冠心病治療新進(jìn)展課件

2025/1/11冠心病診治新進(jìn)展

北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

2025/1/112025/1/11中國疾病死亡率記錄資料運(yùn)用MONICA措施1991-在150萬人群中的調(diào)研男性女性2025/1/11冠心病的流行程度和分布特性（一）冠心病的死亡率：都市居民：46.3/10萬農(nóng)村居民：22.2/10萬與年齡的關(guān)系：65-69歲(都市)142.9/10萬(農(nóng)村)81.0/10萬是45-49歲的9倍并且男性均高于女性2025/1/11冠心病的流行程度和分布特性（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬女：62/10萬男244/10萬女：112/10萬并且有逐年上升的趨勢2025/1/11冠心病的危險原因調(diào)查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（-11最新公布）6、都市無體育鍛煉的78.4%2025/1/11冠心病的防止1、原始防止：目的人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險原因的發(fā)生。措施：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的環(huán)境等。2025/1/11冠心病的防止2、一級防止：目的人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險原因，目的是清除、減少和控制現(xiàn)存的危險原因，防止新的危險原因的發(fā)生。措施：提高心血管病危險原因的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。2025/1/11冠心病的防止3、二級防止：目的人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動脈粥樣硬化的深入發(fā)展，防止多種急性事件的發(fā)生。措施：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制多種危險原因，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2025/1/11動脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP:C反應(yīng)蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2025/1/11內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的始動原因內(nèi)皮細(xì)胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒張

內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞

粘附分子巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子平滑肌細(xì)胞自由基2025/1/11動脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2025/1/11冠狀動脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清晰今天動脈粥樣化形成是許多危險因子的互相作用動脈壁多種細(xì)胞、多種血細(xì)胞互相作用分子信使互相作用炎癥在動脈粥樣硬化形成的各個階段均起重要作用：參與動脈粥樣硬化的多種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動脈內(nèi)皮接觸多種各樣的危險原因脂質(zhì)異常參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)高血糖者的糖氧化產(chǎn)物肥胖組織的促炎細(xì)胞因子2025/1/11過去對CAD病理生理的重要認(rèn)識是冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險視動脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或為局灶性疾病2025/1/11動脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分病變向外生長，而不是內(nèi)向生長雖有相稱大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄狹窄是動脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進(jìn)展到導(dǎo)致狹窄之時，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都也許有不限制血流的粥樣病變2025/1/11發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡樸地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一種易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一種破裂斑塊血管重建不能處理所有問題2025/1/11易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)2025/1/11易損斑塊的特點(diǎn)管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細(xì)胞管腔狹窄不嚴(yán)重斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏”，不僅血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不導(dǎo)致缺血2025/1/11冠心病的分型昨天冠心病的分型是后來果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強(qiáng)調(diào)局部今天分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強(qiáng)調(diào)前瞻性，治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合2025/1/11冠心病的分型老式：心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死目前：急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2025/1/11冠心病的檢查措施昨天更重視檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動試驗、核素、冠脈造影針對心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)識物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2025/1/11冠心病的檢查措施炎性標(biāo)志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標(biāo)志物，近年來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險分層。2025/1/11冠心病的檢查措施一、炎性標(biāo)志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應(yīng)激時，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應(yīng)用于心血管疾病，提醒易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險分層。2025/1/11冠心病的檢查措施一、炎性標(biāo)志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，增進(jìn)斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價值需深入商討。2025/1/11肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用在AMI初期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時，敏感性50%在10～16小時，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者假陽性率為3-13%2025/1/11尋找更早、更特異的標(biāo)識物缺血修飾白蛋白2025/1/11穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、防止心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）β-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶克制劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑2025/1/11穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）β-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2025/1/11穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃分析circulation.;111:2906-2912）11項臨床隨機(jī)試驗，合計2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時間：1-7年觀測終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病PCI治療2025/1/11穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點(diǎn)PCI組藥物組風(fēng)險比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342025/1/11穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨即的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。循環(huán)（中文版）：2月第5卷第1期，P18，閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2025/1/11急性冠脈綜合癥的治療2025/1/11一、溶栓治療總體評價簡便易行，便于開展僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為70％～80%至多35％～55％到達(dá)TIMI-3級血流成功溶栓后3～6個月有60％～70％保持暢通殘存狹窄較重，約15％～30％的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血0.35%～1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血2025/1/11溶栓開始時間與挽救生命數(shù)量個/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證明在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個生命加用阿司匹林后，每治療1000個病人則可以挽救50個生命時間就是心肌，時間就是生命2025/1/11個/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率減少21％伴有BBB和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大心電圖與挽救生命數(shù)量2025/1/11溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）使用方法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2025/1/11溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）使用方法：150MU溶于5~10ml注射用水，靜脈推注＞2min30min后反復(fù)上述劑量。2025/1/11溶栓藥物尿激酶：使用方法:（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2025/1/11二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物－阿司匹林(ASA)－ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa克制劑(阿昔單抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)重要抗血栓藥物2025/1/11二、抗血栓藥物治療抗凝藥物－一般肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺達(dá)肝癸鈉（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶克制劑(水蛭素,重組水蛭素)重要抗血栓藥物2025/1/11GPIIb/IIIa克制劑臨床試驗匯總分析使用GPIIb/IIIa克制劑的能減少30日死亡與MI的風(fēng)險2025/1/1130日死亡率－匯總分析成果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa克制劑能減少30日死亡率2025/1/11UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GPIIb/IIIa克制劑2025/1/11抗凝治療UFH與LMWH－TIMI11B與ESSENCE試驗薈萃分析死亡+MI+緊急血運(yùn)重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的初期不良事件發(fā)生率低于一般肝素(UFH)2025/1/11UA/NSTEMI與溶栓治療ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!2025/1/11他汀類藥物逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化研究研究例數(shù)藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常規(guī)藥物＋行為干預(yù)他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動脈粥樣硬化2025/1/11他汀類藥物與PCI－LIPS試驗入選-歐洲、加拿大與巴西共77個中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時分別予以Fluvastatin80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P

