冠脈微循環(huán)功能障礙評(píng)估

冠脈微循環(huán)功能障礙的評(píng)估方法冠脈微循環(huán)功能障礙（CMD）概述定義：是指冠脈的阻力血管(尤其是內(nèi)徑<300μm的微動(dòng)脈)發(fā)生功能性失調(diào)，如血管內(nèi)皮損傷、微小血管痙攣、微血管血栓等，通常表現(xiàn)為功能異常導(dǎo)致的冠脈血流儲(chǔ)備(CFR)受損。流行病學(xué)：超過60%的冠心病患者共存冠脈微血管病變被證實(shí)心肌缺血的患者進(jìn)一步冠脈造影發(fā)現(xiàn)，13%~30%的患者造影正常30%行介入治療后的冠心病患者（其中包括穩(wěn)定性心絞痛患者）會(huì)持續(xù)出現(xiàn)心絞痛癥狀意義：CFR降低、冠心病無復(fù)流等與CMD有關(guān)，及早發(fā)現(xiàn)CMD可逆轉(zhuǎn)心血管事件的進(jìn)展，改善預(yù)后200年前認(rèn)為心外膜冠脈冠脈阻塞病變是心絞痛的發(fā)病機(jī)制100年前認(rèn)為血栓急性阻塞心外膜冠脈是急性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制近20年冠脈微循環(huán)功能障礙對(duì)于心肌缺血的影響越來越受到各方重視諸葛瑞琪等.中國(guó)循環(huán)雜志.2016；31（3）：307-310盧成等.醫(yī)學(xué)綜述.2016；22（3）：537-541包強(qiáng)等.心血管病學(xué)進(jìn)展.2012；33（4）：498-501Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–622015年發(fā)表在Nat.Rev.Cardiol雜志上的綜述

