HSE事故調(diào)查方法論reference

事件/事故調(diào)查和分析學(xué)習(xí)反饋HSE事故調(diào)查方法介紹HSE（Health,Safety,andEnvironment，健康、安全與環(huán)境）事故調(diào)查是一套系統(tǒng)化方法，旨在識別事故的根本原因，采取糾正和預(yù)防措施，從而避免類似事件的再次發(fā)生。以下是常用的HSE事故調(diào)查方法的主要內(nèi)容與實施步驟：一、HSE事故調(diào)查的目標(biāo)防止事故重復(fù)發(fā)生通過識別直接和根本原因，采取改進措施避免未來風(fēng)險。提高安全管理水平發(fā)現(xiàn)管理缺陷，優(yōu)化健康、安全、環(huán)境管理體系。遵守法律法規(guī)要求確保滿足相關(guān)法規(guī)的事故報告和調(diào)查要求。二、HSE事故調(diào)查的基本步驟表10HSE意外事故調(diào)查流程1.資料收集地點時間受害者（1）事故發(fā)生的地點與時間？（2）受傷或健康受到影響或事故涉及的人員？發(fā)生過程及相關(guān)資料（3）事故是如何發(fā)生的？（4）事故發(fā)生時，執(zhí)行的作業(yè)是什么？（5）有任何不尋?；虍惓５淖鳂I(yè)環(huán)境嗎？（6）是否有合適的安全作業(yè)步驟？員工是否遵守安全作業(yè)步驟？（7）造成何種傷害或健康影響？（8）如果造成傷害，是如何發(fā)生的？造成傷害的媒介物是什么？（9）是已知的風(fēng)險嗎？如果是，為什么沒有予以控制？如果不是已知的風(fēng)險，為何沒有辨識這種風(fēng)險？（10）工作的規(guī)劃與安排影響事件的發(fā)生嗎？（11）有充份的維修、整理與整頓嗎？如果沒有，為何沒有？（12）涉及人員具有專業(yè)能力和適合該項作業(yè)嗎？（13）是否因為工作場所的配置影響意外事故發(fā)生？（14）是否因為物質(zhì)的特質(zhì)或形狀影響意外事故發(fā)生？（15）是否因為機械、設(shè)備使用困難影響意外事故發(fā)生？（16）是否有足夠的安全防護設(shè)備？（17）其他影響意外事故發(fā)生的狀態(tài)？2.資料分析（18）立即原因、構(gòu)成原因、根本原因是什么？3.選擇適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險控制措施（19）需要及建議風(fēng)險控制的方法？（20）其他地方有類似的風(fēng)險存在嗎？如果有，是什么風(fēng)險，又是在哪里？4.改善措施和行動方案（21）以前發(fā)生過類似的事故嗎？應(yīng)詳細說明。（22）短期及長期需要執(zhí)行的風(fēng)險控制方法？（23）需要審查及更新的風(fēng)險評估及安全作業(yè)步驟？（24）是否記錄與分析事故的細節(jié)及調(diào)查結(jié)果？有任何趨勢或是需要再進一步調(diào)查的原因嗎？事故造成的損失是多少？事故災(zāi)害類型說明表表14災(zāi)害類型說明表事故類型說明分類號碼分類項目1墜落、滾落指人體從樹木、建筑物、施工架、機械、車輛、梯子、樓梯、斜面等墜落而言，包抱所乘坐之場所崩壤動搖而墜落之情況及碗狀砂坑埋沒之情況并包括與車輛系機械一起墜落之情況，但交通事故外，因感電而墜落的歸類于感電。2跌倒指人體在近于同一平面上跌倒而言。即因拌跤或滑溜而跌倒之情況之稱。包括與車輛系機械一起跌倒之情況，交通事故除外。因感電而跌倒時，歸類于感電。3沖撞指除墜落、滾落、跌倒外，以人體為主體碰撞靜止物或動態(tài)物體而言，及人體碰撞吊舉物、機械之一部分跳下之謂，包括與車輛系機械一起碰撞之情況。交通事故除外。4物體飛落指以飛來物、落下物等為主體碰撞人體之情況而言，包恬研磨砂輪破裂、切斷片、切削粉等之飛來及包含自已所提攜物體掉落腳上之謂，起因于容器之破裂時，歸類于破裂。