神經(jīng)介入圍手術(shù)期管理

1、 神經(jīng)介入圍手術(shù)期管理主要內(nèi)容1.腦血管造影圍手術(shù)期管理 2.腦血管造影并發(fā)癥及處理4.神經(jīng)介入治療圍手術(shù)期管理 3.神經(jīng)介入治療術(shù)前評估 5.神經(jīng)介入并發(fā)癥 腦血管造影圍手術(shù)期管理一4（1）術(shù)前評估與準備適應證及禁忌證：DSA適應證：懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因；懷疑腦靜脈病變；腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查；頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查；了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型；實施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系；急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內(nèi)治療；頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復查。DSA禁忌證：碘造影劑過敏或不能耐受；介入器材過敏；嚴重心、肝、腎功能不

2、全；穿刺點局部感染；并發(fā)腦疝。401020304掌握患者的臨床資料，包括現(xiàn)病史和既往史，有無造影劑過敏史。術(shù)前體檢，股動脈、足背動脈的搏動情況。擬行橈動脈穿刺者，需行橈動脈觸診和Allen試驗；術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血管超聲、TCD、MRA/CTA等，初步判斷責任血管；簽署知情同意書；藥物調(diào)整：腎功能正常者，造影前不需停用二甲雙胍，術(shù)后停用2-3d，復查腎功正常后繼續(xù)用藥；腎功能異常者，造影前2d暫停用二甲雙胍，之后還需停藥2-3d，復查腎功正常后繼續(xù)用藥。（2）術(shù)前準備（2）術(shù)前準備 其他：DSA一般在局部麻醉下進行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加罕見。建議對于清醒

3、且能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁飲食。股動脈穿刺者雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。如果預計手術(shù)時間較長或術(shù)后不能配合平臥位排尿，可以提前留置導尿。術(shù)前需建立靜脈通道（左上肢留置針、腕帶）。并發(fā)癥及處理二 溶栓或機械取栓；當患者出現(xiàn)氣栓時，可給予高壓氧治療; 表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，可伴遺忘、肢體偏癱、頭痛等，多見于椎動脈造影后; 無特效處理，完善影像檢查排除腦栓塞，補液促進造影劑排泄，可給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲預后良好，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可完全恢復； 逆行夾層，不易繼續(xù)擴大，一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合； 弓上血管的順行夾層，如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。

4、如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入；并發(fā)癥及處理.TIA和腦梗死.皮質(zhì)盲.動脈夾層 表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷癥狀。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量，必要時應用血管活性藥物如多巴胺升壓; 腹股溝局部血腫最常見，預防：術(shù)前明確患者無凝血功能障礙，減少股動脈穿刺次數(shù)，術(shù)后按壓部位準確，按壓時間不少于15min；避免劇烈咳嗽，臥床時間不小于24h。少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。 股動脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙； 超聲定位下瘤頸部加壓包扎，3-5d后瘤腔可以閉合；部分難以壓迫閉塞

5、的假性動脈瘤，瘤腔內(nèi)注射凝血酶；少數(shù)情況下使用覆膜支架或行外科手術(shù)切除或修補。圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理4.血管迷走反射5.血腫形成6.假性動脈瘤介入治療術(shù)前評估三L：大血管閉塞(1arge vessel occlusion)，ICA或MCA近端閉塞；A：年齡(age)，18歲；S：癥狀(symptom)，NIHSS評分6分；T：時間(time)，發(fā)病至股動脈穿刺時間6 h(624h多模態(tài)影像)；T：血小板計數(shù)(thrombocytopenia)，血小板計數(shù)40109L；C：殘疾(crippleddisabled)，mRS6分；C：側(cè)支循環(huán)(c01lateral)，ACG評分1級；E：預期壽命(ex