詳細(xì)分析了CMD的評(píng)估方法Nat.Rev.Cardiol影響因子：10.533目的詳細(xì)分析了冠脈微循環(huán)功能障礙機(jī)制和功能評(píng)估背景：目前沒有技術(shù)手段可以直接測(cè)量人體內(nèi)的冠脈微循環(huán)功能可以通過間接地非侵入性和侵入性方法評(píng)估與冠脈微循環(huán)相關(guān)性很強(qiáng)的相關(guān)參數(shù)Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）是評(píng)估CMD的重要指標(biāo)心肌血流量(myocardialbloodflow，MBF)是指每克心肌每分鐘單位體積的血流量。靜息狀態(tài)MBF和心功能線性相關(guān)，因此，比較不同的患者時(shí)，校正靜息狀態(tài)MBF需考慮心臟額外做功，尤其是收縮壓和心率。MBF下降意味著心肌血容量或血流速度下降或者二者都有Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62定義冠脈血流速度（CBFV，cm/s）和冠脈血流量（CBF，ml/ml）都是用于測(cè)量心外膜冠脈的指標(biāo)，和心肌血流量(MBF)一起推演出CFR冠脈血流擔(dān)負(fù)著為心肌供氧的任務(wù)，當(dāng)氧需增加或在神經(jīng)體液因素的調(diào)節(jié)和藥物作用下，冠狀動(dòng)脈會(huì)發(fā)生擴(kuò)張，冠脈血流從靜息狀態(tài)增加到充血狀態(tài)，這種冠脈血流增加的能力被稱作冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）意義無心外膜阻塞性狹窄的動(dòng)脈，CFR≤2.0意味著冠脈微循環(huán)障礙；如果心外膜動(dòng)脈阻塞性疾病和CMD共存時(shí)，需鑒別CFR下降是由心外膜動(dòng)脈阻塞引起還是CMD引起影響因素年齡、性別心肌代謝、舒張時(shí)間和血壓等CFR激發(fā)試驗(yàn)血管擴(kuò)張劑（例如腺苷、雙嘧達(dá)莫、瑞加德松）的使用相較于運(yùn)動(dòng)和多巴酚丁胺更標(biāo)準(zhǔn)化，更簡(jiǎn)單。血管擴(kuò)張劑的使用相較于運(yùn)動(dòng)可以標(biāo)準(zhǔn)化，而且簡(jiǎn)單。一些數(shù)據(jù)表明，最大血管擴(kuò)張時(shí)測(cè)得的MBF比一般情況下測(cè)得的CFR提供更多信息。例如原發(fā)性心肌病患者，測(cè)得的MBF比一般情況下測(cè)得的CFR更有價(jià)值Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62冠脈擴(kuò)張劑增加心臟做功冷壓力試驗(yàn)血管擴(kuò)張劑(如腺苷)可使血管擴(kuò)張到接近最大管徑和充血狀態(tài)盡管血管擴(kuò)張劑一般通過非侵入性技術(shù)靜脈給藥，但目前通過多普勒導(dǎo)絲已經(jīng)實(shí)現(xiàn)腺苷冠脈內(nèi)給藥，這樣測(cè)量CFR更為科學(xué)這些血管舒張劑半衰期短、起效快保證了激發(fā)試驗(yàn)可行性和安全性，如果必要可重復(fù)測(cè)試靜脈滴注交感神經(jīng)激動(dòng)劑多巴酚丁胺增加心臟做功，常用來診斷冠心病患者的心肌缺血。但多巴酚丁胺的作用不如血管擴(kuò)張劑強(qiáng)烈，因此并不是測(cè)量CFR的理想藥物增加運(yùn)動(dòng)量同樣能夠增加心臟做功，和多巴酚丁胺一樣的局限性，而且身體的運(yùn)動(dòng)會(huì)影響PET和MRI的成像可以結(jié)合PET，評(píng)估作用于內(nèi)皮依賴性冠狀血管擴(kuò)張藥的性能患者雙臂浸入冷水中90~-120s，冷水刺激使血壓升高、心率增快，減少微循環(huán)的血流冷壓力試驗(yàn)可以鑒別使用血管擴(kuò)張藥物時(shí)，血管內(nèi)皮功能正常與否冠脈擴(kuò)張劑評(píng)估方法侵入性評(píng)估方法心肌灌注分級(jí)血管內(nèi)多普勒導(dǎo)絲推測(cè)CBFV儲(chǔ)備微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)非侵入性評(píng)估方法經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(TTDE)心肌造影超聲心動(dòng)圖(MCE)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)心臟磁共振成像(MRI)CT推測(cè)CFR評(píng)估方法Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(TTDE)特點(diǎn)Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62優(yōu)勢(shì)局限性經(jīng)胸冠脈血流顯像技術(shù)作為一種新技術(shù)，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全和價(jià)廉和可操作性高優(yōu)勢(shì)在有經(jīng)驗(yàn)的操作者中TTDE測(cè)量冠脈左前降支的可行性達(dá)90%如果靜脈注射對(duì)比劑，可行性幾乎為100%TTDE測(cè)量冠脈后降支滿意率低(可行性僅為54-86%)，可能與解剖結(jié)構(gòu)和技術(shù)的局限性有關(guān)，如心臟側(cè)壁分辨率低評(píng)估療效重復(fù)檢查時(shí)需考慮觀察者本身的差異性(~10%)TitleTitleTTDETitleTitleTTDE一般用于評(píng)估冠脈左前降支遠(yuǎn)端的CBFV儲(chǔ)備**CBFV儲(chǔ)備為注射血管擴(kuò)張劑后的最大平均峰值血流速度與靜息狀態(tài)平均峰值血流速度的比值，與ＣFR有良好的相關(guān)性TTDE推測(cè)CFR對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值納入1620例已知或疑似冠心病患者，接受雙嘧達(dá)莫擴(kuò)血管劑。通過經(jīng)胸多普勒超聲評(píng)估冠脈左前降支CFR，平均隨訪時(shí)間19個(gè)月。CFR≤1.80時(shí)，較其它分組顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)(p<0.0001)CFR1.81-2.16時(shí)，較其他2高組顯著現(xiàn)在心血管風(fēng)險(xiǎn)(p<0.0001)Cortigiani,L.etal.Am.J.Cardiol.105,158–162(2010).MCE評(píng)價(jià)心肌灌注對(duì)嚴(yán)重心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值心肌造影超聲心電圖(MCE)，是將含高能微泡的造影物質(zhì)注射冠脈內(nèi)，然后做心肌超聲，根據(jù)心肌無回聲區(qū)的存在與否及其范圍來評(píng)價(jià)心臟冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀況。量化微血管流速和毛細(xì)血容量MCE是鑒別急性心肌梗死患者介入或溶栓治療后無復(fù)流的有效工具。雖然是有效的，但仍需關(guān)注對(duì)比劑帶來的不良反應(yīng)Gaibazzi,N,etal.

