急性肺血栓栓塞的救治

(pulmonarythromboembolismPTE)北京安貞醫(yī)院呼吸內(nèi)科

梁瑛

急性肺血栓栓塞的救治

?病死率高?致殘率高?漏診率高?誤診率高急性肺血栓栓塞癥（PTE）——內(nèi)科急癥

?發(fā)病率高：PTE發(fā)生率5-14%(國(guó)外尸解資料)DVT發(fā)生率1‰(西方國(guó)家)住院PTE患者國(guó)內(nèi)資料鄒治鵬何建國(guó)28年阜外醫(yī)院肺動(dòng)脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調(diào)查分析（1974-2002年442例）蔡柏薔等;半個(gè)世紀(jì)北京協(xié)和醫(yī)院基礎(chǔ)病因的變遷(1949-2000年239例)梁瑛.等住院肺栓塞癥患者15年北京安貞醫(yī)院診治情況變遷（1985-1999年149例）504030201001985198619871988198919901991199219931994199519961997199819991985年1月-1999年12月例北京安貞醫(yī)院15年間住院肺栓塞人數(shù)及病死例數(shù)趨勢(shì)圖梁瑛..中華結(jié)核和呼吸雜志2001年5.269實(shí)踐證明PTE是可以治療的

大部分是可以治愈的目前有資料表明經(jīng)治療的PTE比未經(jīng)治療的患者病死率低5-6倍。如果診治及時(shí)，方法正確，92%以上的病人可以生存或治愈。

但美國(guó)每年仍有5-10萬(wàn)死于預(yù)后原屬良好的PE病。

如何提高搶救成功率

?及時(shí)正確診斷是搶救成功的關(guān)鍵

?合理選用治療方法、藥物、是成功的保證

規(guī)范化

個(gè)體化

規(guī)范化進(jìn)程介入治療急性PTE的初始治療（ACCP）溶栓抗凝規(guī)范化治療

（60年代-90年代中期）?溶栓、抗凝藥物的研發(fā)?溶栓適應(yīng)證、禁忌證的論證?溶栓藥物、劑量、方法與方案研究?抗凝藥物臨床使用方法的改進(jìn)?抗凝藥物療程探討?溶栓抗凝藥物的研發(fā)纖溶酶原激活劑研發(fā)

低分子肝素問(wèn)世選擇性Xa因子抑制劑的合成已上市的溶栓藥物比較治療VTE常用抗凝藥物——間接凝血酶抑制劑肝素與低分子肝素——維生素K拮抗劑雙香豆素類(lèi)（華法林）——凝血酶抑制劑重組水蛭素——因子X(jué)a抑制劑Fondaparinux戊糖?溶栓抗凝療效的研究一.溶栓加抗凝與單純抗凝二.不同藥物、不同治療方法的比較研究三.溶栓適應(yīng)癥的研究?溶栓適應(yīng)癥的研究√

大面積肺栓塞有休克和（或）低血壓的患者。大多數(shù)禁忌證對(duì)大面積APE患者只是相對(duì)的.

對(duì)血壓正常、右心室功能不全的次大面積肺栓塞患者是否應(yīng)行溶栓治療尚有爭(zhēng)議。

目前對(duì)無(wú)右心超負(fù)荷表現(xiàn)的小面積患者不主張溶栓治療。——EurhearJ2000

試驗(yàn)與結(jié)論

肺血再灌注及右心功能改善快;

病死率低、致殘率低、復(fù)發(fā)率低;

