ACC 2012 學(xué)術(shù)精粹課件

2012ACC精粹ACC2012學(xué)術(shù)精粹2012ACC精粹內(nèi)容概要介入治療心衰冠心病高血壓2012ACC精粹高血壓學(xué)術(shù)精粹2012高血壓指南專題報(bào)告

SymplicityHTN-1研究2012ACC精粹臨床試驗(yàn)中需要多種藥物聯(lián)合治療以達(dá)到血壓控制目標(biāo)高血壓指南專題

2012ACC精粹與以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案相比，CCB與ACEI聯(lián)合治療方案更有利于減少CVD的并發(fā)癥與死亡。與單藥治療相比，聯(lián)合治療可更為快捷、有效的控制血壓。目前沒有理由繼續(xù)將利尿劑作為降壓首選；利尿劑應(yīng)僅限用于追加治療。高血壓指南專題

2012ACC精粹目前的降壓目標(biāo)絕大多數(shù)患者：<140/90(JNC7,VA-DoD)糖尿病患者：<130/80(JNC7)；<140/80(VA-DoD)慢性腎臟病患者：<130/80(JNC7)；<140/90(VA-DoD)心血管疾病患者：<130/80(AHA)為何指南不推薦降壓目標(biāo)低于RCTs研究所證實(shí)的水平之下很重要?將導(dǎo)致美國(guó)人群中高血壓病例以及須接受降壓治療者激增已確診的成百萬(wàn)高血壓患者須服用更多的藥物，才能達(dá)到新的降壓目標(biāo)血壓控制在更低水平可能有害如果降壓既無(wú)收益也無(wú)害，將導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)還會(huì)影響患者服藥的依從性新版指南中，降壓目標(biāo)是否應(yīng)調(diào)整？高血壓指南專題

2012ACC精粹高血壓治療目標(biāo)

RCTs支持>60歲的高血壓患者的血壓目標(biāo)為<150/90mmHg；對(duì)于年齡<60歲，或伴有慢性腎臟疾病<140/90mmHg仍然是合理的RCTs支持伴有2型糖尿病患者的降壓目標(biāo)應(yīng)為140~150/80~85mmHgSPRINT與其他幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在評(píng)估更低的降壓目標(biāo)高血壓指南專題

2012ACC精粹SymplicityHTN-1

背景長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)，經(jīng)導(dǎo)管去腎臟交感神經(jīng)療法可持久降低頑固性高血壓病患者的血壓選擇性腎臟神經(jīng)消融術(shù)的靶點(diǎn)為腎臟傳入、傳出神經(jīng)。方法初始隊(duì)列：45例難治性高血壓患者擴(kuò)展隊(duì)列：153例雙側(cè)去神經(jīng)主要終點(diǎn)：診室血壓的變化結(jié)果并發(fā)癥少：4/153所有時(shí)間點(diǎn)的血壓均顯著下降在為期36個(gè)月的隨訪期內(nèi)，24例患者的全部時(shí)間點(diǎn)血壓均顯著下降(p<0.01)36個(gè)月期間，診室血壓的變化收縮壓舒張壓血壓變化（mmHg）2012ACC精粹SymplicityHTN-1安全性1例患者此前存在的狹窄進(jìn)一步加重，與射頻治療無(wú)關(guān)1例患者新發(fā)中度狹窄，不影響血流動(dòng)力學(xué)，無(wú)須治療3例患者死亡，與器械或治療無(wú)關(guān)無(wú)任何須住院治療的低血壓事件電解質(zhì)或eGFR水平無(wú)變化結(jié)論臨床療效顯著并可持續(xù)至研究終點(diǎn)（3年時(shí)）反應(yīng)者比例增加表明：至36月時(shí)療效仍保持6個(gè)月時(shí)的血壓無(wú)反應(yīng)，并不能用以預(yù)測(cè)12月時(shí)的療效所有各亞組中，均取得了一致的療效未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥隨著時(shí)間推移，反應(yīng)者的比率2012ACC精粹SymplicityHTN-2

