高血壓急癥治療進(jìn)展

高血壓急癥治療進(jìn)展謝良地福建省高血壓研究所福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

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高血壓急癥Hypertensiveemergency高血壓病例血壓嚴(yán)重升高，DBP≥120-130mmHg,伴有急性進(jìn)行性靶器官病變常危及生命,需迅速降低其血壓。病人需在ICU病房監(jiān)護(hù)12/30/20242

高血壓緊迫狀態(tài)/次急癥

（Hypertensiveurgency）指血壓≥230/130mmHg，尚無(wú)急性靶器官損傷。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)降低其血壓，可在門(mén)診進(jìn)行。12/30/20243高血壓急癥

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓其他病變

子癇嗜鉻細(xì)胞瘤急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓

12/30/20244臨床評(píng)估首先詢問(wèn)病史、體檢，著重眼底、中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)的靶器官損傷。然后查心電圖，化驗(yàn)：血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血電解質(zhì)、尿素和肌酐，尿和Ｘ線胸片/Pro-BNP,TNI。疑及高血壓神經(jīng)急癥或主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，須做頭部CT掃描或按做經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。12/30/20245高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)(次急癥)

常用藥物(靜脈滴注)1.硝普鈉

0.3-10ug/kg/分（ivgtt），常用劑量3ug/kg/分2.硝酸甘油

5-100ug/分（靜脈滴注）禁用利血平硝酸甘油12/30/20246最接近理想的抗高血壓急癥的藥物首推靜脈硝普鈉。不單是因?yàn)樗档脱獕菏钟行?，同時(shí)還由于它立即生效，作用又很快消失。0.3-10ug/kg/分來(lái)也匆匆，去也匆匆。

它最大的缺點(diǎn)是病人需CCU監(jiān)護(hù)。一等血壓穩(wěn)定，在應(yīng)逐漸減少劑量、停止靜脈治療之前應(yīng)開(kāi)始口服抗高血壓藥。對(duì)高血壓急癥病例，應(yīng)給予靜脈治療；若無(wú)條件，應(yīng)代以口服藥。12/30/20247高血壓急癥和高血壓緊迫狀態(tài)常用藥物

3.合貝爽注射劑10-50mg+GS250-500ml1-2Hr滴完，45mg/Hr或5-15ug/kg/min4.壓寧定

a阻斷劑+5-HT興奮25-50mg靜脈5.酚妥拉明2-5mg靜脈沖擊注射,每5分鐘一次至血壓控制

禁用利血平12/30/20248

6.肼苯噠嗪mg/分（靜滴）或10-20mg靜脈沖擊注射7.美多心安5mgiv

8.尼莫地平

50mg+500ml靜脈滴注每小時(shí)5mg禁用利血平12/30/20249

高血壓急癥藥物治療的目標(biāo)是開(kāi)始時(shí)快速降壓繼而逐漸降低。高血壓腦病及

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是兩種需要最緊急降壓的指征。12/30/202410降壓至目標(biāo)水平的時(shí)間取決于臨床診斷，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。高血壓的神經(jīng)系統(tǒng)急癥的降壓目標(biāo)水平收縮壓為160-180mmHg,舒張壓為100-110mmHg。MAP降低不超過(guò)25％。應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)到此水平。12/30/202411高血壓腦病最常見(jiàn)的癥狀是嚴(yán)重頭痛、嘔吐、視力障礙，神志改變，血壓嚴(yán)重增高，達(dá)250/150mmHg。眼底常有出血、滲出和視乳頭水腫12/30/202412顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管常見(jiàn)于為急進(jìn)型和惡性高血壓病人。高血壓腦病12/30/202413首選藥物為硝普鈉靜脈滴注須在1-3小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平迅速降血壓收縮壓為160-180mmHg舒張壓為100-110mmHg禁用利血平血壓降至140-160/80-100后可選用

