臨床診斷學(xué)：血尿

演講人：日期：臨床診斷學(xué)：血尿目錄血尿基本概念與分類泌尿系炎癥引起血尿特點(diǎn)泌尿系結(jié)核、結(jié)石或腫瘤引起血尿特點(diǎn)外傷性血尿評(píng)估與處理原則藥物性紅色尿鑒別與處理方法腎小球性血尿診斷思路與治療策略01PART血尿基本概念與分類血尿是指離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，是常見的泌尿系統(tǒng)癥狀。定義離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞；非離心尿液超過1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬；12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬。診斷標(biāo)準(zhǔn)血尿定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)鏡下血尿尿外觀變化不明顯，離心沉淀后鏡檢時(shí)每高倍視野紅細(xì)胞平均大于3個(gè)，血中紅細(xì)胞隨同尿液一起排出體外。肉眼血尿肉眼看到血樣或呈洗肉水樣尿，尿液中含有一定量的紅細(xì)胞。鏡下血尿與肉眼血尿區(qū)別常見原因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血尿的發(fā)病機(jī)制因病因不同而異，可能與腎小球基底膜斷裂、紅細(xì)胞通過該裂縫時(shí)受血管內(nèi)壓力擠壓受損、紅細(xì)胞通過腎小管各段又受到不同滲透壓和ph作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿等機(jī)制有關(guān)。常見原因泌尿系炎癥、結(jié)核、結(jié)石或腫瘤、外傷、藥物等。真性血尿尿液中確實(shí)含有紅細(xì)胞，且離心沉淀后鏡檢時(shí)紅細(xì)胞數(shù)量超過正常標(biāo)準(zhǔn)。假性血尿真性血尿與假性血尿鑒別尿液中并無紅細(xì)胞，但由于某些原因（如藥物、食物、色素等）導(dǎo)致尿液呈現(xiàn)紅色，或由于尿液中存在某些物質(zhì)（如尿酸鹽結(jié)晶等）干擾了尿液的顯微鏡檢查。010202PART泌尿系炎癥引起血尿特點(diǎn)膀胱粘膜彌漫性充血水腫，常有終末血尿。血尿情況尿液渾濁，可有腐臭味，有時(shí)出現(xiàn)血塊。尿液變化01020304發(fā)病急，伴嚴(yán)重膀胱刺激征而全身反應(yīng)輕微。發(fā)病特點(diǎn)輕微，一般無發(fā)熱或僅有低熱。全身癥狀急性膀胱炎急性腎盂腎炎癥狀表現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，腰痛，腎區(qū)叩痛，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。血尿特點(diǎn)可出現(xiàn)肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣或含有血塊。尿液檢查尿白細(xì)胞管型增多，細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染中毒性休克。有慢性腎盂腎炎病史，反復(fù)發(fā)作。病史特點(diǎn)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作急性發(fā)作時(shí)癥狀與急性腎盂腎炎相似，但程度較輕。發(fā)作表現(xiàn)尿白細(xì)胞管型增多，細(xì)菌培養(yǎng)可呈陽性。尿液檢查反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性腎功能不全。腎功能損害其他泌尿系統(tǒng)感染包括腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等，均可引起血尿。尿路感染腎結(jié)核也可引起血尿，多伴有膀胱刺激癥狀。血尿常為其早期癥狀，需警惕。腎結(jié)核常由尿路梗阻或嚴(yán)重感染引起，表現(xiàn)為劇烈腰痛和血尿。腎乳頭壞死01020403腎腫瘤或輸尿管腫瘤03PART泌尿系結(jié)核、結(jié)石或腫瘤引起血尿特點(diǎn)臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。診斷依據(jù)尿沉渣找抗酸桿菌，尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)，靜脈腎盂造影（IVP）等。泌尿系結(jié)核臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)結(jié)石類型腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。臨床表現(xiàn)腎絞痛與血尿，輸尿管結(jié)石還可能伴有惡心、嘔吐和膀胱刺激癥狀等。泌尿系結(jié)石類型及臨床表現(xiàn)尿常規(guī)、超聲、CT、尿路造影等。早期篩查尿路細(xì)胞學(xué)、尿液腫瘤標(biāo)志物、輸尿管鏡檢查和活檢等。診斷方法泌尿系腫瘤早期篩查和診斷方法膀胱刺激癥狀明顯，伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，尿結(jié)核桿菌陽性。泌尿系結(jié)核腎絞痛和血尿，超聲、CT等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。泌尿系結(jié)石無痛性肉眼血尿，多見于中老年人，影像學(xué)檢查可見腫瘤病灶。泌尿系腫瘤不同疾病導(dǎo)致血尿鑒別要點(diǎn)01020304PART外傷性血尿評(píng)估與處理原則外傷引起全身性凝血功能障礙，導(dǎo)致尿路出血。