第8版內科學非st段抬高型急性冠狀動脈綜合征

第8版內科學非st段抬高型急性冠狀動脈綜合征斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜Circulation,2007;116(7):e148-304ACS發(fā)病機制：不穩(wěn)定斑塊破裂不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死

由于動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）。靜息性心絞痛：休息時發(fā)作，最近一周內發(fā)作，通常持續(xù)時間＞20分鐘。初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個月內出現的癥狀，其嚴重程度≥CCSCIII級。惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數頻繁，持續(xù)時間延長，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個月內心絞痛的嚴重程度至少增加了CCSC分級I級，其嚴重程度至少達到CCSCIII級）。不穩(wěn)定心絞痛的三大表現JAmCollCardio1995;25病理基礎斑塊內出血

不穩(wěn)定粥樣斑塊斑塊纖維帽破裂血小板在局部激活聚集

血管痙攣臨床表現

胸痛的部位、性質與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內新發(fā)生的心絞痛，較輕的負荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高實驗室和輔助檢查心電圖一過性ST段抬高或壓低和T波低平或倒置連續(xù)心電監(jiān)護冠狀動脈造影檢查心臟標志物檢查其他檢查8V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高ABBAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂區(qū)域脂質核心粥樣斑塊管腔心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高GRACE危險評分系統(tǒng)GRACE危險評分

快速預測ACS死亡或缺血風險的簡便而有力的工具

/grace/acs_risk.cfm入院時僅需輸入8項評估指標值：年齡心率血壓血清肌酐水平心力衰竭的Killip分級入院時心臟停搏ST段的偏離心肌酶或標志物升高

GRACE評分可計算院內以及出院6個月時死亡以及死亡/心梗風險。根據GRACE積分評估NSTE-ACS患者住院期和6個月的死亡風險

風險分類住院期出院至6個月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低≤108＜1≤88＜3中109-1401-389-1183-8高＞140＞3＞118＞8GRACE危險評分國際最新UA/NSTEMI指南推薦：依據危險評估制訂治療決策Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660AndersonJL,etal.Circulation2007;116;803-877因ACS入院中/高?；颊邞肎RACE評分進行危險評估低?；颊咚幬镏委熃槿胫委熞蚋鞣N因素未能行介入治療GRACE危險評估有助于識別UA/NSTEMI高?；颊卟环€(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級

（Braunwald分級）嚴重程度定義1年內死亡或心梗發(fā)生率%Ⅰ級嚴重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%Ⅱ級亞急性靜息型心絞痛（1個月內發(fā)生過，但48小時內無發(fā)作）10.3%Ⅲ級急性靜息型心絞痛（在48小時內有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%49不穩(wěn)定型心絞痛患者死亡或

非致死性心肌梗死的短期危險分層項目高度危險性（至少具備下列一條）中度危險性（無高度危險性特征但具備下列任何一條）低度危險性（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條）病史缺血性癥狀在48小時內惡化既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林疼痛特點長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（＜20分鐘）和因休息或舌下含服硝酸甘油緩解過去2周內新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（＞20分鐘）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能臨床表現缺血引起的肺水腫，新出現二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡＞75歲年齡＞70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV），新出現束支傳導阻滯或新出現的持續(xù)性心動過速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o變化心臟標記物明顯增高（即cTnT＞0.1μɡ／L)輕度增高（即0.01μɡ／L＜cTnT＜0.1μɡ／L)正常治療原則主要目的：即可緩解缺血；

預防嚴重不良反應后果。措施：抗缺血治療；抗血栓治療；

根據危險度分層進行有創(chuàng)治療。

ACS患者評估與處理流程（1）有提示ACS的癥狀肯定是ACS可能是ACS慢性穩(wěn)定性心絞痛非心源性疾病根據相應的診斷治療根據穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理心電圖不具診斷性/初次血清心臟標志物正常觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物非ST段抬高ST段抬高ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學障礙評估做再灌注治療根據急性心肌梗死診斷和治療指南處理ACS患者評估與處理流程（2）觀察隨訪4-8h：心電圖、心臟標志物ST段和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標志物陽性/血液動力學障礙無胸痛復發(fā)/隨訪檢查陰性缺血性胸痛復發(fā)/隨訪檢查陽性證實ACS診斷結果陰性，證實非心源性疾病/ACS低危負荷試驗誘發(fā)缺血如有缺血，考慮評估左心室功能預約門診隨訪結果陽性，證實ACS診斷入院進一步診斷和治療1.休息、心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑。3.抗血小板、抗凝治療。4.調脂治療。5.ACEI或ARB。6.介入治療或CABG。治療方法硝酸酯制劑擴張容量血管，減輕前負荷擴張冠狀動脈解除冠狀動脈痙攣擴張體循環(huán)動脈，減輕后負荷硝酸異山梨酯:10-20mgtidpo。5—單硝酸異山梨酯：20-40mgbidpo。

阻滯擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體的刺激作用，減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力和氧耗量。美托洛爾:25-50mgbidpo比索洛爾2.5-5mgqdpo

β受體阻滯劑

鈣通道阻滯劑

抑制鈣離子進入細胞內，也抑制心肌細胞興奮-收縮偶聯中鈣離子的利用，以致心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)。地爾硫卓30-60mgtidpo阿司匹林:抑制環(huán)氧化酶-1，阻斷血栓素A2的形成。初始負荷量為300mg維持量為75-100mg/d氯吡格雷:血小板ADP受體拮抗劑初始負荷量為300mg維持量為75mg/d血小板GPⅡb—Ⅲa受體的拮抗劑:替羅非班、阿昔單抗抗血小板藥物肝素低分子肝素磺達肝葵鈉比伐盧定抗凝治療他汀類目標值：LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dl)調脂治療他汀類藥物對高膽固醇血癥患者

脂質和脂蛋白影響的比較他汀類藥物(mg)脂質和脂蛋白的改變水平(％)阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG－1020408010204080－204080－－2040－－－4080－－－-22-27-32-37-42-27-34-41-48-554～84～84～84～84～8-10～-15-10～-20-15～-25-20～-30-25～-35他汀類藥物降低LDL-C水平

30％～40％所需劑量(標準劑量)藥物劑量（mg/d）LDL－C降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020～4040～805～1039313435～4125～3539～45ACS的長期治療ASA阿斯匹林ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑BPcontrol血壓控制<130/85mmHg；糖尿病<130/80mmHgBeta-blockers

Beta阻滯劑Cholesterolmanagement