Circulation.126,1217–1224(2012).嚴(yán)重心臟事件：死亡和非致死性心肌梗死；MPD：心肌灌注異常嚴(yán)重心臟事件*風(fēng)險(xiǎn)納入1252例已知或疑似冠心病患者，接受雙嘧達(dá)莫血管擴(kuò)張劑，并實(shí)時(shí)心肌造影超聲心電圖，評(píng)估心肌肉灌注對(duì)嚴(yán)重心血管事件的預(yù)測(cè)意義。平均隨訪時(shí)間25個(gè)月。心肌灌注異常顯著增加嚴(yán)重心臟事件心肌灌注異常是嚴(yán)重心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素不同正電子發(fā)射型斷層顯像(PET)的應(yīng)用PET評(píng)價(jià)MBF具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、安全和真實(shí)可靠等特點(diǎn)目前最新的PET已經(jīng)可以提供3D的資料，PET最大的優(yōu)點(diǎn)是敏感性高，以改善分辨率和降低放射性示蹤劑量提供結(jié)構(gòu)和功能的變化，基于此可以判斷CMD病變是由于結(jié)構(gòu)或是功能受損所致。

降壓治療后逆轉(zhuǎn)冠脈重構(gòu)。a圖顯示血管組織學(xué)變化，上圖是服用安慰劑后的組織學(xué)變化，下圖是服用藥物的組織染色結(jié)果；b圖降壓治療后冠脈中膜厚度降低；c圖顯示安慰劑組和藥物組最大冠脈血流的對(duì)比。**P<0.001

高血壓患者接受RASI后的療效評(píng)估左心室腔、心肌放射性示蹤劑吸收時(shí)間曲線，以精確評(píng)估MBFa注射放射性示蹤劑之后左室腔、右室腔、心肌組織吸收時(shí)間曲線；b研究顯示左室和右室血池和示蹤劑在心肌組織分布心臟的短軸放射顯影Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62常見心內(nèi)科疾病冠脈微循環(huán)的研究進(jìn)展人群研究進(jìn)展2型糖尿病近期幾項(xiàng)關(guān)于2型糖尿病的研究中，葡萄糖耐受不良的嚴(yán)重程度、血管損傷、胰島素抵抗均為CMD的進(jìn)展與惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究表明冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙與心臟或全因死亡率相關(guān)，無論是否是糖尿病患者,這為風(fēng)險(xiǎn)分層提供了新的因素。糖尿病患者如果CFR正常，則心臟死亡率很低；如果CFR不正常，則心臟死亡率很高。這種結(jié)果可能和灌注障礙有關(guān)脂質(zhì)代謝異常研究表明冠脈正常且無癥狀的高膽固血癥患者CFR降低。但CFR降低并不和膽固醇水平相關(guān)，而是和LDL水平相關(guān)吸煙吸煙釋放自由基和助氧化劑，導(dǎo)致炎癥和氧化損傷內(nèi)皮，可導(dǎo)致CFR降低,可通過PET驗(yàn)證左室肥厚過去20多年，PET研究致力于觀察左心室肥厚患者冠脈循環(huán)功能和結(jié)構(gòu)的改變

MBF和CFR嚴(yán)重受損，微循環(huán)障礙和纖維化常見主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄患者CMD的發(fā)展主要是由血管外的壓縮力增加導(dǎo)致心肌內(nèi)壓力增加引起。

