介入診療適應(yīng)癥與禁忌癥

介入診療適應(yīng)癥與禁忌癥介入診療技術(shù)操作規(guī)范一、股動(dòng)脈穿刺術(shù)二、股靜脈穿刺術(shù)三、股靜脈穿刺術(shù)（兒科）四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范五、肝癌介入治療操作程序六、肺癌介入診療操作規(guī)范七、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范八、支氣管動(dòng)脈栓塞九、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)十、全腦血管造影操作規(guī)范十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范十二、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)一、股動(dòng)脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥：1.血管本身病變，如原發(fā)性或繼發(fā)性出血、血管狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)—靜脈瘺等。2.軟組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。3.某些腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。4.血管病變手術(shù)后隨訪。5.血管病變的介入放射學(xué)治療。禁忌證1.碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或明顯過(guò)敏體質(zhì)。2.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭。3.嚴(yán)重凝血功能障礙。4.惡性甲狀腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6.妊娠3個(gè)月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時(shí)間。2、向患者解釋本療法目的和過(guò)程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說(shuō)明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書(shū)。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案。患者準(zhǔn)備1、術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、CT、超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過(guò)敏試驗(yàn)。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機(jī)會(huì)。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg（必要時(shí)）。方法股動(dòng)脈是髂外動(dòng)脈的延續(xù)，通過(guò)股三角，其內(nèi)側(cè)是股靜脈，外側(cè)是股神經(jīng)。在腹股溝韌帶處位置最表淺，搏動(dòng)最強(qiáng)，且操作簡(jiǎn)單，拔管后易于壓迫止血，是理想的穿刺點(diǎn)。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺根據(jù)需要可選擇逆行性及順行性穿刺。1.逆行性穿刺逆行性穿刺的進(jìn)針點(diǎn)選在股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處的正下方，即腹股溝皮膚皺褶下1～2cm，穿刺時(shí)左手中、示指輕按于股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，右手持針對(duì)準(zhǔn)該點(diǎn)斜行平滑刺入。穿刺成功后，可見(jiàn)鮮紅色動(dòng)脈血自針尾噴出，即刻送入導(dǎo)絲。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)在透視下觀察導(dǎo)絲走行，大多數(shù)情況是導(dǎo)絲在穿刺針前方盤(pán)曲或進(jìn)入小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入。2.順行性穿刺順行性穿刺進(jìn)針點(diǎn)在腹股溝韌帶的上方約1cm，針尖刺至腹股溝韌帶稍下方的動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處；或在透視下將穿刺針對(duì)準(zhǔn)股骨頭頂緣，進(jìn)針角度與身體成40°左右。順行性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動(dòng)脈。若患者下肢取外展、外旋位，股淺動(dòng)脈轉(zhuǎn)至股深動(dòng)脈的外側(cè)，用5F以下的導(dǎo)管和“J”型導(dǎo)絲易成功。3.無(wú)搏動(dòng)股動(dòng)脈的穿刺在髂動(dòng)脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，則采取對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺法。如兩側(cè)均搏動(dòng)不明顯，則須采取盲穿。盲穿有以下幾種方法：（1）觸摸法：硬化的股動(dòng)脈呈條索狀，可以此為穿刺點(diǎn)。也可用細(xì)針穿刺股靜脈后，向外移5mm行股動(dòng)脈穿刺。（2）透視定位法：透視下以股骨頭的內(nèi)半部作為穿刺標(biāo)志。（3）多普勒超聲定位法：在超聲引導(dǎo)下穿刺。注意事項(xiàng)1.局部必須無(wú)感染并嚴(yán)格消毒。2.避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動(dòng)脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無(wú)出血為止。二、股靜脈穿刺術(shù)適應(yīng)癥適用于外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本或需靜脈輸液用藥的患者；髂靜脈、腎靜脈、腰靜脈、肝靜脈、腔靜脈、肺動(dòng)脈、右心腔、頭臂靜脈、甲狀腺靜脈等部位或臟器的造影及介入治療；心導(dǎo)管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。禁忌癥1.碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或明顯過(guò)敏體質(zhì)。2.嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭。3.有出血傾向或凝血功能障礙者（如血友病），嚴(yán)禁在此部位穿刺，以免發(fā)生難止的出血。4.惡性甲狀腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤。5.重度全身性感染或穿刺部位有炎癥。6.妊娠3個(gè)月以內(nèi)者。術(shù)者準(zhǔn)備1、熟悉病史，詳細(xì)了解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查資料，特別注意肝、腎功能及出凝血時(shí)間。2、向患者解釋本療法目的和過(guò)程，可能出現(xiàn)的情況，解除患者的顧慮，取得患者的配合。3、術(shù)前應(yīng)向患者家屬說(shuō)明目的及可能出現(xiàn)的意外，包括術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書(shū)。4、根據(jù)臨床具體要求，參考病變部位、性質(zhì)和范圍等有關(guān)資料，設(shè)計(jì)最佳方案?；颊邷?zhǔn)備1、術(shù)前為患者做必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查（包括常規(guī)X線、CT、超聲等檢查）。2、術(shù)前為患者做碘過(guò)敏試驗(yàn)。3、穿刺部位皮膚剃去毛發(fā)，清洗干凈，減少局部感染機(jī)會(huì)。4、術(shù)前4h禁食、水。5、術(shù)前30min給予患者肌內(nèi)注射地西泮10mg（必要時(shí)）。股靜脈穿刺術(shù)操作方法1.部位選擇穿刺點(diǎn)選在格前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點(diǎn)下方2～3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5～1.Ocm。2.體姿參考病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。3.穿經(jīng)層次需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。4.進(jìn)針技術(shù)與失誤防范在腹股溝韌帶中點(diǎn)稍下方摸到搏動(dòng)的股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動(dòng)脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無(wú)回血，可慢慢回退針頭，稍改變進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，以免穿透大隱靜脈根部。穿刺方法有兩種：1.常規(guī)股靜脈穿刺法穿刺針刺入后，應(yīng)緩慢退針以待靜脈血流出，穿刺成功后，可見(jiàn)暗紅色血液緩慢滴出。2.負(fù)壓穿刺法靜脈穿刺針接注射器，保持負(fù)壓狀態(tài)進(jìn)針，穿入股靜脈后可見(jiàn)血液流出，固定穿刺針，送入導(dǎo)絲即可。注意事項(xiàng)1.局部必須無(wú)感染并嚴(yán)格消毒。2.避免反復(fù)多次穿刺以免形成血腫。3.如為嬰幼患兒，助手固定肢體時(shí)勿用力過(guò)猛，以防損傷組織。4.如抽出鮮紅色血液，即示穿入股動(dòng)脈，拔出針頭后，緊壓穿刺處數(shù)分鐘，至無(wú)出血為止。三、股靜脈穿刺術(shù)（兒科）適應(yīng)癥用于危重及不宜翻身的嬰幼兒采血。準(zhǔn)備1.患兒準(zhǔn)備患兒仰臥，將穿刺側(cè)臀部墊高，使腹股溝繃起，雙腿下垂，穿刺側(cè)大腿稍外展屈膝，助手立于患兒頭端，幫助固定軀干及雙下肢。2.準(zhǔn)備好股靜脈穿刺所需物品：治療盤(pán)，5～10ml注射器和6、7號(hào)針頭各兩個(gè)。3.穿刺前向家長(zhǎng)解釋有關(guān)股靜脈抽血的知識(shí)和目的，并請(qǐng)家長(zhǎng)在治療室外等候。操作方法1．清洗患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會(huì)陰（以免污染穿刺點(diǎn)）。2．患兒仰臥位，墊高穿刺側(cè)臀部，展平腹股溝。大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)呈90°。3．常規(guī)消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，術(shù)者用左手手指消毒后在腹股溝中1/3處摸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)后，右手持注射器沿搏動(dòng)最明顯處之內(nèi)側(cè)垂直刺入，待針頭刺入1/3處或一半左右，左手固定針頭，右手持針邊退邊抽；亦可在腹股溝韌帶下約1-3cm處，沿股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，與皮膚呈45°角進(jìn)針，見(jiàn)有回血后停止進(jìn)針，并固定，抽取血液。拔針后，用棉球壓迫5-10min，貼膠布。注意事項(xiàng)1.術(shù)者先剪好指甲，洗凈手指，以碘酊、乙醇嚴(yán)密消毒，避免帶入感染。2.使注射器內(nèi)形成足夠的負(fù)壓很重要，最好用10ml注射器以形成負(fù)壓。取血用的針管千萬(wàn)不能漏氣。取血要快，否則血液會(huì)凝固在注射器中。3．有出血傾向者禁用。腎病綜合征等高度浮腫患兒慎用。4．不宜在同側(cè)反復(fù)穿刺，一側(cè)穿刺失敗，在有效壓迫止血后，再取對(duì)側(cè)。5．如刺入動(dòng)脈，立即拔針，壓迫止血。6．保持針眼不被大小便污染。四、下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范

