肝外膽系結(jié)石及炎癥

肝外膽系結(jié)石及炎癥匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄01膽囊結(jié)石及膽囊炎02肝外膽管結(jié)石及膽管炎膽囊結(jié)石及膽囊炎01膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）指發(fā)生在膽囊的結(jié)石，是常見疾病；膽囊炎（cholecystitis）是膽囊結(jié)石的常見并發(fā)癥，也可在無(wú)膽囊結(jié)石時(shí)發(fā)生。膽囊結(jié)石及膽囊炎概述1.?危險(xiǎn)因素包括：＞40歲、女性、妊娠、口服避孕藥和雌激素替代治療、某些降脂藥、腸外營(yíng)養(yǎng)、肥胖和體重快速減輕、糖尿病、肝硬化及膽囊動(dòng)力下降等。他汀類藥物、維生素C、咖啡、植物蛋白和堅(jiān)果、多不飽和脂肪和單不飽和脂肪可能對(duì)預(yù)防膽囊結(jié)石有益。膽囊結(jié)石及膽囊炎危險(xiǎn)因素及成石機(jī)制2.?成石機(jī)制膽汁中的膽固醇、卵磷脂和膽鹽共同維系著膽汁的穩(wěn)定，當(dāng)膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)時(shí)，易于析出結(jié)晶而形成結(jié)石。在膽囊結(jié)石形成過(guò)程中，黏液糖蛋白、黏多糖、大分子蛋白、免疫球蛋白、二價(jià)金屬陽(yáng)離子如鈣和鎂離子及氧自由基起了重要成石作用。此外，膽囊收縮能力減低，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也有利于結(jié)石形成。膽囊結(jié)石及膽囊炎危險(xiǎn)因素及成石機(jī)制急性膽囊炎膽囊壁出現(xiàn)水腫和急性炎癥；嚴(yán)重者可有膽囊壁壞死和壞疽，膽囊液呈膿性、血性或黑褐色膽汁。膽囊管長(zhǎng)時(shí)間結(jié)石嵌頓，膽囊擴(kuò)張，其內(nèi)充滿白色的黏液樣膽汁。非結(jié)石性膽囊炎的病理表現(xiàn)為膽囊缺血、擴(kuò)張、內(nèi)皮損傷及膽囊壞死。膽囊結(jié)石及膽囊炎病理膽囊結(jié)石主要見于成年人，可分為三類：①無(wú)癥狀；②有癥狀；③出現(xiàn)并發(fā)癥其自然病程一般按上述順序發(fā)展。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)（一）?無(wú)癥狀膽囊結(jié)石無(wú)臨床癥狀，僅在其他腹部檢查、手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)（二）?有癥狀膽囊結(jié)石癥狀出現(xiàn)與結(jié)石的大小、部位、是否合并感染、梗阻及膽囊的功能有關(guān)。小膽石有時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，主要臨床表現(xiàn)為：1.?消化不良等胃腸道癥狀：大多數(shù)病人僅在進(jìn)食后，特別是進(jìn)油膩食物后出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴噯氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。2.?膽絞痛：是膽囊結(jié)石的典型表現(xiàn)，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，或者持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可向肩胛部和背部放射，多伴惡心、嘔吐。常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后，因膽囊收縮、結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部、膽囊排空膽汁受阻、膽囊內(nèi)壓力升高及膽囊平滑肌強(qiáng)力收縮而發(fā)生絞痛。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)（三）?膽囊結(jié)石的并發(fā)癥1.?急性膽囊炎：急性膽囊炎發(fā)作最初24小時(shí)以內(nèi)多以化學(xué)性炎癥為主，24小時(shí)后，細(xì)菌感染逐漸增加，感染致病菌多從膽道逆行進(jìn)入膽囊或經(jīng)血液循環(huán)/淋巴途徑進(jìn)入膽囊，在膽汁流出不暢時(shí)造成感染，嚴(yán)重者可發(fā)展為化膿性膽囊炎。致病菌主要是革蘭氏陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌常見。如膽囊管梗阻未解除，膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，膽囊壁血管受壓導(dǎo)致血供障礙，繼而缺血壞疽，則為壞疽性膽囊炎。壞疽性膽囊炎常并發(fā)膽囊穿孔，多發(fā)生在膽囊底部和頸部。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性右上腹疼痛，可向右肩或背部放射。發(fā)熱常見，體溫常＜38.5℃，可伴有上腹或右上腹肌緊張、墨菲征陽(yáng)性或右上腹包塊。未經(jīng)治療的急性膽囊炎癥狀可在1周左右緩解；但如發(fā)生膽囊壞疽、膽囊穿孔、膽囊腸瘺、膽石性腸梗阻和氣腫性膽囊炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)（三）?膽囊結(jié)石的并發(fā)癥2.?膽囊積液：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌黏液性物質(zhì)，積液為無(wú)色透明。