凝血功能障礙如手術(shù)、尿路檢查等，可能導(dǎo)致尿路黏膜損傷而出血。醫(yī)源性操作01020304外傷可能導(dǎo)致腎臟、輸尿管、膀胱或尿道損傷，引起血尿。腎臟或尿路損傷如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、感染、腫瘤等，外傷后更易發(fā)生血尿。原有疾病外傷性血尿發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素觀察尿液顏色，確定血尿的嚴(yán)重程度。血尿程度臨床表現(xiàn)及評(píng)估方法尿常規(guī)檢查，確定尿液中紅細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)。尿液檢查B超、CT等，了解尿路受損情況，判斷是否存在尿路梗阻、血腫等。影像學(xué)檢查關(guān)注患者的血壓、心率等生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克等危重情況。生命體征監(jiān)測(cè)01根據(jù)出血部位和嚴(yán)重程度，采取藥物、介入或手術(shù)等方法止血。止血02使用抗生素預(yù)防感染，避免尿路感染?？垢腥?3口服碳酸氫鈉等藥物，堿化尿液，減輕尿路刺激。堿化尿液04監(jiān)測(cè)生命體征、尿量及尿液性狀，及時(shí)調(diào)整治療方案。密切觀察急救處理原則和措施適當(dāng)休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止再次出血。多飲水，避免刺激性食物，促進(jìn)尿路恢復(fù)。定期進(jìn)行尿液檢查、B超等，了解尿路恢復(fù)情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理尿路感染、尿路梗阻等并發(fā)癥?？祻?fù)期管理注意事項(xiàng)休息與活動(dòng)飲食調(diào)整定期隨訪并發(fā)癥處理05PART藥物性紅色尿鑒別與處理方法藥物代謝產(chǎn)物或本身顏色某些藥物或其代謝產(chǎn)物具有顏色，經(jīng)腎臟排泄后可使尿液染色，如氨基比林、苯妥英鈉、利福平等。藥物引起血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿有些藥物可致溶血或肌肉損害，使血紅蛋白或肌紅蛋白從尿中排出，從而產(chǎn)生紅色尿，如磺胺類藥物、呋喃妥因、非那西丁等。藥物性紅色尿發(fā)生原因和機(jī)制氨基比林引起紅色尿的機(jī)制是藥物本身或其代謝產(chǎn)物在尿液中呈紅色。利福平利福平代謝產(chǎn)物為橘紅色，經(jīng)尿液排出可使尿液呈橘紅色。苯妥英鈉苯妥英鈉代謝產(chǎn)物可使尿液呈紅色。酚紅酚紅在尿液中排出時(shí)可使尿液呈紅色。常見引起紅色尿藥物介紹藥物性紅色尿鑒別要點(diǎn)用藥史詳細(xì)詢問患者用藥史，特別是近期是否用過可能引起紅色尿的藥物。尿液檢查進(jìn)行尿常規(guī)檢查，確定是否為血尿，并排除其他可能的尿液異常。停藥試驗(yàn)停用可疑藥物，觀察尿色是否恢復(fù)正常。鑒別診斷與真性血尿相鑒別，真性血尿通常伴隨其他癥狀，如尿路刺激癥狀、疼痛等。停用可疑藥物一旦懷疑藥物引起紅色尿，應(yīng)立即停藥，避免癥狀進(jìn)一步加重。停藥或更換藥物建議01更換其他藥物根據(jù)病情需要，選擇其他不引起紅色尿的藥物進(jìn)行治療。02監(jiān)測(cè)尿色變化停藥后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿色變化，直至尿色恢復(fù)正常。03咨詢醫(yī)生在停藥或更換藥物前，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師，了解相關(guān)藥物的副作用及注意事項(xiàng)。0406PART腎小球性血尿診斷思路與治療策略腎小球基底膜斷裂，紅細(xì)胞通過斷裂處時(shí)受血管內(nèi)壓力擠壓受損，其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂。發(fā)生機(jī)制腎小球疾病類型、病變程度、合并癥等均可影響腎小球性血尿的出現(xiàn)及程度。影響因素腎小球性血尿發(fā)生機(jī)制和影響因素臨床表現(xiàn)單純性血尿或血尿伴蛋白尿，常見于原發(fā)性腎小球疾病，如IgA腎病、系膜增殖性腎炎、局灶性腎小球硬化癥等，也可見于繼發(fā)性腎小球疾病如紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞，相位差顯微鏡檢查可見變形紅細(xì)胞；尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查可見多種形態(tài)的紅細(xì)胞，如棘形紅細(xì)胞、影形紅細(xì)胞等；尿蛋白定量檢查可見蛋白尿，但不一定與血尿程度成正比。臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)解讀診斷思路首先排除非腎小球性血尿，如泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤等；然后結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等，綜合分析確定腎小球性血尿的診斷；必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢，明確腎小球疾病類型。鑒別診斷需與腎盂腎炎、膀胱炎、尿道結(jié)石、泌尿系腫瘤等引起的非腎小球性血尿進(jìn)行鑒別。診斷思路梳理和鑒別診斷要點(diǎn)治療策略針對(duì)腎小球疾病類型及病情