ACEI、β阻滯劑、鈣離子拮抗劑12/30/202414脫水降顱壓制止抽搐病人須住入加強(qiáng)護(hù)理病房

12/30/202415蛛網(wǎng)膜下腔出血病人須住入ICU,首選藥物為靜脈滴注尼莫地平要求在6-12小時(shí)內(nèi)將血壓降至目標(biāo)水平。尼莫通50mg+500ml靜脈滴注，每小時(shí)5mg蛛網(wǎng)膜下腔出血12/30/202416高血壓腦出血病人一般經(jīng)頭部CT掃描確診，無(wú)論何種治療，預(yù)后均險(xiǎn)惡。12/30/202417高血壓腦出血對(duì)何種治療最佳至今仍在在爭(zhēng)議中。通常在普通病房給病人口服或舌下含服硝苯地平（10mg），有些權(quán)威學(xué)者建議靜脈滴注硝普鈉，尤其是血壓極高的病例。12/30/202418舌下含硝苯地平難以控制降壓的速度與幅度有報(bào)道一些嚴(yán)重的副作用不主張采用舌下含服硝苯地平治療高血壓急癥12/30/202419硝苯地平及卡托普利含服治療高血壓急癥的療效觀察王義春東北大學(xué)醫(yī)院心內(nèi)科高血壓雜志2001；9（4）：300-30184例分3組NFPCTPNFP+CTP用量20mg25mg10+12.5mg有效率41.3%50.273.112/30/202420關(guān)于鈣拮抗劑治療高血壓的安全性的爭(zhēng)論還在繼續(xù)中編輯部評(píng)述63個(gè)臨床報(bào)告：共1252名病人短效硝苯地平一次降壓14%HR14%NE28.6%高血壓雜志1999；7（3）：193-19412/30/202421高血壓急癥舌下含服硝苯地平致嚴(yán)重并發(fā)癥7例4年間舌下含服硝苯地平115例血壓均在200mmHg7例急速降壓平均血壓85mmHg1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥死亡范子航高血壓雜志1999；7（3）20412/30/202422CBF為血壓依賴性正常腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的下限血壓為：60mmHg上限血壓為：180mmHg血壓不宜降得太低140-160/90-100mmHg為宜12/30/20242350100150200505050100100100000130/80mmHgCBF180/130mmHg165/90mmHgMBPmmHg12/30/202424昏迷者降顱壓優(yōu)于降血壓局部降溫降血糖可減少腦水腫和氧自由基產(chǎn)生卒中單元12/30/202425腦梗塞（未列入高血壓急癥）頸動(dòng)脈阻塞外頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈竇增厚的內(nèi)膜12/30/202426降壓要求比腦出血寬松腦梗塞的SPECT掃描圖象腦梗塞12/30/202427★既往有高血壓的患者血壓維持在160-180/100-105mmHg水平；既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在100-180/100mmHg水平?！镅獕涸?80-200/90-100mmHg水平，不用藥嚴(yán)密觀察★血壓高于200/100mmHg時(shí)，可給予降壓藥，藥物以ACEI和受體阻滯劑為主★血壓高于220/120mmHg時(shí)，可選用卡托普利6.25-12.5mg。舒張壓高于140mmHg也可慎重靜滴硝普鈉或硝酸甘油。急性腦卒中(缺血)12/30/202428高血壓心力衰竭（肺水腫）12/30/202429高血壓心力衰竭（肺水腫）（1）應(yīng)做心圖檢查以除外急性心肌梗死，這十分重要。12/30/202430高血壓心力衰竭（肺水腫）（2）若血壓≥230/120-130mmHg,病人應(yīng)收入冠心病護(hù)理病房

(3)檢查ProBNP,TNI（4）常規(guī)處理亦屬必要坐位、給氧快速建立靜脈路嗎啡12/30/202431（5）利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管先靜脈注射速尿然后用強(qiáng)心劑同時(shí)靜脈滴注硝普鈉，使血壓很快降至近乎正?？诜祲核庍x用：ACEI、ARA、利尿劑

慎用：β阻滯劑、鈣離子拮抗劑舒張功能不全可用

（6）心肌營(yíng)養(yǎng)劑（7）原發(fā)病治療12/30/202432

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤12/30/20243312/30/20243412/30/20243512/30/20243612/30/20243712/30/202438

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤經(jīng)胸/食管UCG或主動(dòng)脈CT掃描確診。病人立即進(jìn)CCU，15-30min內(nèi)降低血壓，SBP降至100-120mmHg,MAP不超過(guò)80mmHg。12/30/202439主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤首選藥物為滴注硝普鈉。緩慢靜脈滴注普萘洛爾,１-10mg,HR減慢至60/分。可減弱心臟收縮，降低心肌收縮的切應(yīng)力。12/30/202440急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高的心肌梗塞

ST段抬高的心肌梗塞不穩(wěn)定心絞痛12/30/202441溶栓療法的使用，使急性心肌梗塞的死亡率從15%降到10%。AMI再通指標(biāo)胸痛緩ECGST恢復(fù)50%再灌注心律失常酶譜峰值前移12/30/202442血壓太高不能溶栓BP《160/95mmHg比較安全最好〈140/90mmHg12/30/202443子癇控制抽搐：MgSO4、嗎啡10mg、安定10mg降低血壓防止受傷：專(zhuān)人護(hù)理、床邊攔板、取下假牙、放置舌板減少刺激監(jiān)測(cè)母嬰終止妊娠12/30/202444中重度妊高癥住院治療、積極處理、防止子癇、防母兒并發(fā)癥解痙：首選藥物25%MgSO420ml+5%GS250ml條件：膝放射存、R>16、尿>25ml/H、鎮(zhèn)靜：冬眠合劑擴(kuò)容：12/30/202445降壓：首選藥物是靜脈滴注肼苯噠嗪（0.1-0.5mg/分）可用硝普鈉鈣離子拮抗劑硫酸鎂25%MgSO4

阻滯劑壓寧定禁用ACEI、ARA

謹(jǐn)慎利尿12/30/202446嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)靜脈微沖擊注射酚妥拉明每5分鐘2-5mg或連續(xù)滴注，直至血壓控制。亦可用拉貝洛爾/美托洛爾。腫瘤團(tuán)塊12/30/202447可用硝普鈉緩解時(shí)阻滯劑+α阻滯劑鈣離子拮抗劑12/30/202448

急性腎功能不全須將病人收入加強(qiáng)護(hù)理病房。靜脈應(yīng)用硝普鈉有效，但硫氰酸鹽中毒的危險(xiǎn)增高，因此首次劑量應(yīng)減小，并監(jiān)測(cè)氰酸鹽水平。亦可以靜脈注射拉貝洛爾和肼苯噠嗪。紅細(xì)胞管型微小動(dòng)脈玻璃樣物質(zhì)顆粒狀外觀萎縮的皮質(zhì)輸尿管12/30/202449

高血壓緊迫狀態(tài)/亞急癥高血壓嚴(yán)重（指血壓≥230/130mmHg）無(wú)急性靶器官損傷表現(xiàn)可在急癥室治療，然后在門(mén)診繼續(xù)治療。治療目標(biāo)是在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降至160-180/100-110mmHg，并將病人留在急癥室觀察。若無(wú)條件，或初步處理后效果不夠滿意，則應(yīng)收住院。急進(jìn)型/惡性高血壓可按同樣治則處理。許多專(zhuān)家認(rèn)為這些病人應(yīng)住院治療。12/30/202450許多權(quán)威學(xué)者，包括美國(guó)FDA均建