進展期胃癌的多學科綜合治療

進展期胃癌的多學科綜合治療王理偉附屬第一人民醫(yī)院

背景資料綜合治療的新概念、原則和方法

NCCN胃癌診治指南介紹結(jié)論背景資料CancerEpidemiologyGlobalCancerStatistics.pdf

全世界每年新發(fā)現(xiàn)癌癥病例數(shù)10,900,000;

死亡病例數(shù)6,700,000

中國每年新發(fā)現(xiàn)癌癥病例病例2,100,000;

死亡病例數(shù)1,600,000

發(fā)病數(shù)排位:肺癌1,350,000;乳腺癌1,150,000;

結(jié)直腸癌

1,000,000

胃癌934,000

死亡數(shù)排位:肺癌1,180,000胃癌700,000

肝癌598,000結(jié)直腸癌529,000

2460萬腫瘤病人存活GlobalCancerStatistics.pdfD.MaxParkinatel.CACancerJClin2005;55:74-108死亡人數(shù)發(fā)病人數(shù)CancerEpidemiology2005年5月13-17日美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）年會在奧蘭多召開。全世界25，000多名腫瘤學家及相關(guān)專業(yè)的專家出席了會議主要議題－－腫瘤多學科綜合治療和分子藥物靶向治療2006年6月2－7日美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）主題—提高病人的生活質(zhì)量、多個分子靶向藥物聯(lián)合及多靶點分子藥物的應用2006年8月12－15日我們主辦了“腫瘤多學科綜合治療暨首屆腫瘤靶向治療東方國際論壇”2007年6月1-6日ASCO大會主題加強轉(zhuǎn)化性研究推動臨床實踐變革2008年5月31日－6月3日ASCO大會主題《OneCommunity,InnovatingPatientCare》WHO認為腫瘤1/3可以預防1/3通過早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈1/3目前治療困難需要采用姑息性治療WHO將腫瘤的病因預防早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷根治性綜合治療控制癌癥疼痛和姑息治療

列為世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的四個重點，建議通過各種可能的途徑最大限度地應用已有的條件開展合理的治療。

30％以下綜合治療組的組成一個理想的腫瘤綜合治療組需要很多學科的介入，包括診斷、病理、臨床醫(yī)生和護士以及康復部門等。臨床腫瘤醫(yī)生外科（一般外科或腫瘤科）內(nèi)科腫瘤學家/兒科腫瘤學家放射腫瘤學家非腫瘤學醫(yī)生病理學家內(nèi)科學家/家庭醫(yī)生精神病學家放射學家物理醫(yī)學家麻醉學家

其他專業(yè)人員護士（腫瘤學或一般）社會工作者營養(yǎng)師心理學家藥師職業(yè)病/物理治療語言治療綜合治療的新概念、原則和方法國內(nèi)在腫瘤臨床診斷、治療存在的共性問題

國內(nèi)傳統(tǒng)的分科體制，腫瘤病人的診斷和治療取決于當時首診的?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)和特長首診醫(yī)生沒有經(jīng)過腫瘤學的專門訓練,對各種腫瘤的規(guī)范化治療和新的治療理念認識不足，治療上不夠科學。臨床治療上缺乏多學科合作，病人未能得到綜合的以及個性化的治療。

－－其結(jié)果影響了病人的治愈率和生存質(zhì)量

NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork)胃癌診治指南42%ofcasesoccurinChina胃癌診治指南（NCCN）臨床表現(xiàn)M1M0可切除不可切除腹腔鏡檢查后分期評估多學科評估HP感染外周血、血小板、生化腹部CTCT/盆腔超聲胸部X線食管胃十二指腸鏡

檢查考慮腹腔鏡檢查救援治療(salvagetherapy)胃癌診治指南（NCCN）可切除M0T1orlessT2orhigherorN+不可切除M1M0M1放療45-50.4Gy＋5-FU化療救援治療救援治療輔助治療化療后±放療腹腔鏡分期初始治療胃癌診治指南（NCCN）R0R1R2M1化療±放療

再次分期胸部X線腹部CT盆腔影像學外周血、生化腫瘤殘余局部和/或遠處轉(zhuǎn)移完全/部分反應隨訪/手術(shù)T3-4/N+T1/N0隨訪放療45Gy+5-FU/LV放療45-50.4Gy+5-FU化療5-FU+LV隨訪放療45-50.4Gy+5-FU化療化療支持治療臨床實驗救援治療救援治療T2/N0觀察或化療(5-FU)/放療胃癌診治指南（NCCN）HP檢測：1次/4-6ms（1y）

1次/y外周血、血小板、生化影像學近端/全胃切除檢測VB12Karnofsky評分>60ECOG評分≤

2支持治療化療臨床實驗化療Cisplatin5-FUTaxaneIrinotecanKarnofsky評分<60ECOG評分≥

3支持治療

支持治療梗阻:支架、激光、放療營養(yǎng):腸內(nèi)疼痛:放療、藥物出血:放療、手術(shù)、內(nèi)鏡隨訪救援性治療胃癌診治指南（NCCN）2007