目前，介入治療下肢深靜脈血栓的方法主要有經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療，機(jī)械性血栓清除術(shù)，球囊血管成形(PTA)及支架置入術(shù)。

對(duì)DVT實(shí)施介入治療宜從安全性、時(shí)效性、綜合性和長(zhǎng)期性4方面考慮。①安全性：對(duì)長(zhǎng)段急性血栓介入治療前置人腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。采用機(jī)械性血栓清除和(或)經(jīng)導(dǎo)管藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。②時(shí)效性:急性DVT一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，盡量阻止病程進(jìn)入慢性期和后遺癥期。③綜合性：對(duì)DVT常采用數(shù)種介入方法綜合治療，如對(duì)急性血栓在經(jīng)導(dǎo)管溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機(jī)械消融等介入性血栓清除；對(duì)伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的DVT者，可結(jié)合使用PTA和支架置入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效。④長(zhǎng)期性：在綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

介入治療適應(yīng)證和禁忌證：經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：

適應(yīng)證：①急性期DVT；②亞急性期DVT；③DVT慢性期或后遺癥期急性發(fā)作。

禁忌證：①3個(gè)月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、1個(gè)月內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者和手術(shù)史；②患肢伴有較嚴(yán)重感染；③急性期髂-股靜脈或全下肢DVT，血管腔內(nèi)有大量游離血栓而未行下腔靜脈濾器置入術(shù)者；④難治性高血壓（血壓>180/110mmHg）；⑤75歲以上患者慎重選擇。

2、機(jī)械性血栓清除術(shù)：機(jī)械性血栓清除術(shù)包括使用大腔導(dǎo)管抽吸、利用血栓消融裝置清除血栓。適應(yīng)證：①急性期DVT；②亞急性期髂股靜脈血栓。禁忌證：①慢性期DVT；②后遺癥期DVT；③膝以下深靜脈血栓。3、PTA和支架置入術(shù)：適應(yīng)證：①不伴有急性血栓的髂股靜脈重度受壓(Cockett綜合征或May-Thurner綜合征)；②經(jīng)導(dǎo)管溶栓、血栓清除術(shù)后遺留的髂靜脈重度狹窄和閉塞；③股靜脈形態(tài)、血流正常時(shí)的股總靜脈重度狹窄；④慢性期短段股靜脈重度狹窄(推薦作單純性PTA)。禁忌證：①股靜脈長(zhǎng)段狹窄、閉塞；②股靜脈機(jī)化再通不全；③髂-股靜脈長(zhǎng)段急性期血栓而又未置入下腔靜脈濾器者。術(shù)前準(zhǔn)備：1、體格檢查：觀察、測(cè)量并記錄雙下肢和會(huì)陰部及腹股溝部膚色、淺靜脈顯露情況和血液回流方向、膚溫及肢體周徑。檢查并記錄Homan征及Neuhof征、軟組織張力、髓及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)幅度。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D一二聚體（D-D）測(cè)定：酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)。血漿D-D>500μg/L對(duì)診斷急性DVT有重要參考價(jià)值。凝血功能測(cè)定:檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶時(shí)間（TT）。3、影像檢查：

（1）.下肢靜脈超聲檢查：超聲檢查時(shí)正常靜脈壓迫后管腔可消失，含血栓的靜脈壓迫后管腔不消失且腔內(nèi)回聲增強(qiáng)。加壓超聲顯像對(duì)股、腘靜脈血栓檢出率較高，對(duì)小腿靜脈血栓檢出率較低；受腸內(nèi)氣體和空腔臟器干擾，髂靜脈血栓較難檢出。

（2）.多普勒超聲檢查：多普勒超聲檢查診斷DVT的靈敏度和特異度較高，結(jié)合加壓超聲顯像，可作為DVT的篩選和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

（3）.順行性靜脈造影：目前仍是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”。使用留置針經(jīng)足背靜脈或大隱靜脈穿刺，通過(guò)提高對(duì)比劑注入速率，可提高髂靜脈血栓的檢出率。

（4）.下肢靜脈CTA：多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在檢出DVT的同時(shí)，可評(píng)估髂靜脈受壓情況。

（5）.下肢靜脈MRA：高場(chǎng)MRA可評(píng)估血栓形成的時(shí)間(栓齡)，也可評(píng)估髂靜脈受壓情況。介入治療：操作步驟：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：溶栓劑一般選用尿激酶，常用劑量為20萬(wàn)~100萬(wàn)u/d。保留導(dǎo)管通常不超過(guò)7天。順行溶栓:經(jīng)患側(cè)腘靜脈穿刺插管至髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓；經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺插管至骼靜脈并保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

逆行溶栓：經(jīng)健側(cè)股靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。②經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管至患側(cè)髂股靜脈，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。

經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓：經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈插管至患側(cè)髂股動(dòng)脈內(nèi)，保留導(dǎo)管進(jìn)行溶栓。②經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈順行插管至同側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端留管溶栓。

對(duì)局限于股靜脈中、上段的急性血栓，推薦經(jīng)腘靜脈穿刺，行順行溶栓；對(duì)全下肢深靜脈急性血栓形成，推薦行逆行溶栓或經(jīng)動(dòng)脈留管順行溶栓。機(jī)械性血栓清除術(shù)

經(jīng)導(dǎo)管抽吸:使用8~12F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，沿導(dǎo)絲插至血栓處，以50ml或30ml注射器反復(fù)抽吸。

血栓消融器清除血栓：置入7~8F導(dǎo)管鞘，插人4~5F普通造影導(dǎo)管，注入對(duì)比劑了解血栓的位置和范圍后，用導(dǎo)絲配合導(dǎo)管穿過(guò)血栓。經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器緩慢插入，在透視監(jiān)視下推進(jìn)至近血栓處，啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行血栓清除。

PTA及支架植入術(shù)：PTA：①對(duì)骼總靜脈及骼外靜脈上段阻塞，推薦從同側(cè)股靜脈穿刺入路。②對(duì)累及髂外靜脈下段、股總靜脈及股靜脈上段的阻塞，推薦從同側(cè)腘靜脈穿刺入路。③髂靜脈成形術(shù)推薦使用直徑為10~12mm的球囊導(dǎo)管；股總靜脈和股靜脈成形術(shù)推薦使用直徑8~10mm的球囊導(dǎo)管。④推薦使用壓力泵充盈球囊，維持1~3min。

支架植入術(shù)：髂股靜脈支架置入術(shù)，推薦在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行。髂總靜脈及髂外靜脈上段支架植入推薦使用直徑12~14mm的自膨式支架。③髂外靜脈下段及股總靜脈支架植入推薦使用10~12mm的自膨式支架。

