng)測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”的指令后，受試者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)，向前走3米／5米，過(guò)粗線或標(biāo)記物處后轉(zhuǎn)身，返回并坐回座椅，靠到椅背上。測(cè)試者記錄受試者背部離開(kāi)椅背到再次坐下靠到椅背所用的時(shí)間，以及在完成測(cè)試過(guò)程中出現(xiàn)可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性。如果沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的扶手靠背椅，也可以用一般的辦公用靠背椅來(lái)代替，評(píng)定時(shí)受試者將雙手放在雙腿上。每次評(píng)定均用相同的靠背椅，每次測(cè)試2次，中間休息1分鐘，取其均數(shù)作為結(jié)果。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)①記錄所用的時(shí)間；②對(duì)測(cè)試過(guò)程中的步態(tài)及可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分：正常1分；非常輕微異常2分；輕度異常3分；中度異常4分；重度異常5分。如果患者得分3分或以上，那么表示有跌倒的危險(xiǎn)。③使用助行具的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：除了記錄所用的時(shí)間外，對(duì)檢查過(guò)程中的步態(tài)及可能會(huì)摔倒的危險(xiǎn)性按以下標(biāo)準(zhǔn)打分，具體評(píng)定內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)如下：未使用1分單腳拐2分四腳拐3分助行架4分意義：TUGT是一種快速定量評(píng)定功能性步行能力的方法，也可以間接反映動(dòng)態(tài)平衡情況，國(guó)外已廣泛用于腦卒中臨床評(píng)定和研究中，國(guó)內(nèi)測(cè)試研究結(jié)果證明此種評(píng)定方法在我國(guó)腦卒中患者的臨床應(yīng)用中也具有很高的信度和效度。目前沒(méi)有常模，通常治療前后比照。〔3〕Brunel平衡量表：包括坐位平衡、站立平衡和行走功能12個(gè)工程，根據(jù)受檢者的完成情況記分，每通過(guò)1個(gè)工程記1分，不通過(guò)記0分，總分值12分。具體評(píng)定內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)如下〔表1-6-3〕。補(bǔ)充：動(dòng)態(tài)步行指數(shù)DynamicGaitIndex，DGIThefunctionalReachTest在與肩水平的墻面上固定一個(gè)直尺，要求受試者站在墻邊〔不要靠到墻上〕，前臂抬起，手握拳，標(biāo)記出掌指關(guān)節(jié)的位置〔起始位〕要求受試者盡可能沿著與直尺平行的方向，向前前伸。指令“盡可能向前伸，但不要邁步”可先嘗試兩次，再進(jìn)行三次測(cè)量，取平均值。少于6或7英寸，說(shuō)明平衡受限。大多數(shù)健康人可到達(dá)10英寸補(bǔ)充：

ActivitiesSpecificBalanceConfidenceScale

在完成下面每個(gè)活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)從如下的分級(jí)量表中選擇一個(gè)適宜的數(shù)字，指出你的信心水平。當(dāng)進(jìn)行如下活動(dòng)時(shí)，你有多大的信心不會(huì)失去平衡或變得不穩(wěn)定？在房間內(nèi)步行？__________%上下樓梯？__________%彎下腰從地面壁櫥里拿起一只拖鞋？__________%從與眼睛水平的高度的架子上夠一個(gè)小罐子？__________%靠足尖站立并夠自己頭上方的東西？__________%站在一個(gè)椅子上夠東西？__________%Sweep掃地？__________%走出房子并走到停在車道的車旁？__________%進(jìn)入汽車?__________%穿過(guò)停車場(chǎng)走到購(gòu)物商場(chǎng)？__________%在斜坡上下走動(dòng)？