醫(yī)療與護理文件書寫

演講人：日期：醫(yī)療與護理文件書寫醫(yī)療與護理文件概述病歷書寫要點護理記錄書寫要點醫(yī)囑與處方書寫要點醫(yī)療與護理文件管理醫(yī)療與護理文件書寫質(zhì)量提升策略目錄01醫(yī)療與護理文件概述醫(yī)療與護理文件是指醫(yī)療、護理人員在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。醫(yī)療與護理文件是醫(yī)療、護理工作的重要組成部分，是醫(yī)療、護理質(zhì)量管理的重要依據(jù)，也是醫(yī)療事故處理、醫(yī)療糾紛調(diào)解的重要證據(jù)。定義與重要性重要性定義醫(yī)療與護理文件包括病歷、護理記錄、手術記錄、醫(yī)囑單、檢查報告單等。種類各種醫(yī)療與護理文件在醫(yī)療、護理工作中發(fā)揮著不同的作用，如病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的客觀記錄，是醫(yī)生對患者進行診斷、治療的重要依據(jù)；護理記錄是護士對患者病情觀察、護理措施落實情況的記錄，是評價護理質(zhì)量的重要依據(jù)。作用文件種類及作用書寫規(guī)范醫(yī)療與護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。要求醫(yī)療與護理文件書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。書寫規(guī)范與要求02病歷書寫要點患者姓名、性別、年齡、職業(yè)等基本信息應準確無誤記錄。病歷號、科室、床號等醫(yī)療管理信息需完善。記錄患者入院時間、出院時間等重要時間節(jié)點。病歷基本信息主訴應簡明扼要地反映患者的主要癥狀或體征?，F(xiàn)病史應詳細記錄患者發(fā)病以來的病情變化及診治經(jīng)過。注意詢問并記錄與疾病相關的既往史、過敏史等信息。主訴與現(xiàn)病史

既往史與家族史既往史包括患者過去的健康狀況、疾病史、手術史等。家族史應關注遺傳性疾病、家族聚集性疾病等。對于女性患者，還需詢問并記錄月經(jīng)史、生育史等。制定詳細的治療計劃，包括藥物治療、手術治療、康復治療等。注意記錄治療過程中的重要變化及調(diào)整方案。根據(jù)患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史等信息，給出初步診斷。診斷與治療計劃03護理記錄書寫要點提供病人病情及護理工作的詳細資料，有助于醫(yī)生了解病情，確定診斷和治療方案。記錄護理措施的執(zhí)行情況，為護理質(zhì)量和病人安全的持續(xù)改進提供依據(jù)。作為法律文件，用于保護醫(yī)護人員和病人的合法權益。護理記錄目的與意義包括姓名、性別、年齡、職業(yè)等。病人基本情況主要診斷、既往史、過敏史等。病史摘要生命體征、意識狀態(tài)、皮膚狀況等。體格檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等。實驗室及器械檢查結(jié)果護理評估記錄護理措施記錄根據(jù)病人病情和自理能力確定的護理級別。針對病人存在的護理問題制定的護理措施。執(zhí)行醫(yī)囑或護理計劃中的具體護理操作，如靜脈輸液、傷口換藥等。向病人及家屬提供的健康指導和建議。護理級別護理計劃護理操作健康教育病人反應效果評價后續(xù)計劃注意事項病人反應與效果評價01020304記錄病人對護理措施的反應，如疼痛減輕、舒適度提高等。評價護理措施的執(zhí)行效果，如目標是否達成、問題是否解決等。根據(jù)效果評價制定后續(xù)護理計劃，以持續(xù)改進護理質(zhì)量。記錄需要特別注意的事項，如并發(fā)癥的預防、安全措施的落實等。04醫(yī)囑與處方書寫要點長期醫(yī)囑01指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。醫(yī)生注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑02有效時間在24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如手術、檢驗、X線攝片、會診及各項特殊檢查等；有的需立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑03分長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，需要時使用；臨時備用醫(yī)囑僅在規(guī)定時間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。醫(yī)囑種類及執(zhí)行要求處方正文以Rp或R標示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方前記包括醫(yī)療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻椖俊Ｌ幏胶笥涐t(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。處方格式與內(nèi)容要求注意藥物相互作用開具處方時，應考慮到藥物之間的相互作用，避免不良反應的發(fā)生。注意用藥禁忌應熟悉各種藥物的禁忌癥，避免給患者帶來不必要的風險。注意用藥劑量和時間應根據(jù)患者的病情和身體狀況，開具適當?shù)乃幬飫┝亢陀盟帟r間，確保藥物的有效性和安全性。藥物使用注意事項醫(yī)師開具醫(yī)囑或處方后，應由具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員進行審核。藥師應認真審核醫(yī)囑或處方的前記、正文和后記是否清晰、完整，并確認處方的合法性。藥師應對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。醫(yī)囑與處方審核流程05醫(yī)療與護理文件管理文件應保存在干燥、通風、防火、防盜的地方，避免受潮、霉變、鼠咬等損害。歸檔前應對文件進行整理、分類、編號，確保文件完整、有序、易查。歸檔時應按照規(guī)定的格式填寫歸檔目錄，包括文件名稱、編號、頁數(shù)、歸檔時間等信息。定期對歸檔文件進行清點和檢查，確保文件數(shù)量完整、內(nèi)容準確。01020304文件保存與歸檔要求查閱文件時應遵守醫(yī)院或機構的相關規(guī)定，辦理相應的手續(xù)。查閱和復制文件時應注意保護文件的完整性和保密性，不得隨意涂改、損毀或泄露文件內(nèi)容。復制文件時應經(jīng)過許可，并在復制件上注明原件的保存處和復制時間。查閱和復制完畢后應及時歸還文件，確保文件的安全和完整。文件查閱與復制規(guī)定010204文件銷毀與保密措施銷毀文件時應按照規(guī)定的程序進行，確保文件內(nèi)容不被泄露。保密文件應在規(guī)定的范圍內(nèi)傳閱，不得隨意擴散或公開。銷毀保密文件時應采用專門的銷毀設備和方法，確保文件內(nèi)容徹底銷毀。加強文件管理人員的保密意識教育，確保文件內(nèi)容的安全和保密。03電子文件應保存在安全可靠的網(wǎng)絡環(huán)境中，防止黑客攻擊和病毒感染。加強對電子文件的訪問控制，確保只有授權人員才能訪問和修改文件內(nèi)容。對電子文件進行定期備份，確保文件內(nèi)容不會因意外情況而丟失。定期對電子文件進行整理和清理，刪除過時和無用的文件，釋放存儲空間。電子文件管理注意事項06醫(yī)療與護理文件書寫質(zhì)量提升策略定期組織醫(yī)療與護理人員參加文件書寫培訓，提高書寫能力和水平。針對不同崗位和人員需求，設計針對性的培訓課程和內(nèi)容。建立培訓考核機制，對參加培訓的人員進行考核，確保培訓效果。加強培訓與考核力度推廣使用標準化模板，確保文件書寫的規(guī)范性和一致性。根據(jù)醫(yī)療與護理文件書寫規(guī)范，建立標準化的書寫模板。模板內(nèi)容應涵蓋患者基本信息、病情描述、治療方案、護理措施等關鍵信息。建立標準化書寫模板定期組織專家對醫(yī)療與護理文件進行質(zhì)量檢查和評估。檢查結(jié)果應及時反饋給相關科室和人員，針對問題進行整改。