注意事項(xiàng)：1、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療：如股靜脈下段及腘靜脈內(nèi)存在血栓，一般不宜選擇經(jīng)腘靜脈穿刺插管溶栓，以避免股腘靜脈因穿刺插管損傷而導(dǎo)致血栓加重。此時(shí)宜選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈逆行插管至患肢股腘靜脈或經(jīng)動(dòng)脈插管靜脈溶栓；在全下肢DVT進(jìn)行動(dòng)脈插管靜脈溶栓時(shí)，導(dǎo)管頭位置宜根據(jù)血栓累及的平面而定。在髂股靜脈及下肢深靜脈內(nèi)均有血栓時(shí)，導(dǎo)管頭置于患側(cè)髂總動(dòng)脈即可。藥物通過(guò)髂內(nèi)動(dòng)脈和股深動(dòng)脈時(shí)，可作用于髂內(nèi)靜脈、股深靜脈及其屬支內(nèi)的血栓獲得較好的療效。2、抗凝劑和溶栓劑的用量不宜過(guò)大，以避免或減少出血并發(fā)癥。定時(shí)檢測(cè)凝血功能，有助于合理調(diào)整藥物用量。少數(shù)情況下，患者凝血功能檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)并不一致，患者已經(jīng)出現(xiàn)血尿或便血，但凝血功能檢測(cè)仍可在正常范圍內(nèi)。這時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床具體情況及時(shí)調(diào)整抗凝、溶栓藥物的用量。

3、經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療下肢深靜脈血栓僅為綜合性介入治療中的一種方法。對(duì)髂股靜脈內(nèi)的急性血栓盡早結(jié)合采用機(jī)械性血栓清除術(shù)?？擅黠@提高療效、縮短病程。機(jī)械性血栓清除術(shù)：

1.血栓抽吸術(shù)：①抽吸過(guò)程中必須保持較恒定的負(fù)壓，以盡量減少栓子脫落的概率；②血栓抽吸術(shù)常造成失血，應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過(guò)200ml；③下肢DVT者擬行血栓抽吸術(shù)時(shí)，推薦預(yù)先置入下腔靜脈濾器，以防止發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞；④對(duì)血栓抽吸術(shù)后殘余管腔狹窄>30%者，尤其是髂靜脈，可考慮結(jié)合使用其他介入治療方法；⑤血栓抽吸術(shù)須與抗凝、溶栓治療相結(jié)合，可以提高療效、減少血栓復(fù)發(fā)。2.血栓消融器血栓清除術(shù)：①下肢DVT行血栓消融器清除術(shù)前，可根據(jù)情況放置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞發(fā)生；②血栓消融器使用過(guò)程中，應(yīng)注意停頓時(shí)間，防止器械過(guò)熱而出現(xiàn)故障。

PTA及支架置入術(shù)：1.DVT經(jīng)導(dǎo)管溶栓、機(jī)械性血栓消融術(shù)或球囊血管成形術(shù)后管腔通暢、管壁光滑、腔內(nèi)對(duì)比劑密度均勻、無(wú)明顯殘留狹窄時(shí)，可不行支架置入術(shù)。

2.支架植入通常位于髂靜脈和股總靜脈內(nèi)，股淺靜脈中下段瓣膜較多，不宜植入支架，以防止靜脈瓣膜功能不全的發(fā)生?？珀P(guān)節(jié)支架須謹(jǐn)慎選用。

3.植入支架的直徑應(yīng)大于鄰近正常靜脈管徑1~2mm，長(zhǎng)度應(yīng)足以完全覆蓋狹窄段。當(dāng)病變累及髂總靜脈匯合處時(shí)，支架近心端宜伸入下腔靜脈內(nèi)3mm左右；長(zhǎng)段病變應(yīng)盡可能使用長(zhǎng)支架，減少重疊。4.支架置入術(shù)中應(yīng)維持足量的肝素化。

5.采用多種方法使支架入口(股靜脈側(cè))和支架出口(下腔靜脈側(cè))有足夠的血流、造影時(shí)無(wú)對(duì)比劑滯留。若預(yù)測(cè)支架植入后血流量不充足，支架長(zhǎng)度不足以覆蓋整個(gè)狹窄或閉塞段，則不宜選擇植入支架。

術(shù)后處理：

1、在行介入性溶栓治療期間和介入性血栓清除術(shù)、PTA及支架置入術(shù)后，患肢宜水平位抬高30cm或20cm，以利于患肢血液回流和腫脹的消退。

2、靜脈或動(dòng)脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓后2~3天，患者可出現(xiàn)輕度發(fā)熱。發(fā)熱的原因可能為血栓溶解所致，也可能為保留的導(dǎo)管本身帶有致熱源，也可能上述因素兼有。這種情況通常不需特殊處理，必要時(shí)可在嚴(yán)格消毒后更換導(dǎo)管。

3、注意檢查和治療其他可能引起患者高凝狀態(tài)的疾病，如某些惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病與抗磷脂血栓形成綜合征、易栓癥等。

4、髂股靜脈支架置入后日服抗凝劑至少6個(gè)月，要求術(shù)后1,3,6,12個(gè)月時(shí)門(mén)診復(fù)診；6和12個(gè)月時(shí)造影或多普勒超聲復(fù)查支架通暢情況；以后每年復(fù)診1次。如發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄或閉塞且患者出現(xiàn)下肢腫脹等癥狀，宜及時(shí)再次行支架內(nèi)介入治療。并發(fā)癥防治：

1、出血和溶血：在抗凝溶栓過(guò)程中，要密切觀察皮下、黏膜及內(nèi)臟出血征象。如果患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)首先考慮腦出血可能，須立即停用抗

凝、溶栓藥物，推薦行急診頭顱CT檢查明確診斷。如有出血，可加用止血藥物治療。對(duì)出血量大者，可行穿刺引流或手術(shù)減壓和血腫清除。經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷性溶血常為一過(guò)性，一般不需特殊處理。

2、血管壁損傷：導(dǎo)管、導(dǎo)絲、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁損傷。如造影發(fā)現(xiàn)組織間隙有對(duì)比劑滯留或彌散，可確定為血管壁損傷或破裂。在導(dǎo)管導(dǎo)絲探尋通過(guò)狹窄或閉塞的靜脈時(shí)，宜盡可能使用較為柔軟的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引。在普通導(dǎo)管通過(guò)長(zhǎng)段閉塞后，宜交換成溶栓導(dǎo)管作造影，確認(rèn)導(dǎo)管是否位于真腔，以保證安全。使用血栓清除器械分段清除血栓時(shí)，何段不宜超過(guò)3次。對(duì)靜脈閉塞嚴(yán)重者，可選用較小球囊做預(yù)擴(kuò)張。發(fā)現(xiàn)血管壁損傷時(shí)，下肢部位可采取體表局部按壓止血，髂靜脈可采取暫時(shí)性球囊封堵，必要時(shí)可考慮植入覆膜支架。3、殘留血栓和血栓復(fù)發(fā)：溶栓治療及經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)常難以完全清除靜脈腔內(nèi)血栓。血栓復(fù)發(fā)多與基礎(chǔ)病變?cè)斐裳焊吣隣顟B(tài)、治療不徹底及治療中致靜脈內(nèi)膜損傷有關(guān)。在介入操作過(guò)程中，宜同時(shí)注入肝素抗凝；介入操作術(shù)后，宜皮下注射低分子肝素，經(jīng)保留導(dǎo)管溶栓3~7天。此后，宜堅(jiān)持口服抗凝劑半年以上并在凝血功能監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整抗凝劑的劑量。4、PE：在藥物溶栓、血栓清除術(shù)或PTA過(guò)程中，患者如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、胸悶、咳嗽和咯血、休克、動(dòng)脈血氧飽和度降低等癥狀，應(yīng)考慮PE。在介入治療前，對(duì)下腔靜脈、髂股靜脈內(nèi)存在新鮮血栓或漂浮性血栓者，置入下腔靜脈濾器阻擋脫落的血栓是預(yù)防PE的有效方法。對(duì)未置入濾器者，宜采用單純性抗凝治療而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦發(fā)生PE，可視具體情況選擇進(jìn)行綜合性介入治療。