目的證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管去腎神經(jīng)療法（RDN）能否有效降低未控制的高血壓患者的血壓方法106例藥物抵抗性患者隨機(jī)化分組接受RDN治療主要終點(diǎn)：6個(gè)月時(shí)與基線相比診室收縮壓的變化結(jié)果RDN與對(duì)照組相比，6個(gè)月時(shí)血壓（49例）的差值為33/11mmHg(P<0.0001)6個(gè)月時(shí)后行-RDN的交叉組，35例后行-RDN的交叉組的血壓變化：RDN47例:6個(gè)月時(shí)–31.7/–11.7;12個(gè)月時(shí)–28.1/–9.7（P值均<0.001）交叉組（35例）：6個(gè)月時(shí)–23.7/8.4(P<0.001)RDN與交叉對(duì)照組的診室血壓接受RDN治療隨訪6個(gè)月后，接受RDN治療2012ACC精粹SymplicityHTN-2結(jié)果RDN后，血壓顯著降低(p<0.001)與基線相比收縮壓顯著降低(p=0.026)交叉組中2個(gè)患者出現(xiàn)了3例-次高血壓事件，須住院治療所有治療組在試驗(yàn)期間均未出現(xiàn)死亡事件GFR無(wú)變化結(jié)論6個(gè)月時(shí)交叉后接受RDN治療的患者與即刻接受RDN治療的患者相比，血壓降幅相似，因而表明主要終點(diǎn)的結(jié)果具有可復(fù)制性。在交叉組中，從基線至6個(gè)月時(shí)血壓有逐步升高的趨勢(shì)表明，延后RDN治療可能將導(dǎo)致醫(yī)療成本增加。RDN可安全、持久的將血壓降低1年診室內(nèi)血壓的變化值(mmHg)隨機(jī)分組后6個(gè)月隨機(jī)分組后12個(gè)月RDN后6個(gè)月交叉6個(gè)月RDN后12個(gè)月RDN后交叉6個(gè)月2012ACC精粹小結(jié)：腎去交感神經(jīng)術(shù)●根據(jù)初步研究結(jié)果，RSD是難治性高血壓有效而安全的治療選擇。●高血壓性心力衰竭、心腎綜合征、重度胰島素抵抗或OSA等難治疾病，可能是下一步研究對(duì)象?！褚呀?jīng)有20多家醫(yī)療器械公司開發(fā)多種類型和品牌的RSD射頻消融導(dǎo)管?！耖L(zhǎng)期療效和安全性，以及有效預(yù)測(cè)療效的方法與指標(biāo)尚有待研究。2012ACC精粹冠心病學(xué)術(shù)精粹ROMICATII研究

ACRINPA4005

研究

ASCERT研究2012ACC精粹ROMICATII-使用計(jì)算機(jī)輔助體層攝影術(shù)

排除心肌缺血/梗死研究NHLBI

U01HL092040一項(xiàng)比較心臟CTA與標(biāo)準(zhǔn)方法評(píng)價(jià)急診室

之急性胸痛患者效果的多中心隨機(jī)試驗(yàn)

Udo

Hoffmann,

Quynh

A.

Truong,

Hang

Lee,

Eric

Chou,

Pamela

K.Woodard,

John

T.

Nagurney,

James

H.

Pope,

Thomas

Hauser,

Charles

White,

Scott

Weiner,

Alexander

Goehler,

Pearl

Zakroysky,

Ruth

Kirby,

Douglas

Hayden,

Stephen

D.

Wiviott,

Jerome

Fleg,

G.

Scott

Gazelle,David

Schoenfeld,

James

E.

Udelsonfor

the

ROMICAT

II

Investigators2012ACC精粹ROMICATII

研究背景ROMICATI顯示CCTA對(duì)急診科排除ACS患者具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值(NPV)ROMICATII比較了CCTA評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估在評(píng)價(jià)急性胸痛患者方面的有效性研究設(shè)計(jì)1000例患者隨機(jī)分為CCTA評(píng)估組(N=501)與標(biāo)準(zhǔn)急診科評(píng)估組(N=499)隨訪28天主要終點(diǎn)：平均住院時(shí)間2012ACC精粹分揀決策隨訪指標(biāo)住院篩查同意與隨機(jī)分組干預(yù)性治療標(biāo)準(zhǔn)的ED評(píng)價(jià)心臟CT血管造影入院出院急性胸痛提示ACS的患者處置、診斷性檢測(cè)、干預(yù)性治療48-72

h電話隨訪出院入院48-72

h電話隨訪研究設(shè)計(jì)28-天電話隨訪該研究在美國(guó)的9個(gè)醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行2012ACC精粹ROMICAT-II：主要終點(diǎn)留觀時(shí)間平均留觀時(shí)間（hrs）

CCTA組23.2

37.0

常規(guī)處理組30.8

28.0p=0.00022012ACC精粹次要終點(diǎn)

–

安全性CCTAN=501標(biāo)準(zhǔn)的ED評(píng)價(jià)

N=499P值安全性ACS漏診

(n,

%)圍手術(shù)期并發(fā)癥

(n,

%)

0

(0)2

(0.4)0

(0)0

(0)

-0.2528天時(shí)隨訪MACE

(n,

%)2

(0.4)5

(1.0)0.37圍手術(shù)期并發(fā)癥?

