《耳聾基因診斷與遺傳咨詢臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)》

Q/LB.□XXXXX-XXXX耳聾基因診斷與遺傳咨詢臨床實踐標(biāo)準(zhǔn)范圍本文件規(guī)定了遺傳性耳聾基因診斷適用人群，診斷流程及方法，遺傳咨詢，治療及阻斷的臨床實踐應(yīng)用。本文件適用于遺傳性耳聾基因臨床診斷流程。本文件適用于具備臨床產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷資質(zhì)的醫(yī)院、第三方醫(yī)學(xué)檢驗機構(gòu)或大學(xué)診斷實驗室等機構(gòu)進(jìn)行遺傳性耳聾基因診斷臨床實踐應(yīng)用。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。遺傳性耳聾hereditaryhearingloss指由遺傳變異致聾，或因攜帶遺傳變異而對某種環(huán)境因素易感、在暴露于該環(huán)境因素后而發(fā)生的耳聾。遺傳性耳聾按照是否合并其他表型分為非綜合征型和綜合征型。非綜合征型耳聾可以伴有眩暈、耳鳴癥狀；綜合征型耳聾是指除耳聾外，還伴有其他器官或系統(tǒng)的功能或結(jié)構(gòu)異常ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>戴樸</Author><Year>2017</Year><RecNum>398</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[11]</style></DisplayText><record><rec-number>398</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="dzxfp92sv5x55lef05bxrpf5s09w59at5wvz"timestamp="1641264848">398</key></foreign-keys><ref-typename="Book">6</ref-type><contributors><authors><author><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">戴樸</style></author><author><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">袁永一</style></author></authors></contributors><titles><title><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">耳聾基因診斷與遺傳咨詢</style></title></titles><dates><year>2017</year><pub-dates><date><styleface="normal"font="default"size="100%">2017</style><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">年</style></date></pub-dates></dates><publisher><styleface="normal"font="default"charset="134"size="100%">人民衛(wèi)生出版社</style></publisher><isbn>978-7-117-25159-4</isbn><urls></urls></record></Cite></EndNote>[11]。遺傳性耳聾的表型譜較廣，致病基因遺傳異質(zhì)性強。在臨床實踐中對遺傳性耳聾基因的定義，推薦參考ClinGen專家組對基因和耳聾表型關(guān)聯(lián)的評級ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[12]，等級為Moderate及以上的基因稱之為遺傳性耳聾基因。截至2022年4月1日，ClinGenHearingLoss專家組審校認(rèn)定了112個等級為Moderate及以上的基因，其中109個（不包括DSPP、GJB3、GJB6）推薦用于耳聾診斷。此外，ClinGen其他疾病專家組審校認(rèn)定COL4A3、COL4A4、PTPN11、COL1A1等四個與綜合征型耳聾有關(guān)的基因也可用于耳聾診斷。