念珠菌菌尿的幾個(gè)問題

關(guān)于念珠菌菌尿的幾個(gè)問題第一頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一1、是否念珠菌菌尿？2、感染與定植？3、診斷的幾個(gè)問題？4、是否需要治療？5、藥物選擇及療程？第二頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一流行病學(xué)健康人群菌尿發(fā)生率低于0.3%,住院患者可增至2%,以保留導(dǎo)尿者為多。醫(yī)院獲得性念珠菌尿已成為第二個(gè)常見尿路感染的病原菌,占12%~27%,重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)念珠菌尿的發(fā)生率在19%~44%,粒細(xì)胞缺乏患者為11%;約50%念珠菌尿患者同時(shí)有其他部位的定植,念珠菌尿較其他部位的念珠菌定植更易發(fā)生侵襲性念珠菌病,在危重病患者念珠菌尿可能是危及生命的系統(tǒng)性真菌感染的早期和惟一征兆。第三頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一流行病學(xué)ICU46%~68%的念珠菌血癥患者有念珠菌尿,非ICU患者中,10%念珠菌血癥患者有念珠菌尿.單因素分析發(fā)現(xiàn)念珠菌尿較其他部位定植與念珠菌血癥顯著相關(guān),多因素分析顯示,念珠菌尿主要在念珠菌血癥之前獲得,提示可以是逆行感染所致。一項(xiàng)ICU調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),有念珠菌尿的患者全因病死率49%,無念珠菌尿者為37%。一些大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,ICU患者出現(xiàn)念珠菌尿較其他因素,如ICU入住時(shí)間、年齡、使用抗生素治療等發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)高3倍。也有研究顯示ICU侵襲性念珠菌病患者的病死率與多部位定植密切相關(guān),其中就包括念珠菌尿。第四頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一感染與定植？目前尚無可靠方法能夠明確區(qū)分感染與定植,且念珠菌尿是否需要治療很難斷定,需要注意的是盡管氟康唑能夠短期治療念珠菌尿,但很容易復(fù)發(fā)。因此,目前臨床對(duì)念珠菌尿的定位、診斷和治療仍是一個(gè)令人困惑和值得探討的問題。第五頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一診斷的問題？診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在不同觀點(diǎn)。有人認(rèn)為尿中念珠菌菌落計(jì)數(shù)>106CFU/L時(shí)即可診斷,而另有人認(rèn)為尿中念珠菌菌落計(jì)數(shù)>107CFU/L或更高的標(biāo)準(zhǔn)(即菌落計(jì)數(shù)>108CFU/L)時(shí)方有診斷價(jià)值,但是無論哪種標(biāo)準(zhǔn)都要求連續(xù)2次標(biāo)本陽性,以排除污染。2次標(biāo)本陽性后可能診斷為定植或無癥狀念珠菌尿，還有可能為念珠菌膀胱炎、腎盂腎炎或腎臟念珠菌病。無癥狀念珠菌尿只有單純的菌尿而無泌尿系感染的癥狀和體征;念珠菌膀胱炎可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征;念珠菌腎盂腎炎為上尿路感染可出現(xiàn)發(fā)熱、肋脊角觸痛、外周血白細(xì)胞總數(shù)升高,常與尿路梗阻相關(guān);腎臟念珠菌病?？蓪?dǎo)致腎臟受累引起腎功能下降。第六頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一診斷的問題？無癥狀念珠菌尿。臨床上有96%的菌尿患者是無明顯癥狀和體征的,這些患者多數(shù)是由于留置導(dǎo)尿管引發(fā)的感染,而且多因不明原因的發(fā)熱、外周血白細(xì)胞增多等進(jìn)行尿培養(yǎng)時(shí)才發(fā)現(xiàn)念珠菌尿。