外科治療原則胃癌診治指南（NCCN）

全身治療原則胃癌診治指南（NCCN）

全身治療原則胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivCunningametal,NEJM2006StageIB-IV(M0)D0和D1占90%S-1:替加氟+CDHP(DPD抑制劑)+氧嗪酸ACTS-GCstudy：RandomizedphaseIIItrialcomparingS-1monotherapyversussurgeryaloneforstageII/IIIgastriccancerpatientsaftercurativeD2gastrectomy

（S-1asadjuvanttherapyvssurgeryalone）1059cases(stageII/III，D2,3yearsfollowup*S-1monotherapy529casesOS:80.5%OS:70.5%RandomizedphaseIIItrialcomparingS-1monotherapyversussurgeryaloneforstageII/IIIgastriccancerpatients(pts)aftercurativeD2gastrectomy(ACTS-GCstudy).2007Gastrointestinalcancersymposium,sasakoMSurgeryalone530cases

Conclusions:AdjuvantchemotherapywithS-1forgastriccancerisfeasibleandeffective.ThisregimencanbethestandardtreatmentforstageII/IIIgastriccancerptsaftercurativeD2dissection.1059cases(stageII/III，D2,S-140-60mgtwicedailyd1-21+DDP60mg/m2d85w/cycleS-140-60mgtwicedailyd1-286w/cycleVSLancetOncol2008;9:215–21SPIRITStrialS-1pluscisplatinversusS-1aloneforfirst-linetreatmentof

advancedgastriccancer(SPIRITStrial):aphaseIIItrial

hazardratio95%CIPValueS-1pluscisplatinS-1aloneoverallsurvival0.770.61-0.980.0413m11mProgression-freesurvival0.570.61-0.98<0.0016m4mLancetOncol2008;9:215–21挽救化療更新快，多來自2006年新的結(jié)果，反映出目前化療進展尚需進一步臨床研究（1類少，2B類多）Docetaxel,5-FUandCisplatin:TAX325PhaseIIIRANDOMIZEStratificationFactors:LiverInvolvementPriorGastrectomy

Measurablevs

EvaluableDiseaseWeightLoss(>5%)in

Prior3MonthsCentersResponseassessmentevery8weeksindependentoftreatmentschedule

Cisplatin100mg/m2IVD1Cyclesrepeatedevery4weeksDocetaxel75mg/m2IVD1Cisplatin75mg/m2IVD1

5-FU750mg/m2CIVD1-5Cyclesrepeatedevery3weeks5-FU1000mg/m2CIVD1-5vs

TAX325研究結(jié)果TCF(多西紫杉醇、順鉑、5FU)是用于預后較好的患者的一項新的治療選擇Moiseyenkoetal,ASCO2005,Abstract4002例數(shù)總體緩解疾病進展時間（月）總生存期（月）3—4級毒性TCF221/22737%5.69.2腹瀉，感染，中性粒細胞減少癥*p=0.01p=0.0004p=0.02CF#4002224/23025%3.78.6胃炎，腎毒性*3－4級毒性包括：81％的非血液學毒性反應，75％的血液學毒性反應中30％伴有中性粒細胞減少性發(fā)熱REAL2

隨機多中心

III期臨床研究

capecitabinevs

5-FU

oxaliplatin

vscisplatin

在進展期胃癌及胃食管接合部癌中的作用DCunninghametal.2006ASCOAbstractLBA4017REAL-2:療效（Efficacy）EfficacyECF

N=263ECX

N=250EOF

N=245EOX

N=244P:ECFvsEOXRR(%)41464248

1yearOS(%)

37.740.840.446.8OS(mo)9.99.99.311.20.025Cunninghametal.ASCO2006LBA4017男性，52歲，胃癌，新輔助化療（＋TCF2周期）男性，53歲,賁門癌術(shù)后復發(fā)EOX方案，化療4次胃癌肝轉(zhuǎn)移，口服S145天后臨床試驗-1比較曲妥珠單抗聯(lián)合氟脲嘧啶＋順鉑與單用化療用于HER2陽性進展期胃癌患者一線治療方案號BO18255B信號傳導至細胞核細胞核接合部酪氨酸激酶活性部分細胞漿細胞膜生長因子癌基因活化細胞分裂

HER2受體跨膜二聚體的信號傳導途徑如何篩選適合赫賽汀?治療的患者？FISH3+0/1+2+IHCFISH重新檢測-+赫賽汀?

治療赫賽汀?

治療-+赫賽汀?

治療IHC:免疫組織化學FISH：熒光原位雜交腫瘤標本（石蠟包埋）入組標準GastricandGastroesophagealJunctionAdenocarcinoma:First-LineCetuximab+FOLFIRIFOLCETUXstudy:phaseIItrialofFOLFIRI+cetuximab(N=38)Welltolerated(42.1%grade3/4neutropenia)OverallRR:44.1%

(95%CI:27.5%to60.9%)MedianTTP:

8months

(95%CI:7-9)Estimatedmedian

OS:16months

(95%CI:9-23)PintoC,etal.AnnOncol.2007