需要注意的是，雖然ClinGen數(shù)據(jù)庫是持續(xù)更新，但是仍然未能對所有的已知耳聾候選基因進(jìn)行審校注釋，例如ATP6V1B2ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[13-15]、LMX1AADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[16]等基因致病性明確但還未被ClinGen專家組審校。在臨床診斷中，如果在ClinGen未審校的基因中發(fā)現(xiàn)潛在的致病變異，建議臨床醫(yī)生根據(jù)ClinGenGene-DiseaseValidityStandardOperatingProcedures對未進(jìn)行或未更新的基因進(jìn)行審校。耳聾候選基因來源可參考以下數(shù)據(jù)庫：HereditaryHearingLossHomepage（），OnlineMendelianInheritanceinMan(OMIM，)ADDINEN.CITE<EndNote><Cite><Author>Amberger</Author><Year>2019</Year><RecNum>26</RecNum><DisplayText><styleface="superscript">[17]</style></DisplayText><record><rec-number>26</rec-number><foreign-keys><keyapp="EN"db-id="d2f25vrd7erdepefadrvda2nxw25zzvv5ewx"timestamp="1652747890">26</key></foreign-keys><ref-typename="JournalArticle">17</ref-type><contributors><authors><author>Amberger,J.S.</author><author>Bocchini,C.A.</author><author>Scott,A.F.</author><author>Hamosh,A.</author></authors></contributors><auth-address>McKusick-NathansInstituteofGeneticMedicine,JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,MD21287,USA.</auth-address><titles><title>OMIM.org:leveragingknowledgeacrossphenotype-generelationships</title><secondary-title>NucleicAcidsRes</secondary-title></titles><periodical><full-title>NucleicAcidsRes</full-title></periodical><pages>D1038-d1043</pages><volume>47</volume><number>D1</number><edition>2018/11/18</edition><keywords><keyword>ComputationalBiology/*methods</keyword><keyword>*Databases,Genetic</keyword><keyword>GeneticAssociationStudies/methods</keyword><keyword>GeneticDiseases,Inborn/*genetics</keyword><keyword>GeneticPredispositiontoDisease/*genetics</keyword><keyword>Genetics,Medical/methods</keyword><keyword>Genomics/methods</keyword><keyword>Humans</keyword><keyword>InformationStorageandRetrieval/*methods</keyword><keyword>InheritancePatterns/genetics</keyword><keyword>Internet</keyword></keywords><dates><year>2019</year><pub-dates><date>Jan8</date></pub-dates></dates><isbn>0305-1048(Print) 