5物體倒塌、崩塌指堆積物（包括積垛）、施工架、建筑物等崩塌倒塌而碰撞人體之情況而言，包括豎立物倒下之情況及落磐、崩雪、地表滑落之情況。6被撞指飛來、落下、崩塌、倒塌外，以物體為主碰撞人體之情況而言，交通事故除外。7被夾、被卷指被物體夾入狀態(tài)及卷入狀態(tài)而被擠壓；捻挫之情況而言，起因于沖床模型、鍛造機槌等之挫傷等歸類于本類型，包含被壓輾之情況。交通事故除外。8被刺、割、擦傷指被擦傷的情況及以被擦的狀態(tài)而被刺、割等之情況而言，包含刀傷、使用工具中因物體之割傷、擦傷之情況。9踩踏（踏穿）指踏穿鐵釘、金屬片之情況而言。包含踏穿地板、石棉瓦之情況。踏穿而墜落時歸類于墜落。10溺斃包含墜落水中而溺斃之情況。11與高溫、低溫之接觸指與高溫或低溫物體接觸而言。包含暴露于高溫或低溫之環(huán)境下情況。注：高溫之情況：指與火焰、電弧、熔融狀態(tài)之金屬、開水、水蒸氣等接觸之況而言。包含爐前作業(yè)中暑病等暴露于高溫環(huán)境下之情況。低溫之情況：包含暴露于冷凍庫內(nèi)等低溫環(huán)境下之情況。12與有害物等之接觸包含起因于被暴露于輻射線、有害光線之障害、一氧化碳中毒、缺氧癥及暴露于高氣壓、低氣壓等有害環(huán)境下情況。13感電指接觸帶電體或因通電而人體受沖擊之情況而言。與媒介物之關(guān)系：以金屬護蓋金屬材料為媒體而感電之情況之媒介物，歸類于此等物體所接觸之各該設(shè)備、機械設(shè)備。14爆炸指壓力之急激發(fā)生或開放之結(jié)果，帶有爆音而引起膨服之情況而言。破裂除外。包含水蒸汽爆炸。在容器、裝置等內(nèi)部爆炸之情況、容器、裝置等本身破裂時亦歸于本類。與媒介物之關(guān)系：在容器、裝置等內(nèi)部爆炸時之媒介物，應(yīng)歸類于各該容器、裝置等。自容器、裝置等取出內(nèi)容物或在泄漏狀態(tài)而各該物質(zhì)爆炸之情況之媒介物不歸類于各該容器、裝置而應(yīng)歸屬于各該內(nèi)容物。15物體破裂指容器、裝置因物理的壓力而破裂之情況而言，包含壓壤在內(nèi)。研磨機砂輪破裂等機械的破裂之情況應(yīng)歸類于物體飛落。與媒介物之關(guān)系：媒介物計有鍋爐、壓力容器、鋼瓶、化學(xué)設(shè)備等。16火災(zāi)與媒介物之關(guān)系：在危險物品之火災(zāi)時以危險物品為媒介物，在危險物品以外之情況以作為火源之物品為媒介物。17不當(dāng)動作指不歸類于上述之情況，舉重而扭腰等起因于身體動作不自然姿勢，動作之反彈，引起扭筋、捻挫、扭腰及形成類似狀態(tài)而言。失去平衡而墜落、攜帶物品過重而滾落時雖與不當(dāng)動作有關(guān)，亦應(yīng)歸類于墜落、滾落。18其他指不能歸類于上述任何一類的傷口之化膿、破傷風(fēng)等而言。21公路交通事故指適用公路交通法規(guī)之交通事故而言。22鐵路交通事故交通事故中指由公共運輸列車、電車等引起之事故。23船舶飛機交通事故交通事故中指由船舶、飛機等引起之事故。29其他交通事故除公共運輸列車、電車外，在事業(yè)單位工作場所內(nèi)之交通事故。外漏污染事故廠內(nèi)設(shè)備或容器泄漏危險物或有害物，足以造成人員有立即安全或健康危害者。暴露有害環(huán)境長期暴露再某一種環(huán)境形成慢性病違反安全許可規(guī)定關(guān)鍵安全屏障失效啟動最后一道安全屏障嚴重的制程操作條件偏離產(chǎn)品質(zhì)量異常生產(chǎn)中斷根據(jù)臺灣行政院勞工委員會所撰寫的事故調(diào)查方法事故研究，基本原因分析步驟為：表25原因因子分析步驟關(guān)鍵因子間接原因（行為和狀態(tài)）基本原因事件A行為面A個人因素I1個人因素I2基本原因X狀態(tài)面B作案因素J1基本原因Y同時，我對我司事故調(diào)查報告中的間接原因和根本原因進行了細化，以下為具體詳細內(nèi)容間接原因國際損失控制協(xié)會最初將間接原