__________%在一個(gè)擁擠的商場(chǎng)內(nèi)行走，里面的人快速的經(jīng)過(guò)你？__________%當(dāng)你在商場(chǎng)內(nèi)行走時(shí)，會(huì)被人撞倒？__________%當(dāng)握住扶手時(shí)上下自動(dòng)扶梯？__________%當(dāng)手里拿著包裹不能握扶手時(shí)，上下自動(dòng)扶梯？__________%走在結(jié)冰的人行道上？__________%5、本卷須知熟悉所使用的量表和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。評(píng)定時(shí)注意受檢者的平安，防止發(fā)生意外。1、定義采用平衡測(cè)量?jī)x評(píng)定受檢者的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能。

2、適應(yīng)證與禁忌證同平衡一、臨床觀察評(píng)定。3、設(shè)備與用具各類平衡測(cè)試儀。

平衡測(cè)試系統(tǒng)原理通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制和別離各種感覺(jué)信息的輸入目的觀察軀體感覺(jué)、視覺(jué)、前庭系統(tǒng)對(duì)于平衡及姿勢(shì)控制的作用與影響結(jié)果數(shù)據(jù)及圖的形式顯示計(jì)算機(jī)動(dòng)態(tài)姿勢(shì)圖 (ComputerizedDynamicPosturography，CDP)影響人體平衡的因素平衡感覺(jué)輸入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合外周運(yùn)動(dòng)的控制4、操作方法與步驟〔1〕按照平衡測(cè)試儀的具體測(cè)試要求站在測(cè)試板上；〔2〕測(cè)試睜眼狀態(tài)下的身體穩(wěn)定性；〔3〕測(cè)試閉眼狀態(tài)下的身體穩(wěn)定性；〔4〕測(cè)試當(dāng)屏幕光標(biāo)移動(dòng)或測(cè)試板移動(dòng)時(shí)身體的穩(wěn)定性〔動(dòng)態(tài)平衡〕5、本卷須知熟悉操作步驟，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作。評(píng)定中注意受檢者的平安，防止發(fā)生意外。靜態(tài)平衡測(cè)試SMS:BalancePerformanceMonitor(BPM)ERBE:Balance國(guó)產(chǎn)BasicBalanceMaster?靜態(tài)平衡測(cè)試靜態(tài)平衡測(cè)試受力平臺(tái)和顯示器保持穩(wěn)定，測(cè)定人體在睜、閉眼、外界視動(dòng)光刺激時(shí)的重心平衡狀態(tài)主要參數(shù)重心的位置(centerofgravity,COG)重心移動(dòng)路徑的總長(zhǎng)度、面積左右向〔x軸〕和前后向〔y軸〕的重心位移平均速度重心擺動(dòng)的功率譜睜、閉眼時(shí)的重心參數(shù)比值，等等上：健康老人，下：腦卒中老人腦卒中正常腦卒中動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試方法在被測(cè)試者無(wú)意識(shí)的狀態(tài)下，支撐面移動(dòng)(如前后水平方向，前上、后上傾斜)，或顯示器及其支架突然搖動(dòng)被測(cè)試者以軀體運(yùn)動(dòng)反響跟蹤出現(xiàn)在顯示器上的視覺(jué)目標(biāo)，保持重心平衡目的了解機(jī)體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)器官對(duì)外界環(huán)境變化的反響了解大腦感知覺(jué)的綜合能力動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試方法BalanceMasterEquitestBiodex:Balance補(bǔ)充：感覺(jué)整合測(cè)試—SOT是最具代表性的測(cè)試，亦是所有針對(duì)感覺(jué)系統(tǒng)方面所有測(cè)試的根底。