0305-1048</isbn><accession-num>30445645</accession-num><urls></urls><custom2>PMC6323937</custom2><electronic-resource-num>10.1093/nar/gky1151</electronic-resource-num><remote-database-provider>NLM</remote-database-provider><language>eng</language></record></Cite></EndNote>[17]，HumanPhenotypeOntology(HPO,/app)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[18]，PanelAPP（https://panelapp.genomicsengland.co.uk）ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[19]，GeneticTestingRegistry(GTR，/gtr)ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[20]，Orphanet（），TheGeneCurationCoalition（）。單基因病monogenicdisease是指由一對等位基因控制的疾病或病理性狀，傳遞方式遵循孟德爾遺傳定律。根據(jù)決定該疾病或病理性狀的基因所在染色體不同（常染色體或性染色體），以及該基因不同變異遺傳性質(zhì)的不同（顯性或隱性），單基因病中又可分為常染色體顯性遺傳病、常染色體隱性遺傳病、X連鎖顯性遺傳病、X連鎖隱性遺傳病及Y連鎖遺傳病。等位基因allele位于父源和母源染色體相同基因座位上的一對基因。野生型wildtype一般指正?；?，即和參考基因組比對未發(fā)現(xiàn)致病性變異的基因。致病性純合變異pathogenichomozygousvariant一對等位基因的相同位點發(fā)生相同的致病性變異。致病性復(fù)合雜合變異pathogeniccompoundheterozygousvariant一對等位基因上的不同位點發(fā)生致病性變異或同一位點發(fā)生不同的致病性變異。致病性（單）雜合變異pathogenic(single)heterozygousvariant只有一個等位基因上發(fā)生致病性變異。耳聾基因座位表示方法：DFNA（nonsyndromicdeafness,autosomaldominant）常染色體顯性遺傳性耳聾基因座位DFNB（nonsyndromicdeafness,autosomalrecessive）常染色體隱性遺傳性耳聾基因座位DFNX（nonsyndromicdeafness,X-linked）X連鎖遺傳性耳聾基因座位DFNY（nonsyndromicdeafness,Y-linked）Y連鎖遺傳性耳聾基因座位DFNM（nonsyndromicdeafnessmodifier）耳聾修飾基因座位AUN（auditoryneuropathy）聽神經(jīng)病基因座位AUNA（auditoryneuropathy,autosomaldominant）顯性遺傳的聽神經(jīng)病基因座位AUNX（auditoryneuropathy,X-linked）X連鎖遺傳的聽神經(jīng)病基因座位耳聾基因診斷的適用人群先天性耳聾患者。遲發(fā)性耳聾家系。綜合征型耳聾患者。針對以上三類人群，耳聾先證者發(fā)現(xiàn)攜帶意義未明的基因變異時，應(yīng)通過家系檢測結(jié)合耳聾基因變異評級指南明確變異的致病性[21]。有耳聾家族史的聽力正常者，婚前或生育前進(jìn)行基因診斷明確是否為致病性耳聾基因變異攜帶者，評估下一代耳聾的風(fēng)險。耳聾基因篩查結(jié)果未通過的個體[22]，包括遺傳性耳聾高風(fēng)險者和攜帶者兩大類。1）遺傳性耳聾高風(fēng)險者包括：a）檢出常染色體隱性遺傳基因的雙等位基因（純合及復(fù)合雜合）致病變異。b）檢出線粒體基因m.1555A>G或m.1494C>T或其他明確的使用氨基糖苷類藥物后能致聾的均質(zhì)或異質(zhì)性變異。攜帶者為疑似病例或致病變異攜帶者。遺傳性耳聾基因診斷流程及方法針對遺傳性耳聾的基因診斷建議在具備資質(zhì)的實驗室開展，實驗室應(yīng)取得國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心或省級臨床檢驗中心的臨床基因擴增檢驗實驗室技術(shù)驗收合格證書。樣本采集對于胚系遺傳疾病，首選乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集外周血，也可采用血斑、頰粘膜脫落細(xì)胞等，方便核酸提取[23]。病史收集進(jìn)行基因診斷前，應(yīng)完善患者的相關(guān)臨床檢查：耳外形檢查、聽力學(xué)檢查、顳骨影像學(xué)檢查、顱腦磁共振；如考慮綜合征型耳聾，還應(yīng)進(jìn)行其他器官系統(tǒng)檢查，如皮膚、毛發(fā)、指甲、骨骼發(fā)育、體態(tài)、步態(tài)、眼睛虹膜、鞏膜顏色、視力視野、眼底等，必要時結(jié)合超聲、血液、X線檢查等以明確臨床診斷?