3.?繼發(fā)性膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎：詳見本章第二節(jié)及本篇第二十章第一節(jié)。4.?米里齊（Mirizzi）綜合征：持續(xù)嵌頓于膽囊頸部/膽囊管的較大的結(jié)石壓迫肝總管或反復(fù)發(fā)作的炎癥，致肝總管狹窄或膽囊膽管瘺，結(jié)石部分或全部堵塞肝總管引起反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸；其形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)是膽囊管與肝總管伴行過(guò)長(zhǎng)或者膽囊管與肝總管匯合位置過(guò)低。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)（三）?膽囊結(jié)石的并發(fā)癥5.?膽囊十二指腸/結(jié)腸瘺、膽石性腸梗阻：結(jié)石壓迫引起膽囊炎癥、慢性穿孔，可造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結(jié)腸瘺；大的結(jié)石通過(guò)瘺管進(jìn)入腸道，阻塞于回腸末段引起腸梗阻。6.?慢性膽囊炎（chroniccholecystitis）：90%以上的病人有膽囊結(jié)石，炎癥反復(fù)發(fā)作，可使膽囊與周圍組織粘連、囊壁增厚并逐漸瘢痕化，膽囊萎縮，失去功能。慢性膽囊炎急性發(fā)作時(shí)，一般觸及不到膽囊。7.?膽囊癌：結(jié)石及炎癥的長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)膽囊癌，＞10年膽囊結(jié)石病史、結(jié)石直徑大于3cm者，發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)增加。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)（四）?急性非結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎是一種膽囊急性炎性、壞死性疾病，約占急性膽囊炎病例的10%，常見于住院和危重病人，并發(fā)癥和病死率較高。臨床表現(xiàn)比較隱匿，可有不明原因發(fā)熱、血白細(xì)胞增多或不明確的腹部不適，也可能出現(xiàn)黃疸或右上腹包塊。診斷明確時(shí)，多已有膽囊壞死、壞疽和穿孔，并可出現(xiàn)膿毒血癥、休克和腹膜炎等并發(fā)癥。膽囊結(jié)石及膽囊炎臨床表現(xiàn)腹部超聲是膽囊結(jié)石首選的檢查方法，膽石呈強(qiáng)回聲，后方可見聲影，并隨體位移動(dòng)。CT、MRI和MRCP也可顯示膽囊結(jié)石。急性膽囊炎病人常有血白細(xì)胞增多伴中性粒細(xì)胞比例增高，腹部超聲可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚或水腫。慢性膽囊炎超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮、壁增厚。膽囊結(jié)石及膽囊炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.?無(wú)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石腹部超聲等影像學(xué)確定有膽囊結(jié)石。有癥狀者需與消化性潰瘍、胃炎、胃腫瘤、功能性消化不良、胰腺疾病、功能性膽囊疾病、Oddi括約肌功能障礙、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性冠脈綜合征等鑒別。2.?急性膽囊炎右上腹或上腹部疼痛、發(fā)熱及血白細(xì)胞增多，墨菲征陽(yáng)性或捫及右上腹包塊時(shí)，應(yīng)疑診急性膽囊炎；確診可通過(guò)腹部超聲等影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁水腫或合并膽囊結(jié)石引起的梗阻等證據(jù)。膽囊結(jié)石及膽囊炎診斷與鑒別診斷急性膽囊炎需與急性胰腺炎、闌尾炎、消化性潰瘍、急性胃腸炎、功能性膽囊疾病、Oddi括約肌功能障礙、急性小腸或結(jié)腸疾病、右腎及輸尿管疾病、右肺及胸膜炎和急性冠脈綜合征等鑒別。肝膽胰超聲或上腹CT/磁共振成像等影像檢查可以鑒別膽囊結(jié)石及膽囊炎診斷與鑒別診斷膽囊結(jié)石的形成（左）、自然病程及其歸轉(zhuǎn)（右）膽囊結(jié)石及膽囊炎診斷與鑒別診斷迄今尚無(wú)證據(jù)表明使用藥物或其他非手術(shù)療法能完全溶解或排盡結(jié)石，膽囊結(jié)石的治療主要是手術(shù)切除膽囊，取石、保留膽囊的微創(chuàng)手術(shù)尚在探索中。1.?無(wú)并發(fā)癥的膽囊結(jié)石多采取觀察的策略，待病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，采取相應(yīng)的治療措施。但有下列情況時(shí)，即使無(wú)癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療：①膽囊壁增厚、鈣化或瓷性膽囊；②膽囊萎縮、膽囊息肉進(jìn)行性增大；③結(jié)石直徑＞3cm；④膽囊結(jié)石＞10年；⑤有糖尿病、心肺疾病的老年病人；⑥上腹部其他擇期手術(shù)時(shí)；⑦兒童膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石及膽囊炎治療2.?急性膽囊炎