5、PTA和支架置入術(shù)后血管阻塞和再狹窄在行PTA和支架置入術(shù)后，患者下肢腫脹疼痛不減輕或癥狀復(fù)發(fā)、加重，應(yīng)考慮為急性血栓形成。其診斷和處理同急性下肢DVT的介入治療。中及術(shù)后抗凝、PTA和支架置入后保留導(dǎo)管局部溶栓治療可降低急性血栓形成的發(fā)生。PTA和支架置入術(shù)后推薦長(zhǎng)期口服抗凝劑，以降低再狹窄的發(fā)生率和程度。五、肝癌介入治療操作程序：肝癌介入治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。

1.肝動(dòng)脈化療(HAI)適應(yīng)證①失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌；②肝功能較差或難以超選擇性插管者；③肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療。

2.HAI禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證對(duì)于全身情況衰竭者,肝功能嚴(yán)重障礙,大量腹水,嚴(yán)重黃疸白細(xì)胞<3000者,應(yīng)禁用。

3.肝動(dòng)脈栓塞(HAE)適應(yīng)證①肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用,可使腫瘤縮小,有利于切除,同時(shí)能明確病灶數(shù)目,控制轉(zhuǎn)移；②不能手術(shù)切除的中晚期肝癌,無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門(mén)靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率<70%；③小肝癌；④外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤控制疼痛,出血及動(dòng)靜脈瘺；⑥肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。

4.肝動(dòng)脈栓塞（HAE）禁忌證①肝功能嚴(yán)重障礙,如:嚴(yán)重黃痘[膽紅素>51μmol/L,ALT>120U(視腫瘤大小)]、凝血功能減退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能屬ChildC級(jí)；②門(mén)靜脈高壓伴逆向血流以及門(mén)脈主干完全阻塞,側(cè)支血管形成少者；③感染,如肝膿腫；④癌腫占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；⑤白細(xì)胞<3000；⑥全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移者；⑦全身情況衰竭者。術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前做好血、尿、糞便常規(guī)及血液生化檢查。2.依據(jù)病情及相關(guān)檢查結(jié)果做好術(shù)前小結(jié)制定治療方案，根據(jù)影像檢查、患者個(gè)體情況及組織學(xué)分型合理的選擇化療藥物，并向患者及家屬做好解釋工作，簽署知情同意書(shū)。3.穿刺部位備皮。4.術(shù)前6小時(shí)禁食。5.術(shù)前常規(guī)使用地西泮10MG肌注。6.器材的準(zhǔn)備并仔細(xì)檢查。7.介入手術(shù)室、器材及人員消毒。操作程序：1.肝動(dòng)脈造影：采用seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影。如經(jīng)股動(dòng)脈插管難以達(dá)到靶動(dòng)脈或需埋植藥盒，則可經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈穿刺插管。造影圖像采集包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期。對(duì)比影像片仔細(xì)觀察，若肝臟某區(qū)血管稀少、缺乏或病灶數(shù)目與影像片不符，則需探查其它血管（包括腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及右腎動(dòng)脈），以發(fā)現(xiàn)異位肝動(dòng)脈或肝腫瘤供血?jiǎng)用}，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及血供情況。同時(shí)觀察有無(wú)動(dòng)靜脈瘺。2.灌注化療：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，將導(dǎo)管超選至靶血管，注入稀釋后的化療藥物?；熕幬飸?yīng)依據(jù)藥量用生理鹽水稀釋至150-200ml,注入時(shí)應(yīng)緩慢，灌注時(shí)間不少于15-20min。3.肝動(dòng)脈栓塞：合理選用栓塞劑，一般將超液化碘油與化療藥物充分混合，制成乳劑，碘油用量應(yīng)依據(jù)腫瘤大小、血供情況及患者耐受情況靈活掌握，最大用量一般不超過(guò)30ml。仔細(xì)觀察瘤區(qū)碘油沉積情況，當(dāng)出現(xiàn)血管鑄型時(shí)應(yīng)停止注入。此時(shí)可再用明膠海綿碎片對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}或次級(jí)主干進(jìn)行中央性栓塞。如伴有肝動(dòng)靜脈瘺，則先用明膠海綿或鋼圈封堵，不要使動(dòng)脈主干閉塞，但肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺明顯者除外。首次治療者，應(yīng)盡量確保栓塞完全，防止側(cè)支動(dòng)脈形成，造成再次栓塞困難。4.栓塞后再次肝動(dòng)脈造影，了解栓塞情況，滿意后拔管。穿刺點(diǎn)壓迫止血10-15min，局部加壓包扎。向家屬交代注意事項(xiàng)，由主治醫(yī)生護(hù)送至病房。穿刺側(cè)肢體制動(dòng)，臥床8-12h，觀察生命體征、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血及雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。及時(shí)完成手術(shù)記錄。5.注意事項(xiàng)：合理使用微導(dǎo)管，減輕患者負(fù)擔(dān)。對(duì)于瘤體過(guò)大者，達(dá)到一定栓塞劑量后，即使碘油沉積不完全，也不應(yīng)過(guò)量栓塞，以防止瘤體破裂出血。栓塞過(guò)程中，患者反應(yīng)嚴(yán)重，經(jīng)對(duì)癥治療后仍不能緩解，也應(yīng)停止治療。碘油的注入應(yīng)始終在透視監(jiān)視下進(jìn)行，防止誤栓。6.隨訪及治療頻率：做好患者的信息記錄及病情反饋，便于確定患者再次治療時(shí)間及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。最初幾次治療密度可加大，此后在腫瘤不進(jìn)展的情況下延長(zhǎng)治療間隔。原則上治療間隔不少于一個(gè)月，以利于肝功能的恢復(fù)。如肝臟腫瘤明顯縮小，可采取外科手術(shù)切除。

