外科燒傷的治療（外科學(xué)課件）

熱力燒傷傷情判斷一、什么是燒傷通常指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害。燒傷是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、高溫氣體、火焰、激光、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。熱力燒傷二、傷情判斷（一）燒傷面積的估算（二）燒傷深度的判定（三）燒傷嚴(yán)重程度分度（四）吸入性損傷1.燒傷面積的估算是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)。中國新九分法手掌法將全身體表面積劃分為若干9%的等分中國新九分法中國新九分法成人體表各部分所占百分比示意圖成年女性的臀部和雙足各占6%女性和兒童頭頸部面積=【9+（12-年齡）】%雙下肢面積=【46-（12-年齡）】%兒童頭大下肢小無論成人或兒童，將五指并攏，其一掌面積為體表面積的1%。若醫(yī)務(wù)人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務(wù)人員的手掌來估計。手掌法2.燒傷深度的判定習(xí)慣用三度四分法熱燒傷深度分度示意圖又稱紅斑性燒傷。（1）Ⅰ度燒傷Ⅰ度燒傷左下肢Ⅰ度燒傷（陽光暴曬所致）又稱水皰性燒傷。根據(jù)傷及皮膚的深淺分為：（2）Ⅱ度燒傷淺Ⅱ度燒傷淺Ⅱ度燒傷水皰淺Ⅱ度燒傷大水皰淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面深Ⅱ度燒傷傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層。局部腫脹，間或有較小水皰。深Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷又稱為焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷，可深達肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。焦痂型燒傷3.燒傷嚴(yán)重程度分度面積10%以下的Ⅱ度燒傷。輕度燒傷總面積11%～30%的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%。中度燒傷燒傷面積在31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積在11%～20%之間，或燒傷面積雖不到上述百分比，但有下列情況之一者：①全身情況較重或已有休克；②較重的復(fù)合傷；③中、重度吸入性損傷。重度燒傷總面積50%以上；或Ⅲ度面積20%以上。特重?zé)齻?.吸入性損傷(呼吸道燒傷)熱力+局部腐蝕+全身中毒診斷現(xiàn)場相對密閉面頸口鼻深度燒傷呼吸困難和（或）哮鳴鼻毛燒焦，口唇腫脹刺激性咳嗽、痰中有炭屑聲嘶、吞咽困難或疼痛纖維支氣管鏡檢查燒傷病理生理和臨床分期根據(jù)燒傷的病理生理特點分為四期又稱“四關(guān)”（一）體液滲出期休克關(guān)（二）急性感染期感染關(guān)（三）創(chuàng)面修復(fù)期修復(fù)關(guān)（四）功能康復(fù)期康復(fù)關(guān)一、體液滲出期傷后6~12小時內(nèi)最快，持續(xù)24~36小時熱力因素作用血管活性物質(zhì)釋放微循環(huán)變化、血管通透性增加體液滲出較小面積淺度燒傷燒傷面積大局部水腫休克二、急性感染期感染關(guān)屏障受損免疫抑制抵抗下降易感增加感染傷后3～7d，液體回吸收期：傷后3～4周，焦痂分離期：傷后1個月后，恢復(fù)期：三、創(chuàng)面修復(fù)期修復(fù)關(guān)無嚴(yán)重感染的淺Ⅱ度和部分深Ⅱ度可自愈創(chuàng)面小，可由創(chuàng)緣上皮擴展覆蓋創(chuàng)面較大（一般大于3cmX3cm）,需植皮深Ⅱ度和Ⅲ度四、功能康復(fù)期康復(fù)關(guān)鍛煉工療體療整形燒傷現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理一、燒傷治療原則二、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運與初期處理（一）現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送（二）入院后初期處理一、燒傷治療原則1.小面積淺度燒傷2.大面積深度燒傷二、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理1.現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送及時發(fā)現(xiàn)和處理危及病人生命的情況妥善保護創(chuàng)面保持呼吸道通暢其他救治措施轉(zhuǎn)送2.入院后初期處理輕度燒傷主要為創(chuàng)面處理，創(chuàng)面可用1：1000苯扎溴銨或1：2000氯己定清洗、移除異物。淺Ⅱ度水皰皮如無污染應(yīng)予保留，深度燒傷的水皰皮應(yīng)予清除。中、重度燒傷應(yīng)按下列程序處理：簡要了解受傷史后，記錄血壓、脈搏、呼吸，注意有無吸入性損傷及其他合并傷，嚴(yán)重吸入性損傷應(yīng)及早行氣管切開。立即建立靜脈輸液通道，按照補液公式輸液防治休克。留置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量、比重、pH，并注意有無血紅蛋白尿。清創(chuàng)，估算燒傷面積和深度（應(yīng)繪圖示意）。特別應(yīng)注意肢體、軀干有無Ⅲ度環(huán)狀焦痂的壓迫，如影響血液循環(huán)或呼吸，應(yīng)行焦痂切開減張術(shù)。中、重度燒傷應(yīng)按下列程序處理：按燒傷面積、深度和補液反應(yīng)，調(diào)整制定第一個24小時的輸液計劃。