；蛟\斷方法用于遺傳性耳聾診斷的主要方法包括基因芯片（genechip）、Sanger測序、目標(biāo)耳聾基因靶向捕獲測序、全外顯子組測序（wholeexomesequencing,WES）及全基因組測序（wholegenomesequencing，WGS）等?；蛐酒请s交測序方法，即通過與一組已知序列的核酸探針雜交進(jìn)行核酸序列測定的方法；主要檢測已知耳聾基因的熱點致病性變異，其優(yōu)點主要是快速、高效、自動化，但檢測范圍有限。Sanger測序，即第一代DNA測序技術(shù)，被認(rèn)定為基因檢測的金標(biāo)準(zhǔn)，讀長較長、準(zhǔn)確性高，但其單個堿基的測序成本高、通量低。目標(biāo)耳聾基因靶向捕獲測序、WES和WGS以下一代測序技術(shù)為基礎(chǔ)。下一代測序相比一代測序大幅降低了單個堿基的測序成本和測序時間，保持了較高準(zhǔn)確性和檢測通量。下一代測序（next-generationsequencing,NGS）技術(shù)檢測出的致病、可能致病或意義不明的變異，應(yīng)使用Sanger測序進(jìn)行驗證。隨著測序成本下降和分析的規(guī)范化和流程化進(jìn)展，目標(biāo)耳聾基因靶向捕獲測序和WES逐漸成為遺傳性耳聾診斷的重要手段。文獻(xiàn)報道中超過100例耳聾患者的基因診斷中：1）包括59-181個基因的耳聾基因靶向捕獲測序，能在38.8%-39.3%的散發(fā)耳聾患者中明確診斷分子病因[24,25]，在33.5%-47.6%的散發(fā)和家系耳聾患者中明確診斷分子病因[5,26,27]，在48%-56%的家系耳聾患者中明確診斷分子病因[28,29]。2）排除GJB2或排除GJB2、SLC26A4和m.1555A>G后，包括79-213個基因的耳聾基因靶向捕獲測序，能在15.5%-31%的耳聾患者中明確診斷分子病因[30-34]。3）WES能在47.3%的散發(fā)耳聾患者中明確診斷分子病因[35]；而排除GJB2后，WES能在35.5%的散發(fā)耳聾患者中明確診斷遺傳性耳聾分子病因[36]，在56%的家系耳聾患者中明確診斷遺傳性耳聾分子病因[37]。可見，散發(fā)耳聾患者與有家族史的耳聾患者相比較，后者應(yīng)用下一代測序能獲得更高的分子診斷率；耳聾基因靶向捕獲測序與WES相比較，后者無論在散發(fā)還是有家族史的耳聾患者中都具有更高的分子診斷率；遺傳性耳聾具有明確的常見致聾基因（如GJB2），優(yōu)先檢測常見致聾基因不失為一種經(jīng)濟高效的策略。耳聾基因檢測方案的選擇關(guān)于檢測基因的選擇，遺傳性耳聾雖主要為單基因疾病，但遺傳異質(zhì)性強，除少數(shù)遺傳性耳聾類型對應(yīng)明確的致病基因外，其他類型難以通過表型判斷致病基因。針對表型基因型對應(yīng)性不明確的遺傳性耳聾，本標(biāo)準(zhǔn)推薦優(yōu)先檢測明確的耳聾致病基因（ClinGen經(jīng)過評估認(rèn)為基因與疾病相關(guān)性是“Definitive”或“Strong”）[38]。若檢測可能的致病基因（ClinGen經(jīng)過評估認(rèn)為基因與疾病相關(guān)性是“Moderate”）[21]，對發(fā)現(xiàn)的基因變異致病性評級應(yīng)遵循下調(diào)一級的原則，并結(jié)合不同證據(jù)進(jìn)行綜合判斷，如特異性臨床表型、家系共分離證據(jù)、功能實驗等，并謹(jǐn)慎解釋[39]?？紤]到國內(nèi)同證婚配頻發(fā)的現(xiàn)象，同一患者可能攜帶多種基因的致病變異，醫(yī)學(xué)檢驗實驗室及臨床醫(yī)生需對數(shù)據(jù)謹(jǐn)慎分析及解釋。對于基因型表型對應(yīng)性明確的遺傳性耳聾類型，可以有針對性地進(jìn)行特定基因檢測，比如顳骨CT顯示單純前庭水管擴大（enlargedvestibularaqueduct，EVA）畸形的患者進(jìn)行SLC26A4基因檢測、耳聾甲發(fā)育不全（dominantdeafness-onychodystrophy，DDOD）、內(nèi)耳畸形IP-Ⅲ檢測POU3F4基因。醫(yī)生對表型的認(rèn)識決定了選擇基因檢測范圍的準(zhǔn)確性及全面性。在檢測費用相當(dāng)?shù)那闆r下，基于NGS的目標(biāo)耳聾基因靶向捕獲測序是首選方法[24,27,40-47]?？紤]到患者的經(jīng)濟條件，也可以進(jìn)行梯級遺傳檢測。梯級遺傳分析法是以表型-基因型及家系分析為核心技術(shù)，分步驟鑒定遺傳性耳聾致病基因的策略[48-50]。具體如下：對前來咨詢的耳聾先證者首先結(jié)合表型進(jìn)行臨床診斷。