因區(qū)分為16項不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為與13項不符合標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)，但根據(jù)臺灣勞動部的資料，將間接原因更加細化為不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為和不符合標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)

表26不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為認定案例1.未經(jīng)授權(quán)操作設(shè)備1.1未經(jīng)許可更改、操作設(shè)備。1.2沒有資格操作，但員工卻自行操控機器設(shè)備。1.3其他類似行為。2.警告失效2.1未提供警示作用如標(biāo)志、信號、標(biāo)簽等。2.2在卸放或移動裝載時，未提供適當(dāng)?shù)木尽?.3工廠、運輸車輛或設(shè)備在啟動與停工之時，并沒有適當(dāng)?shù)木尽?.4其他類似行為。3.防護或固定失效3.1設(shè)備不使用時無法關(guān)閉。3.2無法上鎖、阻止或確保運輸車、開關(guān)、機械和工具、閥鏈、物質(zhì)或設(shè)備，造成不預(yù)期的狀況發(fā)生。3.3其他類似行為。4.未按規(guī)定速度操作4.1在不安全的速度下操作或作業(yè)。4.2進料或供應(yīng)速度太快。4.3以奔跑的方式代替走路。4.4以投擲的方式代替搬運或傳遞物品、工具。4.5從高處如車輛、裝卸平臺等地方往下跳躍。4.6在廠區(qū)駕駛速度過快。4.7其他類似行為。5.使安全裝置失效5.1阻擋、塞住、拆下安全裝置，造成安全裝置失效。5.2取代安全裝置如保險絲、安全閥。5.3分離或移除安全裝置。5.4安全裝置調(diào)整不當(dāng)。5.5更換安全裝置如高安培電器熔絲、低容量安全閥時，使用能量不當(dāng)。5.6其他類似行為。6.使用有缺陷的設(shè)備6.1設(shè)備有明顯的損壞卻照常作業(yè)。6.2使用有缺陷的工具如吊索、鋼索、梯子等。6.3其他類似行為。7.未適當(dāng)佩戴個人防護具7.1未適當(dāng)使用個人防護具如護目鏡、手套、安全鞋、防毒面具、安全帽、安全面罩、圍裙等。7.2穿著不適合的服裝如未穿防滑鞋子、頭發(fā)散亂、衣袖過長、綁帶未綁緊。7.3其他類似行為。8.不適當(dāng)或不正確的裝載8.1運輸車、吊具、鷹架等機械設(shè)備承載超過負荷。8.2儀器、設(shè)備并未安全放置在運輸貨板上。8.3其他類似行為。9.不適當(dāng)或不正確的置放9.1儲存放置有傾倒的危險。9.2堆積超過標(biāo)示荷重。9.3大小、形狀不規(guī)則物件混存放置。9.4危險物品混合存放。9.5其他類似行為。10.不適當(dāng)或不正確的搬運10.1不安全或錯誤的抓取物件。10.2以用手的方式代替工具，例如填料、清理、調(diào)整或修理等。10.3用腳踢的方式替代搬舉或推動。10.4其他類似狀況。11.不適當(dāng)或不正確的位置11.1乘坐不安全的位置如乘坐在平臺、貨車卸貨板、車輛的蹓板、堆高機的叉牙、起重機的掛鉤等。11.2進入沒有適當(dāng)清潔、防護的限制區(qū)域或密閉空間。11.3不必要置身在不穩(wěn)定負載的原物料或設(shè)備中。11.4不必要置身于吊物下。11.5不必要置身在擺蕩物體旁邊。11.6不必要置身于移動的物料或設(shè)備旁邊。11.7未經(jīng)授權(quán)擅入儲槽、谷倉或其他密閉的地方。11.8其他類似行為。12.維修運轉(zhuǎn)中的設(shè)備12.1在壓力下，壓力容器、閥、接合、管路、接管等設(shè)備的填補隙縫，包裝等。