六、肺癌介入診療操作規(guī)范適應(yīng)癥1、中晚期的中央型與周圍型肺癌為主要對(duì)象；2、雖能手術(shù)切除，但有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者；3、手術(shù)前需局部化療提高療效者；4、小細(xì)胞肺癌患者不接受全身化療者；5、雖有胸內(nèi)外轉(zhuǎn)移患者不接受全身化療者。禁忌癥1、惡病質(zhì)或心、肺、肝腎功能衰竭；2、高熱、嚴(yán)重感染或白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低下（低于3×109/l）；3、嚴(yán)重出血傾向和碘過(guò)敏等血管造影禁忌。術(shù)前準(zhǔn)備1.明確診斷：a.常規(guī)胸片，增強(qiáng)ct明確腫瘤大小、位置、數(shù)目、腫瘤供血?jiǎng)用}；b.頭、腹部、盆腔ct或mr必要時(shí)行pet-ct明確有無(wú)轉(zhuǎn)移；c.痰液、氣管鏡或胸腔或經(jīng)皮穿刺獲得組織學(xué)診斷；d.化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（nse，肺癌特異性指標(biāo)）2.設(shè)備器材準(zhǔn)備：a.必須有運(yùn)行良好的數(shù)字減影血管造影機(jī)（dsa）；b.導(dǎo)管：cobra及其他常規(guī)導(dǎo)管、微導(dǎo)管；c.其他輔助設(shè)備。病人準(zhǔn)備1、談話簽字；2、碘過(guò)敏試驗(yàn)；3、術(shù)前四小時(shí)禁食。技術(shù)操作動(dòng)脈入路1、常規(guī)選擇股動(dòng)脈穿刺入路，取腹股溝韌帶下方2cm股動(dòng)脈行seldinger技術(shù)穿刺，引入導(dǎo)管鞘；2、老人或髂動(dòng)脈迂曲明顯導(dǎo)管不易上行時(shí)，可運(yùn)用25cm長(zhǎng)導(dǎo)管鞘；3、髂動(dòng)脈閉塞或嚴(yán)重迂曲不能引入導(dǎo)管者可作肱動(dòng)脈穿刺。尋找供血?jiǎng)用}1、在導(dǎo)絲配合下經(jīng)導(dǎo)管鞘插入導(dǎo)管，透視下將導(dǎo)管頭送至降主動(dòng)脈水平，經(jīng)導(dǎo)管或靜脈注射地塞米松10mg和止吐藥。2、讓導(dǎo)管頭在4~6椎體水平沿主動(dòng)脈前后左右壁上下推拉，當(dāng)導(dǎo)管頭有嵌頓感或掛鉤感時(shí)推注少量造影劑，判斷是否為供應(yīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}。3、證實(shí)為靶血管后，輕微轉(zhuǎn)動(dòng)和上送導(dǎo)管，固定導(dǎo)管頭，以1~2ml的速率注入30~45％的非離子型造影劑，行dsa造影。觀察供血支氣管動(dòng)脈的行程、分布和腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)染色情況，有無(wú)側(cè)支交通，尤其要觀察有無(wú)脊髓動(dòng)脈分支。若找不到供血支氣管動(dòng)脈，可能為：①迷走動(dòng)脈供血；②支氣管動(dòng)脈起源異?；?yàn)槎嘀е夤軇?dòng)脈，而每支都很細(xì)小。對(duì)策為：①更換導(dǎo)管；②擴(kuò)大尋找范圍，上至鎖骨下動(dòng)脈、甲狀頸干，下至腎動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等。找到一支供血?jiǎng)用}并造影后，若只有腫瘤部分染色，或增強(qiáng)ct染色明顯而dsa造影染色淺淡，則最大的可能是腫瘤有一支以上的動(dòng)脈供血，在灌注或栓塞這支血管后，應(yīng)繼續(xù)尋找其他的供血?jiǎng)用}。灌注化療方案1、動(dòng)靜脈給藥方式的不同導(dǎo)致藥代動(dòng)力學(xué)的不同，從而影響化療藥在肺內(nèi)的作用；2、肺癌bai用鉑類為主的三藥方案與二藥方案。方案如下非小細(xì)胞肺癌卡鉑200mg/m2或順鉑60mg/m2+阿霉素類藥50mg/m2小細(xì)胞肺癌卡鉑200mg/m2或順鉑60mg/m2+鬼臼乙*甙200mg/m2灌注方法1、藥物分別溶于50-100ml生理鹽水（cbp用糖水），逐一灌注，灌注時(shí)間15-30min，間歇透視保證導(dǎo)管頭在位。2、有多支動(dòng)脈供血時(shí)可按比例分成若干份注入，范圍應(yīng)包括受累的淋巴結(jié)。3、支氣管動(dòng)脈肋間動(dòng)脈共干時(shí)，盡可能避開(kāi)肋間動(dòng)脈或?qū)⑵浔Ｗo(hù)性栓塞。4、有脊髓營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈時(shí)必須避開(kāi)。5、提倡灌注時(shí)使用微導(dǎo)管和動(dòng)脈注射泵。六、支氣管動(dòng)脈栓塞（bae）腫瘤血供豐富，供血?jiǎng)用}較粗或有支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈或肺靜脈瘺且無(wú)脊髓營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和頭頸部交通支或能超選避開(kāi)者。明膠海綿顆粒、超液態(tài)碘油(lipodol)明膠海綿栓塞1、優(yōu)點(diǎn)：療效好，風(fēng)險(xiǎn)小。2、缺點(diǎn)：易導(dǎo)致支氣管動(dòng)脈永久閉塞。3、透視下經(jīng)導(dǎo)管將1mm3以下明膠海綿顆粒和造影劑混合液緩慢推注，流速明顯減慢時(shí)即可停止。4.、避免反流和過(guò)度栓塞主干造成永久閉塞。碘油栓塞1、優(yōu)點(diǎn)：療效優(yōu)于明膠海綿，可作化療藥物載體。2、缺點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)較大，必須超選，支氣管動(dòng)脈與肺靜脈交通者不能用。脊髓損傷的預(yù)防原因：支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈吻合，多發(fā)生于右支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干時(shí)。高濃度造影劑，尤其是高滲離子型造影劑，藥物直接損傷脊髓，或微小顆粒阻塞根髓動(dòng)脈造成脊髓缺血。脊髓損傷的表現(xiàn)

術(shù)后數(shù)小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)橫斷性脊髓損傷癥狀，損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能減低或消失：如四肢麻木，大小便障礙，雙下肢活動(dòng)不靈等。脊髓損傷的預(yù)防1、禁止使用離子型造影劑，非離子型造影劑也需稀釋，注射壓力不宜過(guò)高；2、超選擇插管防止反流，提倡微導(dǎo)管；3、支氣管動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)“發(fā)夾征”一定要超選才能治療；4、有條件者可行支氣管動(dòng)脈造影cta，若脊髓明顯強(qiáng)化，原則上不要治療。七、部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)癥1．各種原因所致的門(mén)靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血。

2．各種原因所致的脾腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)。

禁忌癥

1．肝硬化頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎的病例。

2．肝硬化病人肝功能極差者，如嚴(yán)重黃疸、血漿白蛋白水平極度低下及凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

3．對(duì)碘造影劑過(guò)敏者。技術(shù)操作1．置管和選擇性腹腔動(dòng)脈造影從股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，在X線透視下，將導(dǎo)管送至腹腔動(dòng)脈，然后以6ml/s的速度注入造影劑，同時(shí)快速連續(xù)攝片做腹腔動(dòng)脈造影，作為選擇栓塞材料和判斷栓塞范圍的依據(jù)，同時(shí)觀察肝臟及胃左、胃十二指腸動(dòng)脈的走向分布。

2．超選擇性脾動(dòng)脈插管根據(jù)腹腔動(dòng)脈造影片，明確脾動(dòng)脈走向和分支后，借助X線透視將導(dǎo)管選擇性插入脾動(dòng)脈。根據(jù)栓塞范圍決定導(dǎo)管置入脾動(dòng)脈的深度。

3．栓塞

（1）栓塞材料：包括吸收性明膠海綿、硅橡膠、不銹鋼圈、組織粘合劑IBC、無(wú)水乙醇、自凝血塊等。其中最常用的為吸收性明膠海綿，通常在使用前把它剪成1mm3大小的微粒，泡在含有抗生素的生理鹽水之中。

（2）栓塞途徑：將栓塞材料用注射器經(jīng)導(dǎo)管注入脾動(dòng)脈阻斷脾動(dòng)脈血流，當(dāng)栓塞達(dá)到需要的程度即停止注入栓塞劑，根據(jù)脾動(dòng)脈栓塞的部位和栓塞范圍的大小，脾栓塞可分全脾栓塞、脾動(dòng)脈主干栓塞及部分脾栓塞3種。

①全脾栓塞。采用較小體積的栓塞材料將脾動(dòng)脈所有分支栓塞稱為全脾栓塞。除偶用于脾臟惡性腫瘤外，基本上被放棄。

②脾動(dòng)脈主干栓塞。用帶有可分離囊的導(dǎo)管或大體積的栓塞材料（如不銹鋼圈）栓塞脾動(dòng)脈主干可減少脾臟血流，由于該法可迅速出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，脾臟常不發(fā)生梗死，并發(fā)癥少。