6、pectancy of 1ife)，1年。AIS快速篩選：LAST2CH2ANCE1神經(jīng)系統(tǒng)血管內(nèi)介入治療的適應證及禁忌證；2缺血性腦血管病的危險因素進行評估并積極干預；3患者的心理狀態(tài)進行評估及干預；（1）非急診介入術(shù)前評估：臨床評估4評估認知、運動、感覺等神經(jīng)功能狀況，術(shù)中及術(shù)后比較，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；5評估心、肺、腎功能及造影劑相關(guān)不良反應的發(fā)生風險，以確定能否耐受手術(shù)；6分析缺血性卒中病因，評估血管內(nèi)介入治療的獲益。推薦常規(guī)予以腦組織結(jié)構(gòu)及腦血管路徑的影像學評估，以權(quán)衡血管內(nèi)治療的風險及獲益，制定手術(shù)方案；1對病變血管局部的管壁結(jié)構(gòu)及血流動力學狀態(tài)進行評估，可進一步明確血管內(nèi)治療的獲益；

7、2評估頸動脈/椎動脈顱外段狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時，可選擇性應用超聲/CTA/高分辨MRI（HRMRI）/DSA，有條件的中心可應用OCT（血管內(nèi)光學相干斷層成像）；3影像評估（2）非急診介入術(shù)前評估：影像評估評估顱內(nèi)大動脈狹窄處的管壁結(jié)構(gòu)時，可選擇性應用CTA/HRMRI/DSA；4評估腦血管血流動力學狀態(tài)時，可選擇性應用超聲/TCD/CTP/PWI/DSA，有條件的中心可應用 PET/SPECT/壓力導絲。5影像評估01020304術(shù)前關(guān)注患者血、尿、糞常規(guī)，血小板計數(shù)應50109/L，并評估患者有無貧血、感染及糞隱血；患 者 術(shù) 前 血 糖 不 應 22.2 mmol/L；血清肌酐是反映腎功能

8、的直接指標，擬行介入治療患者在無血液透析的情況下，血清肌酐不應250 mol/L；有條件的中心可參考血小板功能檢測結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，實現(xiàn)個體化治療。（3）非急診介入術(shù)前評估：實驗室檢驗評估實驗室評 估術(shù)前阿司匹林（100 mg/d）+氯吡格雷（75 mg/d）至少3 d；阿司匹林不耐受者，可以替格瑞洛或西洛他唑等替代；氯吡格雷抵抗者，調(diào)整藥物劑量；顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞者，盡早啟動強化他汀治療；合并房顫者，術(shù)前及術(shù)后予以雙重抗血小板治療，權(quán)衡出血風險，酌情停用抗凝藥物術(shù)前可不停用二甲雙胍，術(shù)后復查腎功能恢復后，重新二甲雙胍治療。（4）非急診介入術(shù)前評估：藥物應用評估

9、1.（5）非急診介入術(shù)前評估：風險評估2.3.綜合分析病史、相關(guān)檢驗檢查結(jié)果及目前治療方案，評估介入治療的獲益及手術(shù)風險；根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的治療和搶救預案；綜合判斷預后，若介入治療風險高，獲益有限時，應評估其他方法的可行性 介入治療圍手術(shù)期管理四圍手術(shù)期抗栓阿司匹林腸溶片較非腸溶片對胃黏膜的直接損傷作用?。ㄔ缈崭梗├夏昊颊呤强寡“逅幬锵罁p傷的高危人群 ，年齡越大 ，危險越大 12個月內(nèi)為消化道損傷的多發(fā)階段 ，3個月時達高峰阿司匹林、氯吡格雷 增加消化道損傷危險 ，雙抗時危險性更高。Hp感染可加重阿司匹林 的消化道損傷作用隨劑量增加消化道損傷風險明顯增加圍手術(shù)期抗栓 識別消化道損傷

10、高危人群注65歲以上的老年人 ；有消化道出血、潰瘍病史 ；有消化不良或有胃食管反流癥狀；雙聯(lián)抗血小板治療的患者；合用華法林等抗凝藥物的患者 ；合用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的患者 ； Hp感染、吸煙、飲酒等。 PPI可抑制 CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化 ，其程度取決于PPI的代謝途徑及其與 CYP2CI9的親和力。泮托拉唑和雷貝拉唑的抑制作用最低； 在抗血小板 藥物治療的同時如需聯(lián)合 PPI，應盡量避免使用奧美拉唑或埃索美拉唑； 長期應用抗血小板藥物的患者需注意監(jiān)測消化道損傷的發(fā) 生 ，注意有無黑便 ， 定期行便潛血及血常規(guī)檢查。？術(shù)后NICU病房,并至少完善24h心電、呼吸、脈氧及無