腔V系統(tǒng)內(nèi)的血塊消散徹底、遠(yuǎn)期預(yù)后好?溶栓治療優(yōu)于單純抗凝試驗(yàn)與結(jié)論

在PAIMSZ2研究中rt-PA/2h溶栓組血管阻塞減少12%(2h)35%(24h)，雖然好于抗凝組，但7天后，兩組血管阻塞減少的程度相似。因考慮到溶栓治療可能帶來(lái)的致死性出血，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)次大面積肺栓塞患者以抗凝治療為妥。?溶栓治療與單純抗凝療效相同急性PTE的初始治療（ACCP）非大塊肺栓塞建議短期使用LMWH/UFH（1A）；至少5天，推薦LMWH優(yōu)于UFH（1A）臨床懷疑者:等待檢查結(jié)果時(shí)---LMWH（1C+）對(duì)于大多數(shù)患者推薦不使用全身溶栓治療（1A）；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者建議全身溶栓治療（2B）---短時(shí)法優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)法（2C）?溶栓絕對(duì)禁忌證：

?溶栓相對(duì)禁忌證

次要指證：

感染性心內(nèi)膜炎出血性疾病肝腎疾病妊娠糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎

?溶栓治療方案：

----劑量、方法、評(píng)估2小時(shí)溶栓加序貫抗凝法評(píng)價(jià)

足量纖溶酶中和α2抗纖溶酶（α2-AP）等纖溶酶抑制劑而起到溶栓作用

2小時(shí)法不僅可使血液中維持有效藥物濃度，使足量活化纖溶酶充分作用于血栓內(nèi)外，而且可最大限度的減少藥物與機(jī)體抗凝系統(tǒng)的交叉反應(yīng)作用時(shí)間，減少出血的副作用。

臨床療效顯著、安全

省時(shí)、省力、經(jīng)濟(jì)、副作用少。

2小時(shí)溶栓加序貫抗凝法

rt-PA10mg靜推后,2h內(nèi)靜點(diǎn)40-90mg

UK2萬(wàn)U/Kg加入0.9%NS100ml中靜點(diǎn)2ha.肝素13-18U/h/kg(APTT監(jiān)測(cè))或低分子肝素鈉／鈣/kgml，q12H5~7天,。b.停用肝素前3天,并用華法令至少3-6個(gè)月或無(wú)限期,(PT監(jiān)測(cè))

溶栓抗凝治療循證變遷

60年代-------90年代時(shí)間窗

5天14天14--30天方法抗凝抗凝/溶栓溶栓續(xù)貫抗凝途徑肺A導(dǎo)管周?chē)鶹周?chē)鶹方案持續(xù)沖擊2小時(shí)方式局部全身局部/全身?肝素抗凝治療進(jìn)展——共識(shí)APTT監(jiān)測(cè)——(正常對(duì)照1.5-2.5倍)早達(dá)標(biāo)、早穩(wěn)態(tài)——極為重要肝素靜脈持續(xù)滴注——優(yōu)于間歇法Raschke依據(jù)體重靜脈持續(xù)滴注肝素抗凝低分子肝素療效臨床應(yīng)用

?肝素抗凝方法

根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表(Raschke表)

APTT(秒)劑量調(diào)整U/Kg/h其他措施下次APTT間隔(h)___________________________________________________<35(1.2×正常平均值)+4增加一次沖擊量,80IU/Kg6～45(1.2-1.5×正常平均值)+2增加一次沖擊量,40IU/Kg6～70(1.5-2.3×正常平均值)006#～90(2.3-3.0×正常平均值)-206>90(>3×正常平均值)-3停藥1小時(shí)6___________________________________________________負(fù)荷劑量：80u/Kg；維持量18u/Kg/h（Q6h測(cè)APTT一次）低分子肝素與肝素

低分子肝素(LMWH)

——生物利用度高、半衰期長(zhǎng)（3-6-20）。使用簡(jiǎn)便、對(duì)血小板影響小、出血副作用輕，勿需監(jiān)測(cè)。但腎衰患者不宜用。過(guò)量導(dǎo)致出血時(shí)拮抗藥療效不能肯定。價(jià)格高。

肝素(UFH)

