申請書大病救助補(bǔ)

申請書大病救助補(bǔ)甲方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________聯(lián)系人：_______________________聯(lián)系電話：_______________________簽訂日期：_______________________簽訂地址：_______________________第一條協(xié)議目的a.本協(xié)議旨在明確甲方因疾病需要大病救助，乙方作為救助機(jī)構(gòu)，提供相應(yīng)的救助服務(wù)。b.甲方希望通過本協(xié)議獲得乙方提供的醫(yī)療救助、經(jīng)濟(jì)援助等支持，以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。c.乙方通過本協(xié)議，承諾為甲方提供大病救助服務(wù)，并確保救助工作的順利進(jìn)行。d.雙方本著公平、公正、公開的原則，共同推進(jìn)大病救助工作的實(shí)施。第二條救助內(nèi)容a.乙方為甲方提供醫(yī)療救助，包括但不限于：①協(xié)助甲方聯(lián)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保甲方得到及時(shí)、有效的治療。②為甲方提供醫(yī)療費(fèi)用減免、醫(yī)療救助金等服務(wù)。③協(xié)助甲方辦理醫(yī)療報(bào)銷手續(xù)，確保甲方得到應(yīng)有的權(quán)益。b.乙方為甲方提供經(jīng)濟(jì)援助，包括但不限于：①根據(jù)甲方實(shí)際情況，提供一定數(shù)額的經(jīng)濟(jì)援助。②協(xié)助甲方申請救助資金，確保甲方得到應(yīng)有的救助。③為甲方提供臨時(shí)生活費(fèi)用，幫助甲方度過難關(guān)。c.乙方為甲方提供心理援助，包括但不限于：①為甲方提供心理咨詢服務(wù)，幫助甲方緩解心理壓力。②組織心理疏導(dǎo)活動，幫助甲方樹立信心，積極面對生活。第三條救助流程a.甲方向乙方提出救助申請，并提供相關(guān)證明材料。①甲方需提供身份證、戶口本、疾病診斷證明等相關(guān)材料。②甲方需詳細(xì)說明病情、治療費(fèi)用、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等。b.乙方對甲方提供的材料進(jìn)行審核，確認(rèn)甲方符合救助條件。①乙方在收到甲方申請后，5個(gè)工作日內(nèi)完成審核。②乙方審核通過后，與甲方簽訂本協(xié)議。c.乙方根據(jù)甲方實(shí)際情況，制定救助方案，并告知甲方。①乙方在簽訂協(xié)議后，10個(gè)工作日內(nèi)制定救助方案。②乙方將救助方案告知甲方，并征求甲方意見。d.雙方按照救助方案執(zhí)行，乙方定期向甲方反饋救助進(jìn)展。①乙方在救助過程中，每月向甲方反饋一次救助進(jìn)展。②甲方對救助工作有疑問或建議，可隨時(shí)與乙方聯(lián)系。第四條保密條款a.雙方對本協(xié)議內(nèi)容、甲方病情、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等敏感信息負(fù)有保密義務(wù)。b.未經(jīng)甲方同意，任何一方不得向第三方泄露上述信息。c.違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第五條違約責(zé)任a.甲方未按照本協(xié)議約定提供相關(guān)證明材料，導(dǎo)致乙方無法提供救助的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。b.乙方未按照本協(xié)議約定提供救助服務(wù)，導(dǎo)致甲方權(quán)益受損的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。c.雙方在履行本協(xié)議過程中，因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行的，雙方互不承擔(dān)責(zé)任。第六條爭議解決a.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決。b.協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第七條其他a.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效。b.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方代表簽字：___