手術(shù)信息記錄制度

手術(shù)信息記錄制度1.前言為了確保醫(yī)院手術(shù)過程的規(guī)范化、高效化和安全性，同時(shí)提高手術(shù)信息的準(zhǔn)確性和可追溯性，訂立本手術(shù)信息記錄制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部手術(shù)科室，包含醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師、技術(shù)員及其他相關(guān)人員。3.定義手術(shù)信息：指手術(shù)相關(guān)的患者基本信息、手術(shù)計(jì)劃、手術(shù)過程記錄、手術(shù)后處理及隨訪情況等內(nèi)容。手術(shù)記錄表：用于記錄手術(shù)信息的指定表格或電子記錄系統(tǒng)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)：包含主刀醫(yī)生、助理醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉師等相關(guān)人員。4.手術(shù)信息記錄的內(nèi)容和流程4.1手術(shù)準(zhǔn)備階段4.1.1手術(shù)申請醫(yī)生在患者病歷中填寫手術(shù)申請單，包含患者基本信息、手術(shù)類型、手術(shù)日期、手術(shù)級別和麻醉方式等內(nèi)容。手術(shù)申請單需由醫(yī)生和患者本人或家屬簽字確認(rèn)，并交于手術(shù)科室。4.1.2手術(shù)布置手術(shù)科室依據(jù)手術(shù)申請單的內(nèi)容進(jìn)行手術(shù)布置，包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)室和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的布置。4.1.3手術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生需在手術(shù)記錄表中填寫患者的基本信息、病情摘要、手術(shù)計(jì)劃和麻醉要點(diǎn)等內(nèi)容，并與患者進(jìn)行充分溝通和確認(rèn)。護(hù)士負(fù)責(zé)核實(shí)手術(shù)所需的器械、藥品和消毒情況，并在手術(shù)記錄表中記錄。麻醉師填寫麻醉評估表，包含患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估、麻醉藥品選擇和麻醉監(jiān)測等內(nèi)容。4.2手術(shù)過程記錄4.2.1患者準(zhǔn)備患者到達(dá)手術(shù)室后，護(hù)士將患者身份核對，并請患者確認(rèn)姓名和手術(shù)內(nèi)容。麻醉師進(jìn)行患者麻醉前評估，并在手術(shù)記錄表中記錄。4.2.2手術(shù)開始主刀醫(yī)生在手術(shù)記錄表中填寫手術(shù)開始時(shí)間和手術(shù)人員名單，并認(rèn)真記錄手術(shù)過程中的關(guān)鍵步驟、操作者、用藥和出血量等信息。護(hù)士和麻醉師搭配主刀醫(yī)生，記錄手術(shù)過程中的關(guān)鍵事件和處理措施。4.2.3手術(shù)結(jié)束主刀醫(yī)生在手術(shù)記錄表中填寫手術(shù)結(jié)束時(shí)間，并記錄手術(shù)總結(jié)、術(shù)中并發(fā)癥及處理情況。護(hù)士記錄手術(shù)結(jié)束后的處理措施，如傷口縫合、導(dǎo)尿管的拔除等。4.3手術(shù)后處理與隨訪4.3.1術(shù)后記錄主刀醫(yī)生在手術(shù)記錄表中填寫患者術(shù)后情況，包含術(shù)后出血、術(shù)后病理等內(nèi)容。護(hù)士記錄患者術(shù)后處理措施，如患者轉(zhuǎn)入恢復(fù)室或病房、術(shù)后給藥情況等。4.3.2術(shù)后隨訪醫(yī)生需負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，并在手術(shù)記錄表中記錄隨訪結(jié)果和下一步治療計(jì)劃。護(hù)士需依照醫(yī)生要求對患者進(jìn)行術(shù)后診療、病情察看和護(hù)理等工作，并及時(shí)記錄在手術(shù)記錄表中。5.手術(shù)信息記錄的保管和保密5.1保管要求手術(shù)記錄表應(yīng)當(dāng)規(guī)范、完整地記錄每一位患者的手術(shù)信息，包含相關(guān)事件和處理過程等。手術(shù)記錄表應(yīng)保管在指定的電子系統(tǒng)中，并進(jìn)行定期備份，保證信息的安全性和可追溯性。手術(shù)記錄表中的信息應(yīng)當(dāng)依照法定要求保管，并在需要時(shí)供應(yīng)給相關(guān)部門和相關(guān)人員查閱和使用。5.2保密要求手術(shù)信息屬于患者個(gè)人隱私，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和保密規(guī)定，保護(hù)患者個(gè)人隱私。只有得到患者本人或合法代理人的明確授權(quán)，醫(yī)院方可向外部供應(yīng)手術(shù)信息，并確保信息的安全傳輸和使用。6.相關(guān)責(zé)任與措施6.1相關(guān)責(zé)任主刀醫(yī)生負(fù)責(zé)確認(rèn)手術(shù)信息的準(zhǔn)確性和完整性，并在手術(shù)記錄表中填寫相關(guān)內(nèi)容。護(hù)士負(fù)責(zé)核實(shí)手術(shù)所需物品、記錄手術(shù)過程中的關(guān)鍵事件和處理措施。麻醉師負(fù)責(zé)評估患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)、記錄麻醉過程和監(jiān)測等信息。6.2相關(guān)措施醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行手術(shù)信息記錄的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)信息記錄制度的認(rèn)得和遵守意識(shí)。醫(yī)院應(yīng)建立監(jiān)督機(jī)制，對手術(shù)信息記錄的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和評估，并及時(shí)矯正和改進(jìn)不足之處。7.附則本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人全部，如有發(fā)現(xiàn)問題或需要修訂，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)人員進(jìn)行修改并重新培訓(xùn)。以上為手術(shù)