對于可以從表型推斷基因型的耳聾患者可直接檢測致病基因并進(jìn)行家系驗證，確定其遺傳病因。對于無法從表型推斷基因型的耳聾患者，進(jìn)行常見耳聾基因測序，對結(jié)果陽性的患者進(jìn)一步行家系成員驗證，明確致病基因。對于常見耳聾基因檢測陰性的患者，進(jìn)行已知耳聾基因二代測序Panel檢測，如發(fā)現(xiàn)候選變異則進(jìn)一步在家系中進(jìn)行驗證，確定致病基因；如仍未發(fā)現(xiàn)候選變異，則通過WES（必要時結(jié)合連鎖分析）尋找新的致病基因。耳聾基因診斷流程圖見圖1。圖1.耳聾基因診斷流程圖當(dāng)NGS未檢測出致病基因變異或檢測出的致病基因變異不足以解釋患者表型或家系遺傳規(guī)律時，應(yīng)酌情采用其他檢測方法進(jìn)行檢測，如多重連接探針擴增技術(shù)（multiplexligation-dependentprobeamplification，MLPA），基因芯片、WGS、三代測序技術(shù)（third-generationsequencing，TGS）等以檢測大片段變異等情況[51,52]。例如，STRC基因致病變異（主要是拷貝數(shù)變異，copynumbervariations，CNVs）是導(dǎo)致輕中度耳聾的主要原因之一，高度同源的假基因的存在對NGS檢測構(gòu)成挑戰(zhàn)，因此臨床實踐中檢測STRC基因CNVs需結(jié)合MLPA、微滴式PCR（dropletdigitalPCR，ddPCR）、長片段PCR（long-rangePCR，LR-PCR）或長讀長的TGS等有效手段[52-62]。數(shù)據(jù)及報告解釋下一代測序能否有效服務(wù)于耳聾基因診斷不僅依賴于檢測技術(shù)的更新，還與數(shù)據(jù)分析及變異解讀密不可分。越來越多的檢測中心開始采用美國分子病理學(xué)會（AssociationofMolecularPathology,AMP）和美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會（AmericanCollegeofMedicalGeneticsandGenomics,ACMG）提出的序列變異解讀指南[21,63]。但現(xiàn)階段，上述變異解讀指南仍有局限性，耳聾基因診斷過程中仍會有大量變異被判定為臨床意義不明（variantsofuncertainsignificance，VUS）,隨著攜帶相同變異的人群數(shù)據(jù)的積累及生物信息學(xué)技術(shù)的發(fā)展，指南會被修訂以利于變異性質(zhì)的判定。此外，無論是WES還是WGS，其主要目的是揭示可解釋患者臨床表型的致病基因（組）變異，但在部分個體基因組中還可能檢測出與受檢指征不相關(guān)但具有重要臨床功效性（主要是指能較好預(yù)測未來發(fā)病的可能并可進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)或治療）的基因（組）變異。當(dāng)這些變異是無意中被發(fā)現(xiàn)時，被稱為意外發(fā)現(xiàn)[64]。ACMG建議有意識地分析這些有重要臨床意義的基因（組）變異，并將其稱為次要發(fā)現(xiàn)[65]。意外發(fā)現(xiàn)和次要發(fā)現(xiàn)雖然一方面為檢測者提供了有用的遺傳信息，但同時也會不同程度地增加受檢者的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，為遺傳咨詢帶來更多挑戰(zhàn)[66,67]。次要發(fā)現(xiàn)是否報告，要考慮相關(guān)基因致病的嚴(yán)重性、外顯率、可及的治療模式對患者的影響和/或負(fù)擔(dān)、對其篩查的可實施性等。ACMG次要發(fā)現(xiàn)工作組目前建議報告的列表里主要包括腫瘤、心血管疾病、代謝性疾病相關(guān)基因?；驒z測實驗室對臨床WES或WGS發(fā)現(xiàn)的次要發(fā)現(xiàn)的報告與否應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通，并做好受檢者的檢測前咨詢[68]。針對檢測出的基因變異，應(yīng)按照ACMG分類標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行致病性判讀（Ⅱa，A）[69]。出具的檢測報告應(yīng)包括檢測方法、檢測范圍（檢測基因及可檢出的變異類型），檢測質(zhì)量及最終的檢測結(jié)果、診斷和建議等[70]。報告的形式須簡明扼要，所列內(nèi)容定義明確，結(jié)果解讀依據(jù)充分，檢測報告的適用范圍和局限性須明確說明。檢測報告應(yīng)包括如下主要方面:一般信息：檢測單位或?qū)嶒炇倚畔?