11、創(chuàng)血壓監(jiān)測及神經(jīng)功能的監(jiān)測 術(shù)后躁動需鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，有助于恢復并改善或防止高灌注綜合征或出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生不推薦常規(guī)氧療，但應維持SAO294，存在氣道維護困難的患者應早期開放氣道抬高床頭、足夠的口腔護理能夠降低卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率 術(shù)后發(fā)熱，行降鈣素原監(jiān)測，鑒別發(fā)熱原因，體溫38時均應積極處理發(fā)熱 吞咽障礙者發(fā)病2448h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)，無法腸內(nèi)營養(yǎng)的710d內(nèi)啟動腸外營養(yǎng)治療常規(guī)進行深靜脈血栓的預防術(shù)后管理 神經(jīng)功能波動或惡化應及時復查頭顱CT，明確是否出現(xiàn)高灌注綜合征顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化等，需盡快評估是否需要外科干預。神經(jīng)介入治療嚴重并發(fā)癥五 出血轉(zhuǎn)化的影像學分類(1)出血性梗死類型I（HI-1）：梗死

12、周圍出現(xiàn)小瘀點。(2)出血性梗死類型2（HI-2）：在梗死邊緣出現(xiàn)更多的瘀點融合，但是未出現(xiàn)占位效應。(3)腦實質(zhì)出血類型I（PH-1）：血腫面積30%的梗塞面積，出現(xiàn)輕度的占位效應。(4)腦實質(zhì)出血類型2（PH-2）：血腫面積30%的梗塞面積，出現(xiàn)實質(zhì)占位效應或在梗死外出現(xiàn)任何的出血損害。 出血轉(zhuǎn)化后重新啟動抗栓治療的時機 美國腦出血指南：抗血小板單藥在腦出血后數(shù)天啟動，抗凝在出血后至少4周；我國指南：可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d至數(shù)周開始抗栓治療。 出血轉(zhuǎn)化后可根據(jù)患者臨床評估結(jié)果，個體化重新啟用或繼續(xù)使用抗栓治療。 2.再通后惡性腦水腫（malignant brain edema，

13、MBE）透明隔或松果體平面中線移位大于5 mm伴腳間池消失。定義：存在神經(jīng)功能的進展或意識障礙程度加重（NIHSS評分上升2分或NIHSS評分意識評估部分上升1分）；超過50%大腦中動脈區(qū)的低密度，且伴有局部腦水腫征象（腦溝回消失或側(cè)腦室受壓）；2.再通后惡性腦水腫（malignant brain edema，MBE）獨立危險因素：較低的年齡、較高的NIHSS評分、大面積的實質(zhì)低密度區(qū)（占大腦中動脈區(qū)域的50%及以上）；保護性因素：成功的血管再通、良好的側(cè)支循環(huán)。再通后惡性腦水腫3.腦過度灌注綜合征(CHS) 是CEA或CAS后發(fā)生的一種罕見但嚴重的并發(fā)癥，表現(xiàn)為術(shù)后突發(fā)頭痛、神經(jīng)功能缺損、癲

14、癇發(fā)作和顱內(nèi)出血。TCD術(shù)后腦血流速度較術(shù)前升高超過100%，提示腦過度灌注綜合征。頭顱CT：患側(cè)腦組織腫脹、腦溝和腦回消失。FLAIRDWIADC頭顱MRI：T2WI和FLAIR成像可以更好地顯示腦水腫，DWI可用于排除急性缺血性卒中CHS高危因素高齡(75歲)高血壓病史（術(shù)后高血壓）糖尿病病史腦卒中史（近期同側(cè)卒中）應用大劑量含揮發(fā)性鹵化氫類的麻醉藥抗凝藥抗血小板藥Willis環(huán)不完整側(cè)支循環(huán)不充分同側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄頸動脈次全閉塞合并塌陷對側(cè)頸動脈狹窄（70%）血管儲備下降腦血管反應性不佳雙側(cè)同時行CAS治療重點：防止癥狀進一步進展嚴格控制血壓持續(xù)監(jiān)測血壓使其保持在正?；蚪咏５乃角屑裳獕汉龈吆龅捅苊馐褂脭U張