③部分脾栓塞。用小體積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管注入到脾動(dòng)脈，隨血循環(huán)流至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支，阻塞部分脾實(shí)質(zhì)血流，常為20%~70%，同時(shí)保留部分正常脾組織，由于該法可達(dá)到栓塞的目的，術(shù)后并發(fā)癥少，又可重復(fù)進(jìn)行栓塞，是治療脾功能亢進(jìn)最好的栓塞方法。注意事項(xiàng)1．術(shù)中并發(fā)癥主要是穿刺部位血腫，常因穿刺技術(shù)不佳和（或）拔管后止血不徹底所致。

2．術(shù)后并發(fā)癥

（1）左上腹疼痛和發(fā)熱：為脾梗死所致，一般持續(xù)2~3d，應(yīng)用止痛藥可有效控制。發(fā)熱可高達(dá)39℃以上，呈弛張熱型，一般要持續(xù)3周左右，使用吲哚美辛（消炎痛）肛栓可控制體溫。

（2）脾破裂：脾栓塞后如出現(xiàn)膿腫，可出現(xiàn)脾破裂，但較為罕見(jiàn)，如發(fā)生應(yīng)立即手術(shù)治療。

（3）脾膿腫：導(dǎo)管和栓塞材料可能帶入細(xì)菌，門(mén)靜脈血因脾循環(huán)阻斷可反流入脾，門(mén)靜脈循環(huán)中的細(xì)菌也可進(jìn)入脾臟，加之正常脾血流阻斷清除細(xì)菌功能下降，可能導(dǎo)致脾膿腫的發(fā)生。如出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)治療。

（4）呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：最常見(jiàn)為胸膜滲出和肺部感染，前者常因胸膜反應(yīng)所致，后者常與栓塞后疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)和支氣管引流不暢有關(guān)，經(jīng)抗生素治療可恢復(fù)。

（5）脾外栓塞：導(dǎo)管插入脾動(dòng)脈不夠深或注射材料太快，致栓塞物質(zhì)反流可引起脾外組織栓塞，全脾栓塞更易發(fā)生，大多數(shù)發(fā)生于胃腸道，因側(cè)支循環(huán)建立不會(huì)造成嚴(yán)重后果。

（6）門(mén)-脾靜脈血栓形成：栓塞后，門(mén)-脾靜脈血流變緩及術(shù)后血小板驟升可能引起門(mén)-脾靜脈血栓形成，血栓形成加劇原有的門(mén)靜脈高壓，引起大出血。部分脾栓塞常可避免這一情況的發(fā)生。八、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）目的：治療各種原因引起的支氣管動(dòng)脈損害所造成的咯血；阻斷胸部腫瘤的血供；③治療胸壁竇道的出血。適應(yīng)癥1．急性大咯血（>300ml/24h），經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者。2．反復(fù)大咯血，不適宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。

3．經(jīng)手術(shù)治療又復(fù)發(fā)咯血者。

4．各種原因引起的反復(fù)中等量咯血者（100~300ml/24h）。

5．由于肺結(jié)核引起的長(zhǎng)期反復(fù)小量咯血，痰中帶血，內(nèi)科治療無(wú)效而患者堅(jiān)決要求者，為相對(duì)適應(yīng)證。

6．隱源性咯血，希望明確診斷并做治療者。禁忌癥1、有嚴(yán)重出血傾向、感染傾向、重要臟器衰竭、全身一般情況差以及不能平臥者。導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開(kāi)口者。

3．造影劑過(guò)敏者。技術(shù)操作1．導(dǎo)管室的準(zhǔn)備：介入手術(shù)在裝有血管造影機(jī)的相對(duì)無(wú)菌導(dǎo)管室中進(jìn)行，房間術(shù)前用紫外線燈照射消毒30—60min，地面用1∶4苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或其他消毒液擦凈，進(jìn)入操作間人員要換導(dǎo)管室專用的拖鞋，戴口罩帽子。器械用品的準(zhǔn)備用消毒液浸泡穿刺針、刀片、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等。準(zhǔn)備敷料及治療包，送供應(yīng)室高壓消毒。敷料包中包括：大包皮1塊，大單1塊，手術(shù)衣2件，中單1塊，手術(shù)孔單1塊，小治療巾5塊，手術(shù)剪、小彎鉗各1把，巾鉗4把。治療療包：搪瓷方盤(pán)1個(gè)，治療巾3塊，彎盤(pán)2個(gè)，注射器若干。手術(shù)用藥，包括麻醉藥、肝素、造影劑、栓塞劑。各種急救藥品

必要的大咯血搶救設(shè)備。

3．臨床準(zhǔn)備

（1）凡有手術(shù)適應(yīng)證的患者由臨床醫(yī)師與放射科聯(lián)系，確定手術(shù)日期。

（2）術(shù)前臨床醫(yī)師要與患者家屬說(shuō)明病情，告知手術(shù)的情況，講解手術(shù)同意書(shū)的內(nèi)容，征得家屬同意并簽字。

（3）術(shù)前1d臨床醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑：①做碘過(guò)敏試驗(yàn)；②雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；③手術(shù)當(dāng)日晨起禁食禁水；④術(shù)前1h肌注地西泮（安定）10mg；⑤手術(shù)中用藥。

（4）手術(shù)當(dāng)日由病區(qū)護(hù)士護(hù)送患者至放射科造影室，護(hù)士應(yīng)隨帶病歷及術(shù)中所用的藥品等。

（5）如術(shù)前4h以內(nèi)有中等量以上咯血或正在咯血，須有臨床醫(yī)師陪同送往放射科，并對(duì)病人進(jìn)行術(shù)中監(jiān)護(hù)。4．操作方法支氣管動(dòng)脈插管的方法同支氣管動(dòng)脈造影，找到支氣管動(dòng)脈分別進(jìn)行造影，造影攝片發(fā)現(xiàn)有異常征象，證實(shí)其為出血病灶的供血?jiǎng)用}，并判斷栓塞物不會(huì)反流至胸主動(dòng)脈而造成其他部位的誤栓后，可在電視屏幕嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下注入栓塞物。

咯血病灶的供血?jiǎng)用}有時(shí)有多條，尤其是肺結(jié)核患者，往往有多支肋間動(dòng)脈參與供血，故在栓塞一條主要供血?jiǎng)用}后，還應(yīng)對(duì)其他參與供血的動(dòng)脈做插管、造影，發(fā)現(xiàn)有異常后分別進(jìn)行栓塞。

栓塞滿意后，拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘，穿刺局部壓迫止血10min。然后用一寬7cm左右的長(zhǎng)膠布，從大腿內(nèi)下向外上壓迫穿刺點(diǎn)，上面覆蓋數(shù)塊紗布，固定在髂前上棘上，局部壓上沙袋。

5．術(shù)后處理

（1）術(shù)后由病區(qū)護(hù)士用平車將患者接回病房。

（2）術(shù)后臥床24h，穿刺部位壓沙袋6h，囑患者穿刺的腿不要彎曲，24h后更換傷口敷料。（3）術(shù)后觀察血壓、脈搏、體溫變化，注意檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

（4）術(shù)后注意傷口有無(wú)出血及血腫，如有出血應(yīng)立即局部壓迫止血。（5）術(shù)后多數(shù)患者有發(fā)熱（為明膠海綿異物反應(yīng)），如體溫過(guò)高，即應(yīng)注意有無(wú)感染。（6）術(shù)后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不適，股動(dòng)脈穿刺側(cè)下肢活動(dòng)無(wú)力等，這些癥狀都是暫時(shí)的，一般對(duì)癥治療即可。