——起效迅速、作用強(qiáng)大；其抗凝活性的消除與劑量有關(guān)；需APTT監(jiān)測(cè)，持續(xù)應(yīng)用有發(fā)生血栓的危險(xiǎn)。肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）骨質(zhì)疏松

華法令阻止維生素K依賴(lài)的部分凝血因子羧化——口服有效、作用時(shí)間長(zhǎng)起效慢（36-48h)、不易控制，且宜受藥物、食物相互作用影響。妊娠婦女前三個(gè)月和最后6周致畸作用。

重組水蛭素--凝血酶抑制劑適用于血小板減少癥者

戊糖-fondaparinux等因子X(jué)a抑制劑凝血酶抑制劑

其他抗凝藥物個(gè)體化進(jìn)程

第七屆ACCP抗栓與溶栓治療指南500條細(xì)化分級(jí)治療建議血栓防治領(lǐng)域全方位的最新進(jìn)展是個(gè)體化進(jìn)程的里程碑

體會(huì)?

個(gè)體化治療的必要性體會(huì)?

溶栓治療成功的關(guān)鍵了解影響血管的再通率的主要因素PTE危險(xiǎn)分層依據(jù)栓堵面積——大面積、非大面積依據(jù)心功能狀態(tài)——血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不穩(wěn)定依據(jù)臨床分型——猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型、復(fù)發(fā)性肺栓塞依據(jù)栓塞時(shí)間——急性、慢性

1.渡過(guò)危急期2.縮小或消除血栓3.緩解心肺功能紊亂4.防止復(fù)發(fā)5.

提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量

?近期療效

?遠(yuǎn)期生活質(zhì)量明確治療目的

溶栓療法血栓迅速溶解、恢復(fù)再灌注

出血發(fā)生率3-30%

顱內(nèi)出血1.2-1.6%

評(píng)估溶栓治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)體內(nèi)血栓形成/纖溶-動(dòng)態(tài)調(diào)控

纖溶活化

亢進(jìn)

出血

抗纖溶治療

止血

過(guò)度

缺陷

血栓

出血

缺陷

不當(dāng)

過(guò)度纖溶抑制

亢進(jìn)

血栓

溶栓治療

血栓溶解了解血栓栓塞基本搶救流程遵守溶栓治療、護(hù)理常規(guī)心理護(hù)理（患者、家屬）患者基礎(chǔ)狀態(tài)檢查；穿刺部位加壓包扎；留置套管針；血型+交叉配血、動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ次酰┠捻?xiàng)密切觀察、及時(shí)處理臥床2-3周、預(yù)防并發(fā)癥；血凝監(jiān)測(cè)、調(diào)整劑量溶栓前：溶栓中：溶栓后：出血并發(fā)癥的處理原則

?肝素計(jì)算方法改進(jìn)

根據(jù)體重調(diào)整靜點(diǎn)肝素用量表(Raschke表)

APTT(秒)劑量調(diào)整U/Kg/h其他措施下次APTT間隔(h)___________________________________________________<35(1.2×正常平均值)+4增加一次沖擊量,80IU/Kg6～45(1.2-1.5×正常平均值)+2增加一次沖擊量,40IU/Kg6～70(1.5-2.3×正常平均值)006#～90(2.3-3.0×正常平均值)-206>90(>3×正常平均值)-3停藥1小時(shí)6___________________________________________________負(fù)荷劑量：80u/Kg；維持量18u/Kg/h（Q6h測(cè)APTT一次）

負(fù)荷量靜推劑量

體重kg肝素u2毫升/支

<5040000.6

51-5844000.7

59-6650400.8

67-7456800.9

>75>60001.0

肝素初始負(fù)荷量用法(80u/kg)

中華結(jié)核和呼吸雜志2003，2.753

依據(jù)體重調(diào)整持續(xù)靜點(diǎn)肝素用量快速查找表（25u/ml）

22u/kg/h20u/kg/h18u/kg/h16u/kg/h15u/kg/h體重(kg)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)u(ml)<50