值例數(shù)844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR亞組分析：糖尿病、多支病變患者M(jìn)ACE發(fā)生率減少PCI后使用他汀類藥物明顯減少M(fèi)ACE發(fā)生率2025/1/11三、介入治療心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann1929年初次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查

1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎2025/1/11CoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始2025/1/112025/1/112025/1/11正常的冠狀動脈2025/1/112025/1/112025/1/112025/1/112025/1/11介入治療直接PCI適于90％以上的AMI患者即刻操作成功率可達(dá)83％～97％90％以上的患者到達(dá)TIMI-3級血流3～6個月暢通率87％～91％殘存狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2)并發(fā)癥發(fā)生率較低需要一定的技術(shù)與設(shè)備2025/1/11直接PCI的時機(jī)經(jīng)典AMI(伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB)－癥狀發(fā)作≤12小時－癥狀發(fā)作＞12小時，但缺血癥狀持續(xù)存在AMI合并心源性休克－發(fā)病時間≤36小時－休克發(fā)生≤18小時時間就是心肌，時間就是生命2025/1/11ACC/AHA開展直接PCI的提議能在入院后90±30min內(nèi)開始有經(jīng)驗的術(shù)者(個人年P(guān)TCA>75例)有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院－醫(yī)院年P(guān)TCA>200例－最佳有CABG能力2025/1/11直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究入選840名<6h、伴有ST段抬高、首診于移動急救單元的AMI患者隨機(jī)分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后所有轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(diǎn)(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中(DS)1.000.12復(fù)合終點(diǎn)(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29結(jié)論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期成果相稱2025/1/11就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？臨床試驗發(fā)表例數(shù)支持轉(zhuǎn)院PCIStraumann等2019146＋NRMI-2登記2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2019850＋DANAMI-2試驗20191572＋AirPAMI研究*2019138＋在無PCI條件的醫(yī)院，AMI(包括高危AMI)轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2025/1/11涂層支架有關(guān)的臨床試驗TAXUSII試驗(Paclitaxel涂層支架)TAXUSIII試驗(Paclitaxel涂層支架)PRESENT試驗(Tacrolimus涂層支架)EVIDENT試驗(Tacrolimus涂層支架)SIRIUS試驗(Sirolimus涂層支架)DELIVER試驗(Paclitaxel涂層支架)……涂層支架也許使整個冠心病的治療模式徹底改寫！2025/1/11冠狀動脈搭橋的發(fā)展趨勢全動脈化完全血運(yùn)重建新技術(shù)與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG有關(guān)藥物2025/1/11血管再生治療措施經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建(TMR)經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建(PMR)－透視下PMR－非透視下PMR(NOGA標(biāo)測系統(tǒng))治療性血管再生(TherapeuticAngiogenesis)－血管生長因子(VEGF,bFGF，HGF)－基因治療2025/1/11治療性血管再生的給藥方式轉(zhuǎn)基因生長因子質(zhì)粒DNA脂質(zhì)體DNA病毒載體－重組腺病毒－逆轉(zhuǎn)錄病毒－腺相關(guān)病毒全身給藥(單次或重復(fù))局部給藥－局部控釋－冠脈途徑－心包途徑－TMR/PMR－經(jīng)胸途徑(微創(chuàng)，CABG)目前尚臨床研究階段經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處在試驗研究階段2025/1/11干細(xì)胞移植治療心肌梗死

目前尚臨床研究階段有很大的爭議采取同種異體干細(xì)胞即從臍帶分離的間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過幾次擴(kuò)增后，通過冠脈介入導(dǎo)管的方式注射到梗死的冠狀動脈里面治療冠心病

2025/1/11此數(shù)據(jù)來源于《中國心血管病匯報-》2025/1/11PCI數(shù)量112580例144673例，增長28.5%約180000例，增長24.4%約240000例，增長33.3%2025/1/11然而：井噴之勢！中國慢性病匯報()標(biāo)化死亡率1/10萬135120105907560453015015019851990腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率2025/1/11不是所有的冠狀動脈狹窄都需直接干預(yù)穩(wěn)定性狹窄程度缺血范圍及心肌存活與非創(chuàng)傷措施比較之優(yōu)劣PCI重要處理急-重的狀