一般治療包括禁食，嘔吐腹脹的病人可放置鼻胃管胃腸減壓；靜脈補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和止痛；早期病原體難以確定時(shí)，可予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，選用頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素。對(duì)反復(fù)發(fā)作、伴有膽囊結(jié)石的急性膽囊炎，應(yīng)考慮膽囊切除術(shù)。對(duì)于非結(jié)石性急性膽囊炎病人，推薦有血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，予以抗生素治療，視病情轉(zhuǎn)歸，切除膽囊或膽囊造瘺。膽囊結(jié)石及膽囊炎治療2.?急性膽囊炎

膽囊切除術(shù)適用于擇期手術(shù)或急性發(fā)作炎癥較輕的病人。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）是首選術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，遺留瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。沒(méi)有腹腔鏡條件時(shí)，也可行開腹膽囊切除。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)可減低膽囊內(nèi)壓，適用于病情危重又不宜手術(shù)的化膿性膽囊炎病人，急性期過(guò)后再擇期手術(shù)。膽囊結(jié)石及膽囊炎治療肝外膽管結(jié)石及膽管炎02肝外膽管結(jié)石（calculusofextrahepaticduct）可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性膽總管結(jié)石多數(shù)為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石，通常發(fā)生于有復(fù)發(fā)性或持續(xù)性膽道感染的病人。十二指腸乳頭旁憩室、膽汁淤積、膽道蛔蟲病史，增加原發(fā)性膽管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。繼發(fā)性肝外膽管結(jié)石指膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排至肝外膽管內(nèi)而發(fā)生的結(jié)石，在肝外膽管結(jié)石中約占85%。肝外膽管結(jié)石及膽管炎病因和發(fā)病機(jī)制癥狀的有無(wú)取決于結(jié)石是否造成膽道梗阻和感染。當(dāng)結(jié)石未引起膽道梗阻，病人可無(wú)任何癥狀。但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，則可出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（一）?急性梗阻性化膿性膽管炎（二）?急性和慢性膽管炎（三）?肝損傷和膽源性胰腺炎肝外膽管結(jié)石及膽管炎臨床表現(xiàn)（一）?急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivecholangitis）