1100(44)1000(40)900(36)800(32)750(30)51-581210(48)1100(44)990(40)880(35)825(33)59-661386(55)1260(50)1134(45)1008(400)945(37)67-741540(61)1400(56)1260(50)1120(44)1050(42)>751650(66)1500(60)1350(54)1200(48)1125(45)APTT<35秒34--45秒46--70秒71--90秒

>90秒·初始劑量：80IU/Kg負(fù)荷·維持靜點(diǎn)：18U/Kg/h?華法林抗凝方法（ACCP）

起始適宜劑量:5-10mg/d<5mg(高齡、衰弱心衰、肝衰)INR監(jiān)測(cè)頻率:服藥后2-3天開(kāi)始治療劑量不穩(wěn)定者治療劑量穩(wěn)定者<4w藥物調(diào)整處理INR>3<5無(wú)出血減/停有出血停/減

INR>5<9無(wú)出血停1-2次有出血口服VitK1(1-2.5mg-5mg-10mg)INR>9無(wú)出血停/

VitK1

有出血停/VitK1

靜脈/補(bǔ)充凝血因子?急性PTE口服華法林療程（ACCP）

（INR范圍）

至少3個(gè)月：一過(guò)性（可逆性）危險(xiǎn)因素導(dǎo)致(1A)至少6-12個(gè)月：首發(fā)特發(fā)性PTE(1A)；抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺乏(1A)推薦12個(gè)月:抗磷脂抗體陽(yáng)性(1C+)血栓形成傾向因素大于2個(gè)以上者(1C+)推薦無(wú)限期抗凝：首發(fā)特發(fā)性PTE（可考慮2A）；首發(fā)特發(fā)性PTE合并癌癥（LMWH3-6月1A）直至癌治愈(1C)抗磷脂抗體陽(yáng)性(2C)建議無(wú)限期抗凝治療：特發(fā)性PTE發(fā)生兩次以上性PTE(2A)抗磷脂抗體陽(yáng)性(2C)血栓形成傾向因素大于2個(gè)以上者(2C)有關(guān)溶栓抗凝治療臨床體會(huì)

治療前病史詢(xún)問(wèn)

與家屬溝通技巧

審慎選擇搶救方法，作好發(fā)生意外的思想、搶救準(zhǔn)備（因人而異，考慮各種治療方法的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥及家屬承受力)考慮實(shí)施操作的可行性療程：因病而異；時(shí)機(jī)：尋找最佳實(shí)施時(shí)機(jī)）

肝素抗凝劑量調(diào)整——靈活

肝素初始劑量的選擇初始劑量13-18U/kg/h？

華法林抗凝達(dá)標(biāo)技巧——增減幅度、

負(fù)荷量達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)需求量的估測(cè)PTE處理不同、預(yù)后懸殊檢查——快捷——綠色通道搶救——熟練——準(zhǔn)備充分方案——成功——因人而異步序——靈活——因地制宜醫(yī)患——理解——換位溝通團(tuán)隊(duì)——協(xié)作——科室配合謝謝北京安貞醫(yī)院呼吸科

1、血流動(dòng)力學(xué)支持2、呼吸支持改善氧合狀況—氧療（通氣/插管）

一般處理：右心功能不全處理阜外醫(yī)院28年間PTE患者年住院例數(shù)變遷

時(shí)間總例數(shù)死亡例數(shù)住院病死率1974-1979年1530.280年代7380.1190年代16350.0312000-2002年191110.0581990年前住院病死率12.5%(11/88),1990年后4.5%(16/354)鄒治鵬何建國(guó)28年阜外醫(yī)院肺動(dòng)脈血栓栓塞癥住院患者診治回顧調(diào)查分析時(shí)段例數(shù)平均年病例數(shù)1949-1982年（33年）100例3例1983-1990年（6年）25例4例1991-1997年（6年）52例9例1998-2000年（3年）62例21例