重新植入異常冠狀動(dòng)脈后的圍手術(shù)期出血?

腎結(jié)石和腎積水后肌酐升高2012ACC精粹ROMICAT-II:Summary急診胸痛懷疑ACS患者接受包括CCTA的早期評(píng)估：顯著減少了急診室留觀時(shí)間和等待診斷的時(shí)間提高了急診室直接出院率而不增加ACS漏診率雖然增加其他診斷試驗(yàn)但不增加總的醫(yī)療費(fèi)用包括CCTA的早期評(píng)估策略能改善急診胸痛患者處理2012ACC精粹

ACRIN

PA

4005:

Multicenter

Randomized

Controlled

Study

ofa

Rapid

‘Rule-out’

Strategy

Using

CT

Coronary

Angiogram

Versus

Traditional

Care

for

Low-Risk

EDPatientswithPotentialACS

Harold

Litt

MD-PhDUniversity

of

PennsylvaniaPhiladelphia,PACCTA幫助急診胸痛患者安全出院2012ACC精粹ACRINPA4005：患者納入標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：>30歲癥狀或體征提示ACSTIMIscore0~2心電圖無(wú)急性缺血表現(xiàn)醫(yī)生認(rèn)為需住院或進(jìn)一步檢查以排除ACS排除標(biāo)準(zhǔn)：明確的非心臟胸痛必須住院的合并疾病過(guò)去1年內(nèi)CCTA或心導(dǎo)管檢查結(jié)果正常CCTA有禁忌證入組后剔除：CrCl<60假設(shè)：CCTA陰性患者30天內(nèi)心梗或心臟死亡危險(xiǎn)<1%LittHI,etal.NEJM20122012ACC精粹ACRINPA4005：安全終點(diǎn)（30天）心血管病事件CCTA（n=908）常規(guī)處理（n=462）%差異（95%CI）死亡000急性心肌梗死10(1%)5(1%)0.02(-5.6to5.7)死亡或急性心梗10(1%)5(1%)0.02(-5.6to5.7)冠脈重建治療24/893(2.7%)6/457(1.3%)1.4%(-4.3to7.0)CCTA陰性患者：640例（3支血管及其一級(jí)分支均狹窄<50%）

30天心血管病事件發(fā)生率=0(95%CI0%~0.57%)LittHI,etal.NEJM20122012ACC精粹ACRINPA4005：效益終點(diǎn)（30天）CCTA組急診室出院率高：50%vs23%CCTA組急診室留觀時(shí)間短CCTA組比常規(guī)組：18vs25hrs(p<0.001)CCTA陰性組比常規(guī)組：12vs25hrs(p<0.001)CCTA組冠心病檢出率高：9.0%vs3.5%LittHI,etal.NEJM2012我的觀點(diǎn)：低~中?；颊叩脑囼?yàn)結(jié)果不能外推至高?；颊?012ACC精粹FinalResultsfromtheACCF-STSDatabaseCollaborationontheComparativeEffectivenessofRevascularizationStrategies(ASCERT)WilliamSWeintraub,MariaVGrau-Sepulveda,JocelynMWeiss,SeanM.O’Brien,EricDPeterson,PaulKolm,ZuguiZhang,LloydWKlein,RichardEShaw,CharlesMcKay,LauraLRitzenthaler,JeffreyJPopma,JohnC.Messenger,DavidMShahian,FrederickLGrover,JohnEMayer,CynthiaMShewan,KirkGarratt,IssamMoussa,GeorgeDDangas,FredHEdwards2012ACC精粹ASCERT：冠脈重建策略效益的比較美國(guó)心臟學(xué)院數(shù)據(jù)庫(kù)和胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)資料65歲以上2~3支病變非AMI患者，平均隨訪2.67年86244例接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）103549例接受冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）校正后死亡率（CABGvsPCI）1年：6.24%vs6.55%,RR=0.95(0.90~1.00)4年：16.4%vs20.8%,RR=0.79(0.76~0.82)WeintraubWS,etal.NEJM2012

2012ACC精粹CABG和PCI人群的生存率曲線（未校正）2012ACC精粹CABG和PCI人群的生存率曲線（校正后）2012ACC精粹ASCERT：冠脈重建效益的亞組分析2012ACC精粹心衰學(xué)術(shù)精粹FOCUS‐CCTRN研究

