2024肝硬化腹水的診斷、評估、分級分型與治療要點

2024肝硬化腹水的診斷、評估、分級分型與治療要點

腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病

程進展的重要標志。一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約15%,5年病死率

44%~85%。

腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點和研究的熱點問題?；诖耍F(xiàn)

查閱相關文獻，整理肝硬化腹水的診斷、評估、分級與分型、治療等重要

知識點，以供臨床參考。

一、腹水的診斷

通過患者的癥狀和體征并結(jié)合影像學檢查進行診斷。

1、癥狀和體征

肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新發(fā)腹脹、雙

下肢水腫、少尿等。查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨降等。移動性濁音陽性

提示患者腹腔內(nèi)液體＞10。。ml,若陰性則不能排除腹水。

2、影像學檢查

腹部超聲、腹部CT和磁共振檢查可以明確有無腹水、腹水量及來源，判

斷腹水的位置，并為診斷性腹腔穿刺定位。其中，最常用的是腹部超聲,

簡單、無創(chuàng)、價廉。超聲可以確定有無腹水及腹水量，初步判斷來源、位

置（腸間隙、下腹部等）以及作為穿刺定位。

二、腹水的評估

診斷腹水后要對腹水的性質(zhì)和量，以及是否合并自發(fā)性細菌性腹膜炎進行

評估，包括病史、體格檢查、實驗室檢查、腹部影像學檢查及診斷性腹腔

穿刺。

1、腹腔穿刺

腹腔穿刺抽取適量腹水是操作簡單、安全的措施。通過腹水理化性質(zhì)、微

生物學和細胞學等分析，可明確腹水性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)潛在的感染。腹腔穿

刺術(shù)的禁忌證較少，應由培訓后的醫(yī)師進行操作。腹腔穿刺術(shù)的并發(fā)癥有

腹壁血腫、穿刺點液體漏出、腸穿孔等。

2、腹水實驗室檢查和分析

腹水實驗室檢查內(nèi)容見表lo腹水外觀可無色透明、渾濁、膿性、血性、

乳糜樣等。腹水實驗室常規(guī)檢查包括細胞計數(shù)、分類、白蛋白、總蛋白定

量等。腹水細胞計數(shù)及分類是腹水檢測的首耍指標，無并發(fā)癥的肝硬化腹

水細胞總數(shù)V500X106/L。如腹水的中性粒細胞計數(shù)＞25OX1O6/L,

即使患者無任何癥狀，也應考慮自發(fā)性細菌性腹膜炎。

表1腹水實驗室檢查內(nèi)容

如已明確是肝硬化腹水，且考慮為單純性的，只需對首次樣本進行常規(guī)檢

查。若患者有發(fā)熱、腹部疼痛、不明原因的肝性腦病等情況，臨床懷疑腹

腔感染時，可使用血培養(yǎng)瓶在床旁行腹水細菌培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，應在使

用抗菌藥物治療之前留取標本，立刻送檢，嚴格無菌操作，以免污染。

三、腹水的分級與分型

1、腹水的分級

臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級（少量），2級（中量），3級（大量）。

?1級或少量腹水

只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動性

濁音陰性；超聲下腹水位于各個間隙，深度v3cm。

?2級或中量腹水

■2014年國內(nèi)學者報告了肝硬化頑固型腹水的參考診斷標準:

(1)較大劑量利尿藥物(螺內(nèi)酯160mg/d、吠塞米80mg/d)治療至

少1周或間斷治療性放腹水(4000?500。ml/次)聯(lián)合白蛋白(20~40g/

次/d)治療2周腹水無治療應答反應。

(2)出現(xiàn)難控制的利尿藥物相關并發(fā)癥或不良反應。

四、腹水的治療

治療目標：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生

存時間。

一般情況下，臨床上根據(jù)腹水的量及伴隨疾病確定患者是否需要住院治療。

1級腹水患者多數(shù)無癥狀,伴肝硬化其他并發(fā)癥少,對利尿藥物治療敏感，

可門診治療，并應督促患者定期門診隨訪。大多數(shù)2級腹水患者有癥狀，

常伴肝硬化其他并發(fā)癥，需要住院治療。3級腹水患者必須住院治療c

一線治療：

(1)病因治療。

(2)合理限鹽(4?6g/d)及應用利尿藥物(螺內(nèi)酯和/或吠塞米)。

(3)避免應用腎毒性藥物。

二線治療：

(1)合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米

多君及托伐普坦等。

(2)大量放腹水及補充人血白蛋白。

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。

(4)停用非密體類抗炎藥及擴血管活性藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

劑、血管緊張素受體拮抗劑等。

三線治療：

(1)肝移植。

(2)腹水濃縮回輸或腎臟替代治療。

(3)腹腔Q-引流泵或腹腔靜脈分流術(shù)。

1、合理限鹽與營養(yǎng)支持

補鈉和限鹽一直是肝硬化腹水治療中爭論的問題。限鹽是指飲食中鈉攝入

80-120mmol/d(4~6g/d)。若更大程度限制鈉的攝入，雖然有利于消

退腹水，且10%~20%初發(fā)型腹水患者的鈉水潴留明顯改善，減少腹水復

發(fā)風險，但長期限鈉會導致患者食欲下降及低鈉血癥，加重營養(yǎng)不良。

另一方面，嚴格限鈉，血漿低鈉時腎素-血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)活性增強，

尿鈉排泄減少，形成難以糾正的惡性循環(huán)。研究表明，短期大劑量利尿藥

物及適當補充鹽治療肝硬化腹水安全有效。因此，多數(shù)學者認為肝硬化腹

水不必嚴格限制鈉的攝入。

肝硬化患者每天攝入熱量應在2kcal以上，以補充碳水化合物為主，肝

硬化低蛋白血癥時應補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及維生素，蛋白質(zhì)1~L2g/kg.d