、受檢者信息、送檢單位和醫(yī)師信息、報告出具和簽發(fā)時間等。檢測信息及局限性：包括檢測技術(shù)的范圍、方法的說明、局限性等具體描述；應(yīng)說明分析所包含的變異類型，如是否包含結(jié)構(gòu)變異及線粒體變異等，以及是否采用其他方法對結(jié)果進(jìn)行驗證。檢測結(jié)果的報告、解讀和結(jié)論：檢測結(jié)果中需列出具體的變異位點信息，包括基因名稱、所參考的人類基因組版本號、基因或轉(zhuǎn)錄本參考序列（NM-編號）和版本號、核苷酸變異、氨基酸變異、外顯子/內(nèi)含子序號、等位基因雜合性、染色體編號和坐標(biāo)、變異的來源、變異的人群頻率等，提供對該變異致病性的判斷及支持該判斷的依據(jù)和文獻(xiàn)。建議報告與臨床表型相關(guān)的致病、疑似致病及意義不明變異；對于與臨床表型無關(guān)但有臨床意義的次要發(fā)現(xiàn)，依受檢者意愿決定是否報告；應(yīng)對檢測到的基因變異及其分類進(jìn)行解讀，包括對致病性與否進(jìn)行具體解釋，其所導(dǎo)致的相關(guān)疾病應(yīng)進(jìn)行簡單解釋和說明，并給出基于變異分類的報告結(jié)論。遺傳咨詢和建議：報告應(yīng)明確說明由具遺傳咨詢或臨床遺傳醫(yī)師資質(zhì)的專業(yè)人員進(jìn)行相應(yīng)遺傳咨詢或下一步臨床決策。可在必要時對可能的遺傳咨詢提出建議，如根據(jù)獲得的臨床信息或其他相關(guān)信息進(jìn)一步明確遺傳變異致病相關(guān)性的建議[66]?；驒z測的局限性任何基因檢測方案都有一定的局限性，主要包括檢測基因的多少、針對的變異類型（SNPs、Indels、CNVs或SVs）、涉及檢測基因的位置（目前主要檢測基因的編碼區(qū)和剪切區(qū)）、假陽性及假陰性，以及生物信息學(xué)分析的局限性。例如：NGS可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果、特定變異類型無法檢測以及目標(biāo)區(qū)域漏檢等問題，此時應(yīng)該采用Sanger測序及其他相關(guān)技術(shù)對NGS結(jié)果進(jìn)行補充及驗證（Ⅰ，C）。例如，GJB2基因主要由兩個外顯子組成，即外顯子1（exon1）和外顯子2（exon2），編碼區(qū)存在于exon2，大多數(shù)GJB2致病變異也集中于此，但在該基因的非編碼區(qū)也會檢測到致病變異。位于非編碼區(qū)剪接位點上的c.-23+1G>A突變在部分地區(qū)[71-74]被認(rèn)為是僅次于c.235delC的第二個常見熱點突變（由該位點參與的能確診的GJB2遺傳性耳聾比例在俄羅斯聾人群體為11.7%、伊朗聾人群體為7.7%、蒙古聾人群體為6.5%），在212例攜帶GJB2基因編碼區(qū)單雜合致病性變異的中國聾人中檢測c.-23+1G>A，4人（1.89%）因攜帶該位點而被確診為GJB2遺傳性耳聾患者[75]。因此，該位點雖不在GJB2基因編碼區(qū)，仍應(yīng)納入耳聾基因診斷的范圍。家族成員檢測先證者發(fā)現(xiàn)明確的致病基因變異時，推薦其所有一級親屬進(jìn)行該基因變異的基因檢測并輔助臨床檢查及評估以明確親屬的致病基因變異攜帶情況及患病風(fēng)險。如果沒有一級親屬或一級親屬不同意進(jìn)行基因檢測，推薦對二級親屬進(jìn)行該基因變異檢測和相應(yīng)的臨床檢查。直至該家族中所有存在遺傳風(fēng)險的個體均明確是否攜帶該基因變異ADDINEN.CITEADDINEN.CITE.DATA[76]。耳聾遺傳咨詢遺傳咨詢是一個幫助人們了解遺傳因素在疾病中的作用及其對醫(yī)學(xué)、心理和家庭等影響的溝通過程，是基因診斷中不可或缺的重要環(huán)節(jié)[77]。從事遺傳咨詢的人員應(yīng)具備遺傳學(xué)的專業(yè)知識并接受過遺傳咨詢的專業(yè)培訓(xùn)[78-82]，熟悉咨詢和交流的技巧。遺傳咨詢應(yīng)遵循自愿原則、尊重患者隱私及保密原則，通常包括檢測前咨詢和檢測后咨詢?；驒z測前咨詢檢測前咨詢是使患者及其家屬對基因檢測的目的、意義和預(yù)期結(jié)果有一定的認(rèn)識，并能充分了解檢測結(jié)果對患者及其家庭成員的潛在影響以及相關(guān)替代方案，以供患者及其家屬選擇。關(guān)于是否告知檢測目的外的意外發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在檢測前征求患者及家屬意見并獲得知情同意[68]。檢測前咨詢的主要內(nèi)容：收集和分析患者的臨床資料及家族史（至少3代），初步做出臨床診斷，判斷遺傳性耳聾的概率及可能的遺傳模式。告知檢測的具體項目、目的和意義，以及檢測的機構(gòu)和費用。