RALI-DHF研究2012ACC精粹Emerson

C

Perin,

MD,

PhD首席研究員

德克薩斯州心臟研究院,

圣盧克主教醫(yī)院

心血管病細(xì)胞治療研究網(wǎng)絡(luò)

經(jīng)心內(nèi)膜自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞注射對(duì)心功能容量、左室功能和慢性缺血性心衰血流灌注的改善：FOCUS‐CCTRN

試驗(yàn)2012

ACC2012年3月24日2012ACC精粹研究對(duì)象：92例慢性缺血性心臟病合并左室功能障礙、心衰和/或心絞痛的患者研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、多中心、Ⅱ期研究，患者隨機(jī)分為干細(xì)胞移植組（n=61）和安慰劑組（n=31），干細(xì)胞移植組經(jīng)心內(nèi)膜輸注1×108個(gè)自體骨髓干細(xì)胞，隨訪6個(gè)月研究設(shè)計(jì)PerinEC，etal.PresentedatACC2012。2012ACC精粹研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：最大耗氧量(MVO2)；Echo評(píng)估的左室收縮末期容積(LVESV)、SPECT評(píng)估的可逆性缺血損傷比例次要終點(diǎn)：Echo評(píng)估的室壁運(yùn)動(dòng)、左室舒張末期容積(LVEDV)、總的缺血性損傷比例和不可逆缺血性損傷比例、心功能分級(jí)(NYHA,CCS)和血清BNP水平探索性分析：LVEF、相關(guān)終點(diǎn)與表型和骨髓功能分析、年齡與相關(guān)終點(diǎn)的相關(guān)性2012ACC精粹患者分組流程

挑選合格者

N=273

隨機(jī)

N=92積極干預(yù)組(N=61)

接受積極干預(yù)患者

(N=57)

未接受積極干預(yù)

(N=4)

原因:

干預(yù)后發(fā)生病變(n=3),

出現(xiàn)夾層(n=1)

檢測(cè)指標(biāo)分析

?

MVO2

(N=52)

?

SPECT

(N=50)

?

Echo

(N=54)

未入選者

(N=181)

Did

不符合入選標(biāo)準(zhǔn)

(N=116)

非可逆性缺血

(n=55)

EF>45%

(n=29)

其他心臟問(wèn)題

(n=32)

拒絕參與

(N=27)

其他原因(N=38)安慰劑組(N=31)

接受安慰劑患者

(N=29)

未接受安慰劑(N=2)

原因:干預(yù)后發(fā)生病變

(n=2)

檢測(cè)指標(biāo)分析

?

MVO2

(N=27)

?

SPECT

(N=26)

?

Echo

(N=28)2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自體骨髓干細(xì)胞移植未能改善LVESV主要終點(diǎn)：LVESV6個(gè)月后兩組間LVESV無(wú)顯著性差異2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自體骨髓干細(xì)胞移植未能改善最大耗氧量和可逆性缺血損傷比例主要終點(diǎn)：最大耗氧量主要終點(diǎn)：可逆性缺血損傷比例2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。自體骨髓干細(xì)胞移植顯著改善LVEF探索分析：LVEF骨髓干細(xì)胞移植組和安慰劑組從基線至6個(gè)月時(shí)LVEF變化值具有顯著性差異(1.4vs-1.4,P=0.030)2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。在年齡<62歲的患者中，自體骨髓干細(xì)胞移植顯著改善LVEF2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。CD34和CD133干細(xì)胞移植后，患者LVEF顯著改善2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。對(duì)于內(nèi)皮集落形成細(xì)胞(ECFC)較高的患者，骨髓干細(xì)胞移植顯著改善最大耗氧量2012ACC精粹PerinEC，etal.PresentedatACC2012。結(jié)論對(duì)于慢性缺血性心臟病合并左室功能障礙、心衰和/或心絞痛的患者，自體骨髓干細(xì)胞移植組與安慰劑組主要終點(diǎn)(LVESV、最大耗氧量和可逆性缺血損傷比例)均無(wú)顯著性差異骨髓干細(xì)胞抑制組較安慰劑組顯著改善LVEF（尤其對(duì)于年齡<62歲的患者）CD34和CD133干細(xì)胞移植后，患者LVEF顯著改善骨髓干細(xì)胞移植顯著改善ECFC較高患者的最大耗氧量2012ACC精粹RALI-DHF研究