廣泛大面積深度燒傷一般采用暴露療法。注射破傷風(fēng)抗毒素血清，并用抗生素治療防治感染。燒傷休克一、燒傷休克的認(rèn)識燒傷局部或遠隔部位毛細血管通透性增加導(dǎo)致體液丟失早期迅速發(fā)生的心肌損害導(dǎo)致循環(huán)動力減弱燒傷休克二、燒傷休克的臨床表現(xiàn)與診斷心率增快、脈搏細弱，聽診心音低弱。血壓的變化：早期脈壓變小，隨后血壓下降。呼吸淺、快。尿量減少：是低血容量休克的一個重要標(biāo)志，成人每小時尿量低于20ml常示血容量不足。二、燒傷休克的臨床表現(xiàn)與診斷口渴難忍，在小兒特別明顯。煩躁不安，是腦組織缺血、缺氧的一種表現(xiàn)。周邊靜脈充盈不良、肢端涼，畏冷。血液化驗，常出現(xiàn)血液濃縮（血細胞比容升高）、低血鈉、低蛋白、酸中毒。三、燒傷休克治療1.休克防治補液治療心肌保護或心力扶持藥物最重要的措施“動力扶持”2.休克監(jiān)測補液治療根據(jù)病人的燒傷面積和體重計算。補液量補液公式傷后第1個24小時補液量：成人每1%Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積每千克體重補充電解質(zhì)液1ml和膠體液0.5ml（電解質(zhì)與膠體比例為2∶1），另加基礎(chǔ)水分2000ml。傷后前8小時內(nèi)輸入一半,后16小時補入另一半。傷后第2個24小時補液量：膠體及電解質(zhì)均為第一個24小時實際輸入量的一半，5%葡萄糖溶液補充水分2000ml（小兒另按年齡、體重計算）。補液治療根據(jù)病人的燒傷面積和體重計算。補液量注意事項廣泛深度燒傷者與小兒燒傷膠體及電解質(zhì)比例可改為1∶1。補液公式只是估計量，應(yīng)仔細觀察病人尿量、精神狀態(tài)、皮膚黏膜色澤、血壓和心率、血液濃縮等指標(biāo)，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓、中心靜脈壓和心輸出量，隨時調(diào)整輸液的量與質(zhì)。2.休克監(jiān)測抗休克治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察以下指標(biāo)，根據(jù)病人對治療的反應(yīng)，隨時調(diào)整輸液的速度和成分。每小時尿量每千克體重每小時不低于1ml。病人安靜，無煩躁不安。脈搏、心跳有力，脈率在120次/分以下。收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上。有條件者可檢測中心靜脈壓、血氣、血乳酸等。無明顯口渴。呼吸平穩(wěn)。男性，25歲,50kg，雙上肢燒傷大水皰疼痛劇烈、軀干前后面燒傷創(chuàng)面紅白相間痛覺反應(yīng)遲鈍。請對該患者進行傷情判斷并計算出第一個24小時補液總量。50X(18+26)X1.5+2000=5300燒傷感染及創(chuàng)面處理一、燒傷全身性感染1.燒傷感染的主要原因創(chuàng)面大量壞死組織和滲出成為微生物良好的培養(yǎng)基。嚴(yán)重?zé)齻m傷在體表，腸黏膜屏障有明顯的應(yīng)激性損害，腸道微生物、內(nèi)毒素等均可移位，腸道可成為內(nèi)源性感染的重要來源。吸入性損傷后，繼發(fā)肺部感染的幾率高。長時間靜脈輸液，靜脈導(dǎo)管感染是最常見的醫(yī)源性感染。2.燒傷全身性感染的診斷早期診斷和治療是防治燒傷全身性感染的關(guān)鍵。診斷主要依據(jù)：性格改變，興奮、多語、定向障礙，或淡漠、幻覺、迫害妄想。體溫驟升或驟降，體溫驟升者，起病時常伴有寒戰(zhàn)；體溫不升者常示為嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染。心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促。創(chuàng)面驟變。創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、干枯、出血壞死斑等。白細胞計數(shù)驟升或驟降。其他如血糖、臟器功能都可能變化。3.燒傷全身性感染的防治原則積極糾正休克防治組織器官缺血缺氧損害、維護機體的防御功能，保護腸黏膜屏障，對防止感染有重要意義。正確處理創(chuàng)面燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對深度燒傷創(chuàng)面進行早期切痂、削痂植皮，是防治全身性感染的關(guān)鍵措施。合理應(yīng)用抗生素針對致病菌選擇抗生素，貴在病菌侵入伊始及時用藥。其他綜合措施包括營養(yǎng)支持、糾正水與電解質(zhì)紊亂、維護臟器功能等。二、創(chuàng)面處理1.簡單清創(chuàng)指燒傷早期在不對病人造成較大干擾前提下的簡單清創(chuàng)方法。在早期創(chuàng)面處理時，除化學(xué)燒傷及合并毒素或嚴(yán)重污染者外，多采用簡單清創(chuàng)，主要目的是清潔及消毒創(chuàng)面，清除殘留異物及污染物，盡量減輕徹底清創(chuàng)刷洗創(chuàng)面對傷員的強烈刺激和危害。2.早期清創(chuàng)后創(chuàng)面的處理早期清創(chuàng)后的非手術(shù)治療：可采用包扎治療、半暴露治療和暴露療法。無需特殊處理，能自行消退。但應(yīng)注意保護創(chuàng)面，如燒灼感重，可涂薄層油脂。Ⅰ度燒傷如水皰皮完整，應(yīng)予保存，只需抽去水皰液，消毒包扎，水皰皮可充當(dāng)生物敷料，保護創(chuàng)面、減痛，且有利于創(chuàng)面愈合。如水皰皮已撕脫，可以無菌油性敷料包扎。除非敷料浸濕、有異味或有其他感染跡象，不必經(jīng)常換藥，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面已感染，應(yīng)勤換敷料，清除膿性分泌物，保持創(chuàng)面清潔，多能自行愈合