12.2運轉(zhuǎn)中設(shè)備的清潔、加油、調(diào)整，如穿孔機作業(yè)中清除鉆屑。12.3工作于充電的設(shè)備，如馬達、發(fā)動機線路等。12.4未切斷電源從事機械裝置的保養(yǎng)。12.5其他類似行為。13.嘻笑玩鬧13.1娛樂、取笑、辱罵、驚愕、吵架、開玩笑、投擲物品或工具、喊叫、擾亂或心不在焉等。13.2其他類似行為。14.受酒精或藥物影響14.1飲酒或服藥。14.2其他類似行為。15.使用設(shè)備不當(dāng)15.1未依照方法使用原物料、工具或設(shè)備。15.2未依照用途使用機械、裝置，例如挖土機作為起重吊掛機具使用、堆高機貨叉施工架使用、移動式起重機作高空作業(yè)車使用。15.3其他類似狀況。16.未適當(dāng)遵守操作程序16.1操作設(shè)備及設(shè)備系統(tǒng)偏離法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、操作指示。16.2不正確的使用安全裝置。16.3將一項物質(zhì)注人、混合或結(jié)合于另一項物質(zhì)中，產(chǎn)生不預(yù)期的反應(yīng)或其他危害。16.4突然啟動機械裝置。16.5未確認手勢就開動機械或機具。16.6未遵守防止危險的措施。16.7其他類似行為。17.其他不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為表27不符合標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)不符合標(biāo)準(zhǔn)的行為認定案例18.不適當(dāng)?shù)姆雷o罩或柵欄18.1不適當(dāng)?shù)闹е蛑?，如在采礦、挖掘或建筑等作業(yè)中沒有或是缺乏支撐。18.2沒有遮蓋的連接處、開關(guān)、保險絲盒。18.3沒有預(yù)防幅射、熱、金屬熔射、UV光的屏蔽。18.4其他類似狀態(tài)。19.不適當(dāng)或錯誤的防護措施19.1未加保護、保護不充分。19.2未設(shè)絕緣、絕緣不良。19.3未加遮蔽、遮蔽不完善。19.4設(shè)備未接地。19.5其他類似狀態(tài)。20.有缺陷的工具或設(shè)備20.1工具、設(shè)備和類似的輔助工有缺陷，無法應(yīng)用及達到預(yù)期的目的。20.2本身設(shè)計或原物料質(zhì)量不良。20.3工具或設(shè)備不夠銳利、不適當(dāng)?shù)难b配、警示、爆裂、磨損、破碎、不完備。20.4機械設(shè)備故障未修理、維修不良。20.5構(gòu)成材料瑕疵、老化、疲勞、達到使用年限。20.6其他類似狀態(tài)。21.工作環(huán)境擁擠或行動受限21.1對活動的物件或人員而言，安全距離不足。21.2工作空間不足。21.3通道、出口等狹窄。21.4其他類似狀態(tài)。22.不適當(dāng)?shù)木?2.1原物料或容器沒有標(biāo)記或不適當(dāng)?shù)臉?biāo)記。22.2其他類似狀態(tài)。23.火災(zāi)及爆炸的危害23.1裝置、容器因內(nèi)部壓力急遽變化有爆炸的危害。23.2易燃或可燃物體存放靠近火源處。23.3其他類似狀態(tài)。24.內(nèi)部整頓不良/失序24.1工作場所不良的維護和清潔。24.2其他衛(wèi)生環(huán)境不良的狀態(tài)。25.噪音暴露25.1工作場所音量過大或維持低頻噪音狀態(tài)。25.2其他類似狀態(tài)。26.幅射暴露26.1暴露于游離幅射或非游離幅射的環(huán)境下工作。26.2其他類似狀態(tài)。27.極端溫度27.1與高溫或低溫的物體接觸，或是暴露于高溫或低溫的環(huán)境下。27.2其他類似狀態(tài)。28.照明不良28.1機具、設(shè)備照明不良。28.2作業(yè)場所燈光不足。28.3其他類似狀態(tài)。29.通風(fēng)不良29.1作業(yè)環(huán)境排氣不佳或空氣量不足。29.2其他類似狀態(tài)。30.危險的環(huán)境30.1在潮濕環(huán)境下操作電器設(shè)備。30.2侷限空間作業(yè)。30.3其他類似狀態(tài)。31.其他不符合標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)根本原因