主動(dòng)脈瓣狹窄患者靜息時(shí)MBF和左心室質(zhì)量部分增加，表明心肌肥大Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62心臟核磁共振成像(MRI)的應(yīng)用心臟MRI使注射磁性造影劑后微循環(huán)阻塞面積可視化，用于評(píng)估CAD、急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心肌灌注情況心臟MRI灌注脈沖序列的進(jìn)步持續(xù)改善了空間和時(shí)間分辨率、信號(hào)強(qiáng)度和對(duì)比劑濃度之間的線性關(guān)系、信號(hào)/噪音比；但是應(yīng)激產(chǎn)生的偽影——尤其是黑邊偽影可能是個(gè)心肌灌注量化的限制因素對(duì)比劑首次通過中，擴(kuò)散到微脈管系統(tǒng)的間質(zhì)導(dǎo)致信號(hào)增加，這與組織灌注和血容量、血管外的間隔大小和毛細(xì)血管通透性成正比。首次通過后正常的心肌信號(hào)均勻增加，造影劑洗脫隨訪(如圖)，信號(hào)增加延遲和持續(xù)低信號(hào)區(qū)域表明灌注減少正常情況下，隨著時(shí)間推移，心臟MRI動(dòng)態(tài)血池和心肌顯像，表明血池和心肌信號(hào)均增強(qiáng)Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62心臟MRI在常見心內(nèi)科疾病冠脈微循環(huán)的研究進(jìn)展人群研究進(jìn)展狹窄和CAD心臟MRI在CAD患者中應(yīng)用的大部分研究中心是檢測(cè)狹窄動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)兩項(xiàng)薈萃分析肯定了心臟灌注MRI對(duì)明顯CAD的診斷作用。心血管危險(xiǎn)因素絕對(duì)的心血管風(fēng)險(xiǎn)與充血的MBF和CFR呈負(fù)相關(guān)心臟灌注MRI對(duì)伴有多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素女性的再灌注減少有預(yù)測(cè)價(jià)值

肥厚型心肌病心臟灌注MRI可明確肥厚性心肌病的微血管功能障礙?；蛲蛔兿嚓P(guān)肥厚性心肌病但無心室肥大患者的CFR與健康人群相似；顯著高于完全表達(dá)攜帶突變基因表型者再灌注損傷PCI或血管形成術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象很常見。心臟MRI評(píng)估微循環(huán)障礙是臨床不良預(yù)后的獨(dú)立的危險(xiǎn)因子Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62心臟MRI顯示冠脈微血管阻塞T1加權(quán)影像，加入對(duì)比劑后數(shù)分鐘可檢測(cè)低信號(hào)微循環(huán)阻塞區(qū)域

a-冠脈微血管阻塞歸因于來自冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊損壞后形成的血小板微栓子(蘇木精和伊紅染色,放大x20)。b-ST段抬高心肌梗死患者短軸心臟MRI掃描。在T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)對(duì)比劑后序列，持續(xù)微血管阻塞(白色星號(hào))出現(xiàn)低信號(hào)(黑區(qū)域)在釓增強(qiáng)中間(半圓的盒子)，表明梗塞的面積Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62CT推測(cè)CFR評(píng)估狹窄患者冠脈微循環(huán)功能的敏感性更好CT血管造影術(shù)結(jié)合解剖和生理評(píng)價(jià)冠脈循環(huán)，廣泛用于診斷CAD。目前CT血管造影術(shù)檢測(cè)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(FFRCT)開始被關(guān)注該技術(shù)可有效反映心肌灌注情況，主要不足包括放射劑量高，對(duì)比劑劑量增加，嚴(yán)重偽影和探測(cè)器視野受限FFRCT是否可作為評(píng)估微循環(huán)障礙的另一個(gè)參數(shù)，仍需更多研究的進(jìn)步依考證

前瞻性多中心研究納入254例計(jì)劃行侵入性冠脈造影(ICA)的疑似CAD患者，在ICA前行CT冠脈造影術(shù)(CTA)。評(píng)估CTA推導(dǎo)的FFR對(duì)微循環(huán)障礙的診斷價(jià)值。FFR≤0.8定義為缺血，CTA示狹窄>50%定義為解剖學(xué)阻塞。A為每例患者，B為每段血管情況N?rgaard