預(yù)期結(jié)果及可能的風(fēng)險，檢測結(jié)果可能為陽性，即在與受檢者耳聾相關(guān)的基因中找到致病性/可能致病性變異；陰性，即未發(fā)現(xiàn)與受檢者耳聾相關(guān)的致病性/可能致病性變異；或結(jié)果不確定，即在與受檢者表型相關(guān)的基因中找到意義不明的變異，或在與受檢者表型可能相關(guān)但是不確定的基因中找到致病性/可能致病性變異。受檢者應(yīng)知悉次要發(fā)現(xiàn)的可能及其意義和風(fēng)險。告知檢測方法可能存在的局限性以及需要進(jìn)一步檢測的可能。征求患者及其家屬的意見，是否報道檢測目的外的意外基因變異。告知檢測結(jié)果對家庭其他成員的潛在影響。告知替代檢測方案。數(shù)據(jù)及樣本處理的相關(guān)規(guī)則?；驒z測后咨詢檢測后咨詢主要是為臨床醫(yī)生及患者就基因檢測報告進(jìn)行針對性的解釋及咨詢，提供相關(guān)的醫(yī)學(xué)建議和指導(dǎo)[83]。檢測后咨詢的主要內(nèi)容：告知基因檢測結(jié)果，對結(jié)果進(jìn)行針對性的解釋和臨床判讀。解釋耳聾的病因、自然病史、臨床表現(xiàn)、可能的干預(yù)和治療措施以及預(yù)后情況。分析和確定遺傳方式，評估疾病或癥狀的發(fā)生和再發(fā)風(fēng)險以及提供生育方面的建議。結(jié)合心理評估，識別患者及其家屬在情感、社會、教育以及文化等方面的理解及接受情況。為患者及其家屬提供有效的醫(yī)學(xué)、教育、經(jīng)濟以及心理等社會資源，包括權(quán)威性的信息源（書籍、文獻(xiàn)、網(wǎng)站等）、專家?guī)?、互助組織等信息。引導(dǎo)患者及其家屬參與診斷及研究項目，提供知情同意的解釋。檢測后咨詢內(nèi)容可以以全基因組測序在遺傳病檢測中的臨床應(yīng)用專家共識中的建議為框架[67]，具體包括是否可就檢測結(jié)果做出明確的基因診斷或明確受檢者是否為耳聾基因變異攜帶者；是否需要針對性的輔助檢查來進(jìn)一步明確檢出變異的致病相關(guān)性，尤其是對意義不明的變異；是否需要進(jìn)一步對受檢者或家庭成員進(jìn)行檢測驗證或排除診斷；根據(jù)基因檢測結(jié)果，是否需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)，明確藥物禁忌等；根據(jù)做出的基因診斷對患者的病情預(yù)后發(fā)展等進(jìn)行評估，制定治療及隨訪觀察計劃；對患者和家屬提供心理干預(yù)或社會救助資源和渠道等；根據(jù)遺傳規(guī)律對父母的再生育風(fēng)險的評估及其再生育指導(dǎo)，包括產(chǎn)前診斷或胚胎植入前診斷等；患者或先證者的下一代風(fēng)險評估及其再生育指導(dǎo)；家族內(nèi)其他家庭成員的風(fēng)險評估；疾病的有關(guān)研究進(jìn)展信息等。需注意的是，如受檢方要求進(jìn)行產(chǎn)前診斷或輔助生殖等，則需根據(jù)相關(guān)共識或指南明確告知風(fēng)險，進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)或咨詢。針對第三方檢測機構(gòu)的報告進(jìn)行遺傳咨詢時，醫(yī)生應(yīng)先針對檢測質(zhì)量、報告中變異評估證據(jù)、可疑變異一代測序驗證結(jié)果、變異在家系中是否與耳聾表型共分離等做出綜合評估。如果檢測結(jié)果可靠，再為患者進(jìn)行結(jié)合其表型與檢測結(jié)果的遺傳咨詢；如果遇到檢測報告信息提供不全或結(jié)果有爭議的情況，要申請第三方檢測機構(gòu)提供更全面的信息，甚至修正結(jié)果后再進(jìn)行遺傳咨詢。需注意的是，目前已知的多數(shù)遺傳性耳聾致病基因突變表現(xiàn)為典型的單基因病，傳遞方式遵循孟德爾遺傳定律，具有相對固定的基因型-表型對應(yīng)關(guān)系和較高的臨床表型外顯率，其基因診斷可為遺傳阻斷、生育指導(dǎo)和臨床干預(yù)提供明確依據(jù)。另一方面，經(jīng)近年來系列研究提示和專家共識確認(rèn)，以GJB2基因p.V37I（c.109G>A）隱性突變?yōu)榇淼牟糠侄@遺傳易感性基因型雖可導(dǎo)致以輕中度為主的聽力障礙，但具有明顯的不完全外顯性，甚至在相當(dāng)比例的正常聽力人群中也有攜帶，該類變異導(dǎo)致的表型可能受遺傳背景和環(huán)境因素的綜合影響[84,85]。最新的一項基于我國3萬例以上不同年齡普遍人群的橫斷面研究顯示，p.V37I雙等位基因（純合及復(fù)合雜合）變異攜帶者在出生后只有14.63%經(jīng)新生兒聽力篩查和轉(zhuǎn)診被識別為聽力障礙，但中度及以上聽力障礙（≥35dBHL）的外顯率隨年齡增加而遞增，在20-40歲間為23.08%，40-60歲間為59.38%，60-85歲間為80%[86]。