LarsS.Maier目的RAnoLazine治療射血分?jǐn)?shù)正常的舒張性心力衰竭（DHF）患者

(RALI-DHF)設(shè)計(jì)和方法20名患者在接受導(dǎo)管手術(shù)時(shí)隨機(jī)分為

靜注雷諾嗪組

(n=12)或安慰劑組

(n=8)，24小時(shí)后以雷諾嗪或安慰劑口服14天結(jié)果與安慰劑組相比，注射雷諾嗪30分鐘后，左室舒張末期壓力(LVEDP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP;p=0.05)顯著降低2012ACC精粹研究結(jié)果：雷諾嗪組顯著降低LVEDP2012ACC精粹雷諾嗪組肺毛細(xì)血管楔壓顯著下降2012ACC精粹RALI-DHF研究結(jié)果雷諾嗪組平均肺動(dòng)脈壓有所下降，但并不顯著左室收縮末期壓力（LVESP）和全身/肺血管阻力沒有降低14天后，最大攝氧量、每分通氣量／每分二氧化碳產(chǎn)生量斜率（VE/VCO2）

和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間表面上有所改善，但超聲心動(dòng)圖參數(shù)和

NT-pro-BNP并沒有變化結(jié)論這些結(jié)果鼓勵(lì)我們進(jìn)一步評(píng)估抑制晚期Na電流對(duì)舒張功能不全的改善情況2012ACC精粹介入治療學(xué)術(shù)精粹CORONARY

研究

ISSUE3

研究2012ACC精粹AndréLamyPopulationHealthResearchInstituteHamiltonHealthSciencesMcMasterUniversityHamilton,CANADAonbehalfoftheCORONARYInvestigatorsCORONARY:TheCoronaryArteryBypassGraftingSurgeryOffor

OnPumpRevascularizationStudy

CORONARY：有或無(wú)體外循環(huán)的冠脈旁路移植術(shù)血管重建研究2012ACC精粹19個(gè)國(guó)家的79家中心，納入4,752患者研究體外循環(huán)和非體外循環(huán)條件下進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)后30天主要臨床事件的發(fā)生率進(jìn)行5年隨訪研究概述472012ACC精粹一級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn)包括入組后30天內(nèi)總死亡，卒中，非致死性心梗，新出現(xiàn)的腎衰

二級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn)

隨訪5年冠脈重建率（數(shù)據(jù)將在2016年提交）主要終點(diǎn)482012ACC精粹次要療效終點(diǎn)

-一級(jí)復(fù)合主要終點(diǎn)中的組分

-成本效益比*其他終點(diǎn)

-再發(fā)心絞痛，輸液和心血管死亡率

-出院期間總死亡率，卒中，非致死性心梗新發(fā)腎衰的復(fù)合終點(diǎn)

-生活質(zhì)量,認(rèn)知功能*30天的其他終點(diǎn)49*將在以后報(bào)告2012ACC精粹結(jié)果：30天死亡/MI/卒中/新發(fā)腎衰50HR0.95

95%CI0.79-1.14pvalue0.59DaysofFollow-up累積事件發(fā)生率0.00.020.040.060.080.100.120102030OffPumpOnPump#atRiskOFFON237521762151214223772178214621332012ACC精粹結(jié)果：30天時(shí)其他終點(diǎn)51無(wú)體外循環(huán)組

%體外循環(huán)組

%Hazard

Ratio95%CIpvalue心絞痛0.10.11.500.25-8.990.66PCI0.50.13.671.02-13.20.05再次CABG0.20.046.000.72-49.80.01PCI/再次CABG0.70.24.011.34-12.00.01全部再次操作(再次CABG)3.33.90.850.63-1.140.27全部再次操作/再次CABG/PCI3.74.00.940.70-1.250.652012ACC精粹非體外循環(huán)組

%體外循環(huán)組

%Relative

Risk95%CIpvalue呼吸道感染或呼吸衰竭5.97.50.790.63-0.980.03急性腎損傷AKINStage128.032.10.870.80-0.960.01RIFLErisk17.019.60.870.76-0.980.02需要透析的新發(fā)腎衰1.21.11.040.61-1.760.77結(jié)果：30天時(shí)其他終點(diǎn)52AcuteKidneyInjuryNetwork(AKIN):absoluteincreaseinserumcreatininevalue≥27μmol/L OR

anincreaseof≥150

%fromthebaselineserumcreatininevalueRisk,Injury,Failure,LossandEnd-stageRenalDisease(RIFLE):increaseof≥150

%fromthebaselineserumcreatininevalue2012ACC精粹30天時(shí)，體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組的主要終點(diǎn)無(wú)顯著性差異非體外循環(huán)組與體外循環(huán)組相比：輸液和因出血而再次操作更少急性腎衰