（7）大咯血患者栓塞術(shù)后數(shù)日內(nèi)常有少量積血咯出，可向患者解釋清楚，解除思想負(fù)擔(dān)。注意事項(xiàng)1．暫時(shí)性動(dòng)脈痙攣為一種較常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要為多次不成功的穿刺或插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。主要表現(xiàn)為局部疼痛。

2．動(dòng)脈切割常為插管動(dòng)作粗暴或?qū)Ыz直接切割所致。

3．誤栓主要由栓塞時(shí)導(dǎo)管插入不牢，栓塞劑反流所致。應(yīng)以預(yù)防為主，超選擇插管要使導(dǎo)管尖能固定于靶血管開(kāi)口或插入靶血管內(nèi)，注射栓塞劑要掌握好壓力和速度，使之不能反流。

4．血管內(nèi)膜損傷和假性動(dòng)脈瘤常為器械粗糙、技術(shù)低劣和粗暴操作引起。血管內(nèi)膜損傷發(fā)生后，應(yīng)立即停止血管內(nèi)操作，如損傷不嚴(yán)重，不須處理，可自行愈合。

5．動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落導(dǎo)絲或?qū)Ч茉谘軆?nèi)的活動(dòng)，或高壓注射器注入造影劑之沖擊，均可致粥樣硬化斑塊脫落。

6．導(dǎo)絲導(dǎo)管打折或折斷導(dǎo)絲導(dǎo)管不得重復(fù)使用，操作手法輕柔、準(zhǔn)確可避免其發(fā)生。

7．脊髓損傷為嚴(yán)重并發(fā)癥。認(rèn)為是脊髓前動(dòng)脈被誤栓所致，或者是由于離子型造影劑的高滲透性和血管、神經(jīng)毒性作用所造成。因此，使用非離子型造影劑，降低濃度，減少用量，是減少其發(fā)生的重要手段。

8．局部血腫常見(jiàn)的原因?yàn)榉磸?fù)插管，穿刺、操作技術(shù)不熟練，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫止血位置不當(dāng)、時(shí)間不夠，肝素用量過(guò)大等。

9．血栓形成導(dǎo)管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、動(dòng)脈壁損傷均可導(dǎo)致血栓形成。九、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

適應(yīng)癥1、癥狀性單發(fā)或多發(fā)性黏膜下、肌間或漿膜下子宮肌瘤2.

外科手術(shù)復(fù)發(fā)者（雙側(cè)子宮動(dòng)脈未作結(jié)扎者）3、各種原因引起的產(chǎn)后出血禁忌癥1.

帶蒂漿膜下肌瘤（蒂直徑小于肌瘤最大經(jīng)線50%）2.

闊韌帶子宮肌瘤3.

盆腔感染、妊娠、肌瘤惡變4.對(duì)造影劑過(guò)敏者術(shù)前準(zhǔn)備:病人準(zhǔn)備，實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查

1.

病人應(yīng)經(jīng)過(guò)婦科醫(yī)生的婦檢結(jié)合超聲檢查確診為子宮肌瘤。有條件者可行CT或MRI檢查。2.

對(duì)月經(jīng)量過(guò)多或/和月經(jīng)期過(guò)長(zhǎng)的患者建議刮宮檢查。3.

術(shù)前推薦采用經(jīng)陰道彩色超聲檢查，有條件者可行增強(qiáng)MRI或增強(qiáng)CT檢查。4.

建議在術(shù)前抽血檢查促卵泡素，黃體生成素和雌二醇等激素水平（抽血時(shí)間在月經(jīng)第一天）。5.

術(shù)前血常規(guī)，出凝血時(shí)間檢查。6.

建議手術(shù)時(shí)間在月經(jīng)干凈后第3～7天進(jìn)行。7.

對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)排卵期的患者，應(yīng)常規(guī)尿妊娠試驗(yàn)，排除懷孕。8.

對(duì)有宮頸炎患者應(yīng)常規(guī)宮頸細(xì)胞刮片檢查，排除惡性病變。9.

對(duì)有陰道炎患者應(yīng)控制后進(jìn)行。10.

了解患者以往盆腔病史和手術(shù)史。11.

與患者充分溝通，包括子宮肌瘤的各種治療方式的介紹，栓塞治療的利弊，栓塞治療對(duì)懷孕、生育和卵巢的影響，簽定手術(shù)同意書(shū)。術(shù)前用藥1.

對(duì)采用術(shù)中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛麻醉的患者，術(shù)前禁食，術(shù)前30分鐘肌注阿托品和魯米那，及停留導(dǎo)尿管。2.

對(duì)采用局麻的患者，推薦在術(shù)前30分鐘應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。3.

術(shù)前可采用靜脈使用抗生素預(yù)防感染?？股貞?yīng)選擇對(duì)革蘭氏陰性細(xì)菌敏感和生殖系統(tǒng)濃度高的藥物。術(shù)中器械或藥物準(zhǔn)備

1.

5F豬尾巴導(dǎo)管2.

5FYashiro或Cobra導(dǎo)管，也可選擇子宮動(dòng)脈專用導(dǎo)管3.

推薦使用3F微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲4.

0.038或0.035F導(dǎo)絲5.

直徑300到900微米的聚乙烯醇顆?；駿mbosphere,如聚乙烯醇顆粒(polyvinylalcoholparticles)、聚乙烯醇微球(polyvinylalcoholmicrosphere)和三丙烯醛聚合物明膠涂層微球（gelatin-coatedtris-acrylpolymermicrospheres）亦可選擇明膠海綿顆粒，不宜采用超液化碘油等液體栓塞材料。6.

罌粟堿（血管痙攣時(shí)使用）7.

明膠海綿或鋼圈（出現(xiàn)血管破裂或動(dòng)脈夾層使用）介入手術(shù)操作的規(guī)范流程和重要注意事項(xiàng)1.

使用局麻藥（利多卡因5ml）行浸潤(rùn)麻醉。2.

股動(dòng)脈入路，3.

建議先行腹主動(dòng)脈造影,了解子宮肌瘤血供情況，尤其雙側(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤的情況。4.

分別在雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮肌瘤供血情況和子宮動(dòng)脈走向與行程，推薦采用子宮動(dòng)脈對(duì)側(cè)前斜位25—30o，球管向頭側(cè)傾斜15o投照角度，利于暴露子宮動(dòng)脈開(kāi)口。5.

分別超選插管到子宮動(dòng)脈，并造影證實(shí)。采用導(dǎo)絲超選擇進(jìn)入子宮動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)注意操作輕柔，切忌粗暴，防止子宮動(dòng)脈夾層和破裂的出現(xiàn)，以及子宮動(dòng)脈痙攣。6.

予栓塞劑栓塞直到子宮動(dòng)脈主干造影劑滯留。栓塞劑應(yīng)于造影劑混合，栓塞全程在透視下進(jìn)行。建議使用顆粒型栓塞材料，不宜采用液體栓塞材料。7.

若子宮動(dòng)脈造影中出現(xiàn)卵巢支者，推薦使用可吸收大顆粒栓塞材料作為栓塞劑，并在栓塞過(guò)程中發(fā)現(xiàn)栓塞劑向卵巢方向流動(dòng)，建議中止栓塞。8.

栓塞結(jié)束后再次子宮動(dòng)脈造影了解栓塞程度。9.

子宮動(dòng)脈栓塞后，建議再次行腹主動(dòng)脈造影，了解雙側(cè)卵巢動(dòng)脈是否對(duì)子宮肌瘤供血。若仍有雙側(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤供血，不宜繼續(xù)經(jīng)卵巢動(dòng)脈栓塞，中止治療。若僅單側(cè)卵巢動(dòng)脈對(duì)子宮肌瘤供血，患者無(wú)生育要求、能接受進(jìn)一步栓塞導(dǎo)致的卵巢功能下降甚至衰竭，可以嘗試經(jīng)卵巢動(dòng)脈栓塞，栓塞材料宜使用大顆?？晌詹牧?。10.