蒙眼－全箱擺動(dòng)：反映前庭調(diào)節(jié)功能蒙眼－足板擺動(dòng)：反映本體感覺(jué)調(diào)節(jié)功能睜眼－全箱擺動(dòng)：反映視覺(jué)調(diào)節(jié)功能平衡功能評(píng)估總結(jié)傳統(tǒng)觀測(cè)法—粗略、主觀，缺乏量化，主要用于篩選Romberg法及強(qiáng)化Romberg法，單腿直立檢查法，Wolfson姿勢(shì)性應(yīng)力試驗(yàn)法，閉目原地踏步法，前庭步測(cè)驗(yàn)法，平衡木行走法……量表評(píng)定法—國(guó)內(nèi)外廣泛使用，較客觀及敏感，缺乏精確度Berg平衡量表，F(xiàn)ugl-meyer平衡、Brunel平衡表、Tinetti量表，PASS、DGI、Up-Go計(jì)時(shí)測(cè)試，功能性前伸，跌倒危險(xiǎn)指數(shù)……平衡測(cè)試儀評(píng)定—檢測(cè)定量、客觀靜態(tài)平衡測(cè)試儀，動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試儀協(xié)調(diào)評(píng)定協(xié)調(diào)〔coordination〕是人體多組肌群共同參與并相互配合，進(jìn)行平穩(wěn)、準(zhǔn)確、良好控制的運(yùn)動(dòng)能力----共濟(jì)要求患者能按照一定的節(jié)奏和方向，在一定的時(shí)間內(nèi)用適當(dāng)?shù)牧α亢退俣韧瓿煞€(wěn)定的動(dòng)作，到達(dá)準(zhǔn)確的目標(biāo)是完成精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能動(dòng)作的必要條件需要健全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、感覺(jué)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)評(píng)定評(píng)定受檢者協(xié)調(diào)地運(yùn)用多組肌群共同參與并相互配合、準(zhǔn)確完成運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。1、定義評(píng)定手部完成指定動(dòng)作的準(zhǔn)確性和協(xié)調(diào)能力。2、適應(yīng)證與禁忌證〔1〕適應(yīng)證：1〕腦與脊髓疾患：小腦或前庭疾患、帕金森氏病、老年動(dòng)脈硬化、腦癱、腦基底節(jié)變性〔腦炎或中毒〕、脊髓疾病等；2〕其它疾患引起的協(xié)調(diào)障礙：酒精中毒、巴比妥中毒、慢性肝病、甲狀腺功能亢進(jìn)、低鈣血癥、堿中毒和進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥等?！?〕禁忌證：意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或不能主動(dòng)合作者。3、設(shè)備與用具不需要設(shè)備。4、操作方法與步驟〔1〕輪替試驗(yàn)：受檢者雙手張開(kāi)，一手向上，一手向下，交替轉(zhuǎn)動(dòng)；也可以一側(cè)手在對(duì)側(cè)手背上交替轉(zhuǎn)動(dòng)?！?〕指鼻試驗(yàn)：受檢者用自己的食指，先接觸自己的鼻尖，再去接觸檢查者的食指。檢查者通過(guò)改變自己食指的位置，來(lái)評(píng)定受檢者在不同平面內(nèi)完成該試驗(yàn)的能力?！?〕指-指試驗(yàn)：檢查者與受檢者相對(duì)而坐，將食指放在受檢者面前，讓其用食指去接觸檢查者的食指。檢查者通過(guò)改變食指的位置，來(lái)評(píng)定受檢者對(duì)方向、距離改變的應(yīng)變能力。4、操作方法與步驟〔4〕拇指對(duì)指試驗(yàn)：受檢者拇指依次與其它四指相對(duì)，速度可以由慢漸快。〔5〕食指對(duì)指試驗(yàn)：受檢者雙肩外展90°，伸肘，再向中線運(yùn)動(dòng)，雙手食指相對(duì)?！?〕握拳試驗(yàn)：受檢者雙手握拳、伸開(kāi)?？梢酝瑫r(shí)進(jìn)行或交替進(jìn)行〔一手握拳，一手伸開(kāi)〕，速度可以逐漸增加?！?〕拍膝試驗(yàn)：受檢者一側(cè)用手掌，對(duì)側(cè)握拳拍膝；或一側(cè)手掌在同側(cè)膝蓋上作前后移動(dòng)，對(duì)側(cè)握拳在膝蓋上作上下運(yùn)動(dòng)?！?〕旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)：受檢者雙側(cè)上肢屈肘90°，前臂同時(shí)或交替旋前、旋后。5、本卷須知〔1〕檢查前向受檢者詳細(xì)說(shuō)明檢查