為了簡化和明確分類，將人為因素劃分為五類：能力不足，缺乏知識，缺乏技能，壓力，不正確的激勵。而作業(yè)因素保持為8項，包括：不合理的領(lǐng)導(dǎo)，不合理的工程技術(shù)，不適當(dāng)?shù)牟牧?，不適當(dāng)?shù)木S修，不適當(dāng)?shù)墓ぞ吆驮O(shè)備，不適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)標(biāo)準(zhǔn)，過度磨損或損壞，濫用或誤用。表28詳細列出了這些因素的內(nèi)容，用于具體分析事故根本原因。表28個人與作業(yè)因素表個人因素作業(yè)因素1.能力不足1.1生理能力不足1.1.1身高、體重、身材、力量、臂長不足1.1.2身體移動范圍受限1.1.3保持身體位置的能力有限1.1.4身體對某些物質(zhì)或過敏原過敏1.1.5感官對（溫度、聲音）極端狀況的敏感性1.1.6視力受損1.1.7聽力受損1.1.8其它感覺受損（觸覺、味覺、嗅覺、平衡）1.1.9呼吸困難1.1.10其它永久性的身體殘疾1.1.11暫時失能1.2心理能力不足1.2.1害怕與恐懼1.2.2情緒困擾1.2.3精神疾病1.2.4智力水平1.2.5理解能力不足1.2.6判斷力不不足1.2.7協(xié)調(diào)能力不足1.2.8反應(yīng)遲緩1.2.9機械能力傾向較差1.2.10學(xué)習(xí)能力傾向較差1.2.11記憶力差2.缺乏知識2.1缺乏經(jīng)驗2.2缺乏引導(dǎo)2.3初步的培訓(xùn)不足2.4再訓(xùn)不足2.5方向誤解3.缺乏技能3.1初步的指導(dǎo)不足3.2實作不足3.3未經(jīng)常實施3.4缺乏在職輔導(dǎo)訓(xùn)練3.5審查或檢查步驟不足4.壓力4.1生理壓力4.1.1受傷或疾病4.1.2工作負荷過重或持續(xù)時間過長產(chǎn)生的疲勞4.1.3缺乏休息所產(chǎn)生的疲勞4.1.4感官負荷過大所產(chǎn)生的疲勞4.1.5暴露于健康危害4.1.6暴露于極端溫度4.1.7缺氧4.1.8大氣壓力變化4.1.9移動受限4.1.10血糖不足4.1.11藥物影響4.2心理壓力4.2.1情緒壓力過大4.2.2過度勞心或速度過快所產(chǎn)生的疲勞4.2.3過多的判斷與決策需求4.2.4例行、單調(diào)、對平靜無事警覺的需求4.2.5過度集中注意力/洞察力的需求4.2.6無意義或令人喪失工作意愿的活動4.2.7混淆的方向/需求4.2.8相互沖突的要求/方向4.2.9專注于問題4.2.10挫折感4.2.11精神疾病5.不正確的激勵5.1不適當(dāng)?shù)男袨榈玫姜剟?.2適當(dāng)?shù)男袨槭艿綉土P5.3缺乏誘因5.4過度挫折5.5過于積極5.6節(jié)省時間的企圓不當(dāng)5.7避免不舒適的企圖不當(dāng)5.8引起注意的企圖不當(dāng)5.9欠缺紀(jì)律5.10不良的同儕壓力5.11不合適的監(jiān)督典范5.12績效反饋不當(dāng)5.13過分強調(diào)適當(dāng)?shù)男袨?.14不當(dāng)?shù)纳a(chǎn)績效獎勵6.不適當(dāng)?shù)念I(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)御6.1管理階層不清楚或相互沖突6.2責(zé)任分配不清楚或相互沖突6.3授權(quán)不清楚或不足6.4提供不適當(dāng)?shù)恼摺⒊绦?