文獻(xiàn)提示如果持續(xù)念珠菌尿陽性需行腎臟和膀胱的超聲和CT檢查,如有腎臟累及多為播散性念珠菌病或膀胱里有真菌球存在,因此無癥狀菌尿應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。念珠菌尿路感染疑似病例的診斷需具備以下各項(xiàng):1宿主因素1項(xiàng);2有尿路感染的臨床表現(xiàn)和清潔中段尿白細(xì)胞增多,尿液鏡檢有念珠菌管型則提示上尿路感染;3可排除細(xì)菌所致尿路感染;3連續(xù)2次清潔中段尿真菌涂片可見假菌絲或菌絲或芽孢,尿真菌培養(yǎng)念珠菌生長(zhǎng),且2次均為同一菌種。第七頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一是否需要治療？念珠菌尿本身并不是治療的指征,但它是發(fā)生侵襲性念珠菌感染的一個(gè)重要易感因素和征兆。對(duì)于重度念珠菌尿的危重患者,同時(shí)有發(fā)生侵襲性感染的易感因素,可考慮臨床干預(yù)。也有人提議將念珠菌尿作為定植的標(biāo)志來替代血培養(yǎng)監(jiān)測(cè)侵襲性念珠菌感染的發(fā)生。第八頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一治療策略《念珠菌治療臨床實(shí)用指南:美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)2009更新版》中建議:對(duì)于無癥狀念珠菌尿一般不推薦治療,除非是存在念珠菌播散高危因素的患者(如中性粒細(xì)胞缺乏者、低體重新生兒、即將接受尿路外科操作的患者);對(duì)于有癥狀的念珠菌尿,如果疑似播散性念珠菌病,其治療等同于念珠菌血癥的治療方案。念珠菌尿的治療藥物推薦使用氟康唑,對(duì)于氟康唑耐藥的,尤其光滑念珠菌可考慮使用兩性霉素B。而其他三唑類藥物因?yàn)楹苌俳?jīng)尿液排泄,所以不推薦用于念珠菌尿的治療。第九頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一治療策略一線用藥的局限性，氟康唑可加快尿中的念珠菌清除但對(duì)預(yù)后和復(fù)發(fā)無改善。美國(guó)的一項(xiàng)念珠菌尿研究顯示,氟康唑組治療14d總清除率為50%,安慰劑組29%,兩組2周后的復(fù)發(fā)率相當(dāng)。該研究提示氟康唑用于念珠菌尿的治療效果并不如人所愿。另外氟康唑?qū)饣钪榫幻舾?而光滑念珠菌占所有念珠菌尿的20%,對(duì)于中老年患者、糖尿病患者和氟康唑治療后的患者等這些光滑念珠菌尿高危的人群,氟康唑極不適用。而兩性霉素B的肝腎毒性較大,受限于危重病患者。因此,念珠菌尿雖為臨床常見,但是治療卻很棘手。第十頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一治療策略棘白菌素《念珠菌治療臨床實(shí)用指南:IDSA2009更新版》中指出,目前有一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和小樣本病例研究報(bào)告顯示,棘白菌素類藥物可成功治療腎實(shí)質(zhì)感染。專家組認(rèn)為在部分特殊臨床情況下,如腎功能不全和(或)分離到對(duì)氟康唑耐藥的菌株時(shí)可考慮使用棘白菌素類藥物治療念珠菌腎盂腎炎。雖然棘白菌素類藥物在尿中的濃度較低,其具體作用機(jī)制尚不明確,但是每年卻有很多成功治療念珠菌尿的病例報(bào)道。第十一頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共十四頁，編輯于2023年，星期一我國(guó)的共識(shí)對(duì)于念珠菌尿的診治,首先要結(jié)合臨床、微生物學(xué)和影像學(xué)資料,確定念珠菌尿的原因(會(huì)陰部污染、下尿路定植、上尿路感染、血流感染);其次,針對(duì)不同患者采取不同的處理措施,對(duì)于無癥狀念珠菌尿不需抗真菌治療,需去除易感因素,對(duì)于危重病患者,由于可能發(fā)生危及生命的播散性念珠菌感染,應(yīng)該給予積極地抗真菌治療。另外,對(duì)于抗真菌藥物的選擇,氟康唑雖為首選藥物,但治療后易復(fù)發(fā),且對(duì)光滑念珠菌不敏感;棘白菌素類