鑒于GJB2基因p.V37I變異在我國人群中具有很高的攜帶率（等位基因頻率約為0.06），建議相關(guān)耳聾遺傳咨詢與其他案例有所區(qū)別。在極少數(shù)情況下，同一遺傳性耳聾患者可攜帶多個耳聾基因的致病變異，即由多個致病原因致聾，僅對常見耳聾基因的檢測可能導(dǎo)致遺傳病因分析不全面。因此，檢測信息不足可能影響遺傳咨詢師提供全面的咨詢建議[87-94]。遺傳性耳聾的治療現(xiàn)階段，基因治療和干細(xì)胞治療都處于研究階段，在臨床上尚不能應(yīng)用，遺傳性耳聾尚無法通過藥物治愈。目前，針對遺傳性耳聾的治療原則是根據(jù)聽力損失的程度采取相應(yīng)的聽覺言語康復(fù)手段。輕中度~中重度感音神經(jīng)性耳聾的治療：首選助聽器。建議驗配年齡在嬰兒6個月齡內(nèi)（早期干預(yù)）。重度~極重度感音性耳聾的治療：首選人工耳蝸植入。先天性聽力損失（包括遺傳性耳聾）患者是否選人工耳蝸植入，主要根據(jù)聽力損失程度、耳蝸發(fā)育程度以及耳蝸神經(jīng)發(fā)育等進(jìn)行評估。其中言語頻率平均聽閾大于80dBHL的患者，助聽器不能有效輔助聽覺時，常規(guī)選擇人工耳蝸植入。人工耳蝸植入年齡，最早在嬰兒6個月齡、體重滿8kg即可。對于耳蝸未發(fā)育或耳蝸神經(jīng)未發(fā)育的患兒，可選擇聽覺腦干植入?；蛟\斷在一定程度上對人工耳蝸植入后療效預(yù)測有一定意義[95-110]。針對確診先天性傳導(dǎo)性聽力損失的遺傳性耳聾患者，治療上可以考慮手術(shù)或助聽器。對于同時合并外耳畸形的傳導(dǎo)性耳聾患兒，如不能佩戴常規(guī)氣導(dǎo)助聽器，可以考慮軟帶骨導(dǎo)助聽器。外耳整形手術(shù)原則上在6歲后進(jìn)行[111]。中耳手術(shù)一般在6~7歲后進(jìn)行，因可能涉及耳道狹窄及再閉鎖等問題，建議在外耳手術(shù)后進(jìn)行中耳手術(shù)。在達(dá)到手術(shù)年齡前，建議盡早佩戴助聽器輔助聽力，以免延誤言語發(fā)育。遺傳性耳聾的阻斷產(chǎn)前或胚胎著床前遺傳學(xué)檢測可從根本上阻斷疾病在家系中的傳遞、避免患兒出生。針對常染色體顯性遺傳、隱性遺傳、性連鎖遺傳，攜帶明確致病基因變異的患者、通過攜帶者篩查或家族內(nèi)基因檢測明確為攜帶者的夫婦，若有意愿并在符合倫理的前提下，可以通過選擇性生育獲得不攜帶該致病基因變異的患病后代[112]。高危人群的孕前阻斷屬于一級預(yù)防的范疇，可采取胚胎著床前遺傳學(xué)檢測（preimplantationgenetictestingformonogenic/singlegenedisorders，PGT-M）。PGT-M是指在胚胎植入前，通過輔助生殖技術(shù)對著床前的胚胎進(jìn)行致病基因變異診斷，選擇沒有疾病相關(guān)基因型的胚胎移植入子宮[113]，預(yù)防和阻止帶有遺傳缺陷患兒出生，同時，規(guī)避了終止妊娠或反復(fù)流產(chǎn)的風(fēng)險。PGT-M能幫助有生育遺傳性耳聾患兒風(fēng)險的夫妻生育聽力正常的孩子[114]。近年來，NGS飛速發(fā)展，其已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前診斷或PGT-M，使PGT-M的診斷更加全面準(zhǔn)確，適用范圍更加廣泛，成本也不斷降低。與連鎖分析相結(jié)合，基于NGS的PGT-M不僅可以針對有先證者的致病基因變異位點進(jìn)行診斷，對于無先證者的情況同樣適用。高危人群的孕期阻斷屬于二級預(yù)防的范疇，可采取產(chǎn)前診斷，即對妊娠期胎兒出生前進(jìn)行遺傳病或先天畸形的判斷、診斷。產(chǎn)前診斷是在妊娠早期或中期，獲得胎兒樣本進(jìn)行核型分析、觀察染色體情況或直接提取DNA進(jìn)行后續(xù)基因分析，從而作出診斷。這種利用胎兒細(xì)胞進(jìn)行檢測的方法，包括有創(chuàng)的羊水穿刺、絨毛膜活檢、臍血穿刺等，對母胎而言都有一定的風(fēng)險，同時要排除母源細(xì)胞干擾。高危個體的出生后阻斷主要針對線粒體遺傳方式。攜帶線粒體DNA敏感突變的高危個體慎用氨基糖苷類抗生素即可實現(xiàn)阻斷耳聾發(fā)生的效果[114]。需要指出的是，通過新生兒基因與聽力聯(lián)合篩查及診斷可實現(xiàn)耳聾出生缺陷的第三級預(yù)防，即早診斷、早治療，避免因聾致殘的發(fā)生。參考文獻(xiàn)[1] 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