病歷與電子病歷管理制度

病歷與電子病歷管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本規(guī)章制度的目的是規(guī)范和管理醫(yī)院的病歷和電子病歷，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本規(guī)章制度參考相關(guān)法律法規(guī)以及相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理政策文件。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院的全部醫(yī)療單位、醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)工作人員，包含病歷紙質(zhì)版和電子病歷。第三條定義病歷：包含病患日常就診和住院過程中記錄的全部醫(yī)療信息，以紙質(zhì)文檔或電子數(shù)據(jù)的形式保管。電子病歷：使用電子化方式記錄和保管的病歷信息，包含文字、圖像、影像、音頻等。主治醫(yī)師：指負(fù)責(zé)病患就診的醫(yī)師。護(hù)理人員：指供應(yīng)病患護(hù)理服務(wù)的相關(guān)人員。第二章病歷管理第四條病歷書寫病歷應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、完整、清楚，采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用含糊不清或者個(gè)人主觀推斷的表述。病歷中應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄病患的基本信息、診療過程、醫(yī)囑、檢查結(jié)果等內(nèi)容，確保病患個(gè)體化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。第五條病歷填寫責(zé)任醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依照職責(zé)范圍和權(quán)限填寫病歷，主治醫(yī)師為病患的重要責(zé)任人。醫(yī)務(wù)人員填寫的病歷應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)，不得涂改或竄改病歷內(nèi)容，如有錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)更正，并在錯(cuò)誤處注明修改時(shí)間和更正原因。第六條病歷保密醫(yī)務(wù)人員在病患就診過程中應(yīng)當(dāng)保守病患的隱私信息，不得以任何形式泄露病患的個(gè)人信息。醫(yī)務(wù)人員在離開工作崗位時(shí)，應(yīng)當(dāng)將病歷等相關(guān)資料妥當(dāng)保管，不得外帶。第七條病歷歸檔病歷應(yīng)當(dāng)依照病患住院時(shí)間的先后次序進(jìn)行歸檔，確保病歷信息的時(shí)效性和完整性。已出院或轉(zhuǎn)院的病患病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸檔，并按規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行封存，保證病歷的安全性和可追溯性。第八條病歷借閱和查詢醫(yī)務(wù)人員可以通過正規(guī)程序進(jìn)行病歷借閱和查詢，必需符合相關(guān)法律法規(guī)的要求。病患和其合法監(jiān)護(hù)人可以在醫(yī)務(wù)人員的幫助下查詢和了解病歷內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)供應(yīng)必需的解釋和引導(dǎo)。第九條病歷安全醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷安全管理制度，配備相應(yīng)的安全設(shè)施和技術(shù)手段，確保病歷的安全保管和傳輸。電子病歷的信息安全應(yīng)當(dāng)采取技術(shù)加密和訪問掌控措施，防止非法訪問和竄改。第三章電子病歷管理第十條電子病歷手記醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的電子病歷手記系統(tǒng)，確?；颊咝畔⒌募{入和記錄。電子病歷的手記應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。第十一條電子病歷存儲(chǔ)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)供應(yīng)安全可靠的電子病歷存儲(chǔ)設(shè)備和系統(tǒng)，確保電子病歷的可靠保管和備份。電子病歷的存儲(chǔ)和備份周期應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。第十二條電子病歷安全掌控醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全的電子病歷安全掌控措施，防止非法訪問、竄改和傳播。電子病歷的訪問和修改權(quán)限應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)務(wù)人員的崗位和職責(zé)進(jìn)行合理劃分和掌控。第十三條電子病歷共享醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷共享，遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療信息互通的規(guī)定。電子病歷的共享應(yīng)當(dāng)保護(hù)病患的隱私權(quán)，并經(jīng)過病患的明確同意。第十四條電子病歷質(zhì)量管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷質(zhì)量管理制度，定期對(duì)電子病歷進(jìn)行審核和檢查，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。對(duì)于電子病歷中的錯(cuò)誤或者疏漏，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)更正和增補(bǔ)，并在錯(cuò)誤處注明修改時(shí)間和更正原因。第四章違規(guī)處理和監(jiān)督檢查第十五條違規(guī)處理對(duì)于病歷填寫不規(guī)范、涂改或竄改病歷、泄露病患隱私信息等違規(guī)行為，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，包含警告、記過、記大過等懲罰。對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)院有權(quán)采取矯正措施，包含停職、調(diào)離崗位、撤銷資格或報(bào)警處理。第十六條監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立監(jiān)督檢查制度，定期檢查和評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的病歷填寫情況和電子病歷管理情況。監(jiān)督檢查的結(jié)果將作為考核醫(yī)務(wù)人員績(jī)效的緊要依據(jù)，對(duì)不合格人員，將采取相應(yīng)的培訓(xùn)或懲戒措施。第十七條投訴處理病患和其合法監(jiān)護(hù)人可以通過書面