、?guī)章或指導(dǎo)書6.5提供相互沖突的目標(biāo)、標(biāo)的與標(biāo)準(zhǔn)6.6不當(dāng)?shù)囊?guī)劃工作6.7不當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)/引導(dǎo)與訓(xùn)練6.8提供不當(dāng)?shù)膮⒖嘉募⒅噶钆c指導(dǎo)性出版物6.9不當(dāng)?shù)蔫b別及評估損失暴露6.10缺乏監(jiān)督及管理工作的知識6.11個人條件與工作需求配合不當(dāng)6.12績效量測及評估方法不當(dāng)6.13績效反饋不當(dāng)或不正確7.不適當(dāng)?shù)墓こ碳夹g(shù)7.1損失暴露的評估不當(dāng)7.2人因工程的考量不足7.3不當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)、規(guī)格或設(shè)計規(guī)范7.4施工監(jiān)督不當(dāng)7.5操作準(zhǔn)備就緒的評估不當(dāng)7.6不當(dāng)或不適合的管制7.7啟始作業(yè)監(jiān)督不當(dāng)7.8變更的評估不當(dāng)8.不適當(dāng)?shù)牟少?.1請購的規(guī)格不當(dāng)8.2材料/設(shè)備的研究不當(dāng)8.3供應(yīng)商規(guī)格不當(dāng)8.4裝運的方式或路線不當(dāng)8.5驗收及收貨方式不當(dāng)8.6安全與衛(wèi)生信息溝通不當(dāng)8.7物料處理不當(dāng)8.8物料存放不當(dāng)8.9物料運輸不當(dāng)8.10危害品的識別不當(dāng)8.11不當(dāng)廢棄物回收或處理8.12供應(yīng)商選擇不當(dāng)9.不適當(dāng)?shù)木S修9.1預(yù)防保養(yǎng)不當(dāng)9.2預(yù)防保養(yǎng)需求評估9.3潤滑與保養(yǎng)9.4調(diào)整/組裝9.5清潔/表面處理9.6修復(fù)性維護不當(dāng)9.7修復(fù)性需求的溝通9.8工作時間的安排9.9設(shè)備的檢查9.10零組件的更換10.不適當(dāng)?shù)墓ぞ呋蛟O(shè)備10.1需求與風(fēng)險的評估不當(dāng)10.2人因工程的考慮不足10.3標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)格不當(dāng)10.4可用性不足10.5不當(dāng)?shù)恼{(diào)整/修理/維護10.6不當(dāng)?shù)难a救及改裝使用10.7不當(dāng)?shù)牟鸪蚋鼡Q不適合的組件11.不適當(dāng)?shù)淖鳂I(yè)標(biāo)準(zhǔn)11.1標(biāo)準(zhǔn)建立方面的不足11.2暴露及需求的計算與評估11.3與流程設(shè)計協(xié)調(diào)不足11.4員工參與不足11.5程序/規(guī)范/規(guī)定不一致11.6標(biāo)準(zhǔn)的溝通不足11.7制作不當(dāng)11.8分發(fā)不當(dāng)11.9未翻譯成適當(dāng)語言11.10訓(xùn)練不足11.11未用標(biāo)示、彩色條形碼與工作輔助工具整合11.12標(biāo)準(zhǔn)的維護不足11.13追蹤工作流程11.14更新不足11.15監(jiān)督程序/規(guī)范/規(guī)定的使用情況不佳11.16符合性的監(jiān)督不足12.過度的磨損或損壤12.1使用計劃不當(dāng)12.2不當(dāng)?shù)难娱L使用毒命12.3檢查及監(jiān)督不足12.4不當(dāng)?shù)难b載或使用頻率不當(dāng)12.5維護