術(shù)中經(jīng)子宮動(dòng)脈注入抗生素預(yù)防感染。

介入治療并發(fā)癥的防治措施主要是與插管相關(guān)的并發(fā)癥，通常低于1%，包括血腫、夾層形成、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈破裂和動(dòng)脈痙攣。注意導(dǎo)絲的輕柔操作，一般不會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈夾層和破裂。一旦出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或破裂，使用明膠海綿或鋼圈進(jìn)行栓塞即可。動(dòng)脈痙攣一般是由于導(dǎo)絲對(duì)動(dòng)脈刺激所致，一旦出現(xiàn)動(dòng)脈痙攣，使用罌粟堿解痙即可。誤栓是術(shù)中需要的并發(fā)癥之一，主要影像學(xué)表現(xiàn)為非靶栓塞動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞。一般情況下，在手術(shù)期間沒(méi)有特殊癥狀，癥狀常在術(shù)后7-10天出現(xiàn)。如誤栓膀胱動(dòng)脈，患者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)持續(xù)頑固性的膀胱刺激癥狀和尿路感染癥狀和實(shí)驗(yàn)學(xué)改變，甚至持續(xù)鏡下或肉眼血尿。如誤栓臀上下動(dòng)脈，一般情況下患者沒(méi)有特殊癥狀。如誤栓盆腔內(nèi)其他動(dòng)脈，一般情況下沒(méi)有特殊癥狀，部分病人術(shù)后訴髖關(guān)節(jié)酸脹無(wú)力持續(xù)約半年，可能與供應(yīng)股骨頭的小凹動(dòng)脈誤栓有關(guān)。如誤栓子宮動(dòng)脈卵巢動(dòng)脈，若僅誤栓一側(cè)患者年齡較輕，一般沒(méi)有臨床癥狀；但若誤栓雙側(cè)同時(shí)患者年齡較大，而且使用了較小的栓塞材料，則術(shù)后出現(xiàn)卵巢性閉經(jīng)的可能性極大。預(yù)防措施：由于誤栓后無(wú)法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來(lái)說(shuō)，栓塞過(guò)程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥常見(jiàn)的有栓塞后綜合征、陰道不規(guī)則流血、肌瘤全部或部分排除、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)、肺栓塞等。1、栓塞后綜合征，平均發(fā)病率為11%。表現(xiàn)為彌散性腹部疼痛，中度發(fā)熱及中度白細(xì)胞增多，對(duì)癥治療一般均可緩解。2、陰道不規(guī)則流血，一般在術(shù)后第一天出現(xiàn)，持續(xù)3-4天；主要由于子宮缺血后內(nèi)膜壞死的脫落導(dǎo)致的小量出血。防止感染即可避免嚴(yán)重后果。3、子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見(jiàn)于粘膜下子宮肌瘤，表現(xiàn)為與月經(jīng)相關(guān)的盆腔疼痛，一旦發(fā)生常需要婦科處理。4、短暫性停經(jīng)和永久性閉經(jīng)，發(fā)生率為1-2%（0-14%），大于45歲的患者發(fā)生率會(huì)更高?？赡苁锹殉踩毖妥訉m和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關(guān)，其中子宮動(dòng)脈卵巢支的處理對(duì)卵巢的影響尤為重要。由于誤栓后無(wú)法挽救，因此預(yù)防顯得更為重要。一般來(lái)說(shuō)，栓塞過(guò)程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發(fā)生。5、肺栓塞：罕見(jiàn)，主要發(fā)生于栓塞治療后第3-5天。原因不明，可能與患者高凝狀態(tài)，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致?？梢栽谛g(shù)后使用抗小板凝集藥物預(yù)防血栓形成。

術(shù)后處理：

術(shù)后主要止痛和應(yīng)用抗生素預(yù)防感染十、全腦血管造影操作規(guī)范適應(yīng)癥1、顱內(nèi)血管性病變（1）出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸動(dòng)脈海綿瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。

（2）缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動(dòng)脈狹窄（大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基地動(dòng)脈狹窄），顱內(nèi)靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。2．顱內(nèi)腫瘤、腦膜瘤、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤。3、頭頸部血管性腫瘤

鼻咽纖維血管瘤、頸動(dòng)脈體瘤。禁忌癥

1、病人情況極為虛弱，嚴(yán)重心、肝、腎功能損害。2、碘過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)。

3、妊娠3個(gè)月以內(nèi)（相對(duì)禁忌癥）。

4、穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對(duì)禁忌癥）。術(shù)前準(zhǔn)備

1、建立完整的病歷檔案，進(jìn)行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。2、術(shù)前準(zhǔn)備

包括備皮，術(shù)前談話，交待危險(xiǎn)性與可能發(fā)生的手術(shù)并發(fā)癥，常規(guī)化驗(yàn)，出凝血時(shí)間檢查，肝、腎功能等。3、器材準(zhǔn)備

（1）數(shù)字減影血管造影劑：要求有適時(shí)顯影、減影、放大、測(cè)量與錄像功能，最好有三維成像功能。（2）穿刺針。（3）引導(dǎo)導(dǎo)絲。（4）導(dǎo)管鞘。

（5）造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開(kāi)關(guān)。

（6）高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi（磅/平方英寸）。（7）加壓輸液袋。（8）造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。

注射劑量：

頸總動(dòng)脈

8ml/s

總量

12ml頸內(nèi)動(dòng)脈

6ml/s

總量

9ml頸外動(dòng)脈

3ml/s

總量

5ml錐動(dòng)脈

5ml/s

總量

7ml

4、術(shù)中

（1）局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉，不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。

（2）是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。（3）是否行控制性低血壓，酌情而定。

（4）加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。

（5）監(jiān)護(hù)脈搏、呼吸、血壓、必要時(shí)直接監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）。5、術(shù)后

監(jiān)護(hù)室觀察

（1）監(jiān)護(hù)體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經(jīng)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。（2）觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，腳背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，肢體顏色，有無(wú)疼痛。（3）預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。（4）抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。（5）酌情行控制性低血壓。

（6）6h后進(jìn)食，臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)。操作方法及程序

1、病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測(cè)量標(biāo)記（直徑10mm鋼球），固定四肢。

2、會(huì)陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。3、鋪無(wú)菌單。

4、右（左）股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，在腹股溝韌帶下2cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，用1%利多卡因5-10ml左局部浸潤(rùn)麻醉，用三角刀片將穿刺點(diǎn)皮膚切開(kāi)2mm。5、術(shù)者左手中、示指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開(kāi)關(guān)連接回抽見(jiàn)動(dòng)脈血，確定無(wú)誤后，將動(dòng)脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，并用無(wú)菌膠布固定導(dǎo)管鞘。

6、在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲），將造影導(dǎo)管送入股動(dòng)脈→髂外動(dòng)脈→髂總動(dòng)脈→腹主動(dòng)脈→胸主動(dòng)脈→主動(dòng)脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手術(shù)，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈進(jìn)行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。

7、完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準(zhǔn)穿刺點(diǎn)上下，在右手拔出導(dǎo)管鞘的同時(shí)，左手緊緊壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，持續(xù)15-20min，松開(kāi)壓迫見(jiàn)穿刺點(diǎn)無(wú)出血后，用無(wú)菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù)6-8h。手術(shù)后并發(fā)癥

1、穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺（AVF）。2、導(dǎo)管或?qū)Ыz。導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)致打結(jié)、折曲。

3、顱內(nèi)并發(fā)癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進(jìn)入），顱內(nèi)出血。4、造影劑過(guò)敏。十一、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流操作技術(shù)規(guī)范適應(yīng)證1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