內(nèi)，明顯肝性腦病時蛋白應限制在。.5g/kg?d內(nèi)。肝硬化患者夜間加餐

3個月，多數(shù)患者血清白蛋白水平和氮平衡可恢復正常。

2、利尿劑的使用

利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法，常用的利尿藥物種類：醛固酮拮

抗劑、拌利尿劑及血管加壓素V2受體拮抗劑等。

(1)醛固酮拮抗劑

螺內(nèi)酯是臨床最廣泛應用的醛固酮拮抗劑。推薦螺內(nèi)酯起始劑量40-80

mg/d,以3~5d階梯式遞增劑量，常規(guī)用量上限為100mg/d。最大劑

量不超過400mg/do1級腹水或初發(fā)腹水，可單獨給予螺內(nèi)酯。

(2)伴利尿劑

吠塞米是最常用的祥利尿劑。吠噬米存在明顯的劑量效應關系，隨著劑量

加大，利尿效果明顯增強，且藥物劑量范圍較大。肝硬化患者口服吠塞米

的生物利用度較好，靜脈效果優(yōu)于口服。對于肝硬化腹水復發(fā)及頑固型腹

水患者，祥利尿劑聯(lián)合螺內(nèi)酯的療效與安全性優(yōu)于單用螺內(nèi)酯。吠塞米推

薦起始劑量20~4。mg/d,3?5d可遞增20~4。mg,吠塞米常規(guī)用量

上限為80mg/d,每日最大劑量可達16。mg。

（3）血管加壓素V2受體拮抗劑

可能成為治療肝硬化腹水特別是伴低鈉血癥者的新方法，且該藥幾乎不影

響心臟、腎臟功能。

這類藥物包括托伐普坦、利伐普坦等。托伐普坦對肝硬化腹水和/或伴低

鈉血癥患者、終末期肝病患者合并腹水或頑固型腹水均有較好的療效及安

全性。短期（30d內(nèi)）應用托伐普坦治療肝硬化腹水和/或伴低鈉血癥患

者安全有效，且血鈉糾正患者生存率顯著提高。開始一般15mg/d,根

據(jù)服藥后8h、24h的血鈉濃度與尿量調(diào)整劑量，最大劑量60mg/d,

最低劑量3.75mg/d,一般連續(xù)應用不超過3。d。禁忌證為低血容量低

鈉血癥。

對于1級腹水患者不推薦托伐普坦，對于2、3級腹水、復發(fā)性腹水患者，

當常規(guī)利尿藥物（吠塞米4。mg/d,螺內(nèi)酯80mg/d）治療應答差者，

可應用托伐普坦。

3、收縮血管活性藥物

特利加壓索可用于肝硬化頑固型腹水的治療，l~2mg,每12h靜脈緩慢

推注（至少15min）1次或持續(xù)靜脈點滴，有應答者持續(xù)應用5~7d;

無應答者，可1~2mg,每6h靜脈緩慢推注1次或持續(xù)靜脈點滴。停藥

后病情反復，可再重復應用。絕對禁忌證為孕婦及未控制的高血壓；相對

禁忌證包括缺血性心血管疾病等。

4、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是治療頑固性腹水的有效方法之一，可以作為需

要頻繁進行腹穿放腹水或頻繁住院患者（＞3次/月）或肝移植的過渡治

療。

5、人血白蛋白的應用

人血白蛋白具有十分重要的生理功能。在肝硬化腹水，特別是頑固型腹水、

肝腎綜合征患者的治療中，補充人血白蛋白對于改善肝硬化患者預后及提

高利尿藥物、抗菌藥物的治療效果都十分重要。

人血白蛋白（20-40g/d）可改善肝硬化腹水患者的預后；大量放腹水

（4000~5000ml-1-dl-1）聯(lián)合人血白蛋白（4g/1000ml腹水）是

治療頑固型腹水有效的方法。

五、腹水的預后

腹水出現(xiàn)較為迅速，常有明顯誘因，預后較好。如與門靜脈高壓有關，則

對治療反應較好。腹水發(fā)生的原因如為肝衰竭所致，臨床表現(xiàn)黃疸及肝性

腦病，預后差。出現(xiàn)腎功能衰竭，少尿或氮質(zhì)血癥，3個月病死率為

50%~70%0

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會.肝硬化診治指南[J].臨床肝膽病雜志，2019,5

(11):2408-2425.

⑵中華醫(yī)學會肝病學分會.肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療