典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為沙爾科三聯(lián)征（Charcottriad）。1.?腹痛：發(fā)生于劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射伴惡心、嘔吐。常在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)。2.?寒戰(zhàn)、高熱：膽管梗阻后膽管內(nèi)壓升高，常常繼發(fā)感染，細(xì)菌和毒素可經(jīng)毛細(xì)膽管經(jīng)肝竇逆流入血，發(fā)生膿毒血癥、感染性休克、DIC等，一般主要表現(xiàn)為弛張熱，體溫可高達(dá)39～40℃。肝外膽管結(jié)石及膽管炎臨床表現(xiàn)（一）?急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivecholangitis）

典型表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，稱為沙爾科三聯(lián)征（Charcottriad）。3.?黃疸：結(jié)石阻塞膽管后，病人可出現(xiàn)尿色深黃及皮膚、鞏膜黃染，部分病人可伴皮膚瘙癢。大部分阻塞部位以上膽管擴(kuò)張，膽結(jié)石可漂浮上移而緩解梗阻。小結(jié)石也可通過(guò)十二指腸乳頭排入十二指腸，癥狀可自行緩解。因此，肝外膽管結(jié)石的黃疸可呈間歇性和波動(dòng)性。如結(jié)石嵌頓沒(méi)有解除，炎癥進(jìn)一步加重，病人可出現(xiàn)譫妄、淡漠或昏迷以及血壓下降等。在Charcot三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)神志障礙、休克則稱為雷諾五聯(lián)征（Reynoldspentad），是一種非常危險(xiǎn)的情況，死亡率高，需急診膽道減壓引流治療。肝外膽管結(jié)石及膽管炎臨床表現(xiàn)（二）?急性和慢性膽管炎結(jié)石引起膽道阻塞、膽汁淤滯、感染造成膽管壁黏膜充血、水腫，加重膽管梗阻；反復(fù)的膽管炎使管壁纖維化并增厚、狹窄，可引起近端膽管擴(kuò)張等。病人可有上腹痛、黃疸等癥狀。（三）?肝損傷和膽源性胰腺炎

膽管結(jié)石、膽管炎可致肝細(xì)胞壞死及膽源性肝膿腫，反復(fù)感染和肝損傷可進(jìn)展為膽汁性肝硬化；結(jié)石嵌頓于壺腹部時(shí)可引起急性胰腺炎（詳見本篇第二十章）肝外膽管結(jié)石及膽管炎臨床表現(xiàn)1.?實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高，尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少。當(dāng)合并膽管炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。肝外膽管結(jié)石及膽管炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查2.?影像學(xué)檢查腹部超聲檢查診斷性價(jià)比高，可作為一種首選方法。MRCP是一種無(wú)創(chuàng)診斷方法，準(zhǔn)確性優(yōu)于腹部超聲，被視為首選方法，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石并明確大小和部位。經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）診斷肝外膽管結(jié)石陽(yáng)性率最高，是肝外膽管結(jié)石診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并可行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopicsphincterotomy，EST）和取石術(shù)，同時(shí)達(dá)到診斷和治療的目的肝外膽管結(jié)石及膽管炎實(shí)驗(yàn)室和其他檢查根據(jù)典型的腹痛，寒戰(zhàn)、高熱和黃疸，結(jié)合血清總膽紅素和結(jié)合膽紅素增高、影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有結(jié)石等證據(jù)，可以確定診斷。肝外膽管結(jié)石需要與急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性胃腸炎、消化性潰瘍、右腎絞痛、腸絞痛以及膽道系統(tǒng)惡性腫瘤等相鑒別。肝外膽管結(jié)石及膽管炎診斷與鑒別診斷肝外膽管結(jié)石及膽管炎的診斷腹痛、發(fā)熱、黃疸血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血、尿淀粉酶影像學(xué)檢查超聲ERCPCT核磁共振肝外膽管結(jié)石內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)

肝外膽管結(jié)石診治思路1.?一般治療短期禁食，靜脈給予水、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)等支持治療，維持酸堿平衡，重癥病人吸氧，監(jiān)護(hù)生命體征。2.?抗感染抗生素對(duì)多數(shù)（70%～80%）急性膽管炎治療有效，初始抗生素治療，在