BL,etal.JAmCollCardiol2014;63:1145–55

評(píng)估方法侵入性評(píng)估方法心肌灌注分級(jí)血管內(nèi)多普勒導(dǎo)絲推測(cè)CBFV儲(chǔ)備微循環(huán)阻力指數(shù)(IMR)非侵入性評(píng)估方法經(jīng)胸多普勒超聲心動(dòng)圖(TTDE)心肌造影超聲心動(dòng)圖(MCE)正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)心臟磁共振成像(MRI)CT推測(cè)CFR評(píng)估方法Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62心肌灌注分級(jí)CFR指數(shù)下、收縮期順向血流速度下降、異常收縮早期逆向血流及舒張期血流速度迅速下降均提示無復(fù)流現(xiàn)象Camici,P.G.etal.Nat.Rev.Cardiol.2015;12:48–62用改進(jìn)的血管造影技術(shù)，通過評(píng)估心肌造影劑的充盈和清除來評(píng)估冠脈血流心肌灌注分級(jí)心肌呈色分級(jí)，PCI后用心肌呈色分級(jí)評(píng)估微循環(huán)功能，觀察心外膜冠脈注射對(duì)比劑后心肌射線不透過性強(qiáng)度和排空率。TIMI血流3級(jí)患者心肌呈色分級(jí)0-1比例高達(dá)50%TIMI分級(jí)：0級(jí)：無灌注或順向血流；1級(jí)：滲透，無灌注，使整個(gè)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈床顯影失??；2級(jí)：部分灌注，顯影緩慢；3級(jí)：正常心肌灌注5-10%的缺血性胸痛至少30分鐘內(nèi)和st段抬高至少兩次心電圖掃描TIMI

0-2級(jí)，可能與心臟MRI觀察到的微血管阻塞有關(guān)。心臟MRI評(píng)估血管再通成功患者微循環(huán)功能，TIMI為3級(jí)，因此TIMI檢測(cè)微循環(huán)障礙敏感性低血管造影無復(fù)流*可定義為TIMI血流<3級(jí)或TIMI血流3級(jí)并心肌呈色分級(jí)0-1冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲推測(cè)CBFV儲(chǔ)備評(píng)估冠脈微循環(huán)功能，

可預(yù)測(cè)心血管預(yù)后急性心肌梗塞行PCI后CBFV儲(chǔ)備預(yù)測(cè)死亡率。CFVR,冠狀動(dòng)脈流速儲(chǔ)備；IRA，梗塞相關(guān)動(dòng)脈，Ref：參考血管，狹窄<30%的血管冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲橫斷面最大血流速度被廣泛用于計(jì)算CBFV儲(chǔ)備主要不足：不考慮血流速度和血管面積變化，阻礙信號(hào)的采集，如導(dǎo)管阻塞，校準(zhǔn)不準(zhǔn)確，湍流，信號(hào)丟失臨床應(yīng)用：一項(xiàng)研究評(píng)估ST段抬高心肌梗死患者，行PCI術(shù)后，經(jīng)多普勒導(dǎo)絲推測(cè)CBFV，結(jié)果顯示通過參考血管的CBFV可更好預(yù)測(cè)心臟死亡(如右圖)另一項(xiàng)研究顯示，狹窄<50%的患者，CBFV正常比例達(dá)81%，>5年的隨訪中，CBFV儲(chǔ)備<2.32是嚴(yán)重心血管事件的最佳預(yù)測(cè)因子冠脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲推測(cè)參考血管的CFR評(píng)估微循環(huán)功能，更好預(yù)測(cè)心臟死亡風(fēng)險(xiǎn)高ref-CFVR值顯著降低心臟死亡率高和低IRA-CFVR值之間心臟死亡率無顯著差異PCI術(shù)后，與CFR管，但是非狹窄患者CFR高，死亡就低，充分說明PCI術(shù)后可存在微循環(huán)障礙增加心臟死亡，而對(duì)于未狹窄