護(hù)理不良事件分析(共29張課件)

2013年第四季度護(hù)理不良事件

分析2014-1-14

首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實(shí)有效的整改措施。2013年第四季度事件類型分析

事件類型圖表分析不良事件案例分析

案例1：醫(yī)囑未按時執(zhí)行，遺漏給藥

患者醫(yī)囑：促紅細(xì)胞生成素3000uiHtiw，肌肉注射本處理為每周一、三、五注射，責(zé)任護(hù)士周三未認(rèn)真核對注射本，周四患者詢問時才發(fā)現(xiàn)遺漏給藥。事件原因分析：1、未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、對臨床不常用的拉丁文縮寫記憶不牢。3、特殊藥物的知識培訓(xùn)不夠。未及時執(zhí)行醫(yī)囑中午班病人治療多，護(hù)士為患者拔針前未認(rèn)真核對輸液單，漏輸常規(guī)液體甘露醇。下午上班人員發(fā)現(xiàn)后報告護(hù)士長，及時與患者溝通、道歉，然后重新靜脈輸液。案例2、中午班護(hù)士，漏輸常規(guī)液體原因分析1、查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格。2、輸液單未執(zhí)行簽字程序，未起到提醒的作用。3、中午班與責(zé)任護(hù)士交接班不嚴(yán)，未及時發(fā)現(xiàn)遺漏治療。患兒輸液醫(yī)囑：10%GS100ml+鹽酸氨溴索15mg,NaCl100ml+頭孢曲松1g、利巴韋林0.15靜脈滴注。8:30在給患兒輸液時，因使用雙頭輸液器，其中一個開關(guān)未關(guān)緊，造成兩瓶液體同時滴注，發(fā)現(xiàn)后及時關(guān)緊開關(guān)，未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

原因分析：

1、科室對雙頭輸液器的使用無說明書及操作流程。

2、對護(hù)理人員未進(jìn)行規(guī)范性培訓(xùn)。

3、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。案例3、雙頭輸液器開關(guān)不緊，兩瓶液體同時滴注

案例4：輸血操作失誤，血袋破損

責(zé)任護(hù)士為患者輸血時，在懸掛血袋時，不慎將血袋頭部彎折后提起，造成血袋破損。為防止輸血反應(yīng)，立即將破損血袋棄之。重新配血，給患者解釋原因，取得諒解。原因分析：1、輸血操作未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。2、護(hù)士長未強(qiáng)化操作規(guī)范的培訓(xùn)。

案例5：腦梗塞患者下床跌倒

患者有頭暈癥狀，輸液過程中下床站起時頭暈加重，跌倒在床邊，口唇碰撞地面破裂出血，導(dǎo)致輸液器針頭處斷裂。護(hù)士立即趕到患者身邊，給予拔除輸液針，更換部位進(jìn)行注射，口唇破裂處換藥。原因分析：1、患者體質(zhì)差，患者及家屬對跌倒的危險性認(rèn)識不足，無防范意識。2、護(hù)理人員責(zé)任心不夠，巡視不及時。3、跌倒危險因素評估不足，宣教不到位。

患者身體瘦弱，營養(yǎng)不佳，中度貧血，有暈厥病史。在麻醉開始前手術(shù)室護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚充血，壓之褪色，面積約2×2cm.術(shù)畢回病房后，注意保護(hù)受壓部位，每兩小時翻身一次，保持床鋪干燥，經(jīng)10小時護(hù)理，充血部位皮膚顏色轉(zhuǎn)至正常。

原因分析：

1、入院評估資料掌握不全面，對壓瘡發(fā)生缺乏預(yù)見性。

2、患者身體衰弱，營養(yǎng)不良，受壓部位缺乏保護(hù)。

3、手術(shù)患者交接不仔細(xì)。案例6：手術(shù)患者發(fā)生壓瘡（淤血紅潤期）

患兒家屬發(fā)現(xiàn)患兒腕帶處有明顯紅腫、壓痕，遂報告醫(yī)生，及時解除壓迫，應(yīng)用抗過敏藥膏外敷，每日2次，更換另一種腕帶。向家屬解釋取得諒解，第二天紅腫處皮膚恢復(fù)正常。

原因分析：

1、患兒屬過敏體質(zhì)，對腕帶材料過敏。

2、患兒肥胖，佩戴腕帶過緊，造成壓痕。

3、責(zé)任護(hù)士觀察不仔細(xì)，未及時發(fā)現(xiàn)局部皮膚改變。案例7：腕帶過敏及壓迫引起紅腫、壓痕患者女性，來院肌肉注射要求在單獨(dú)注射室操作，因條件問題未能滿足其要求，投訴值班護(hù)士服務(wù)態(tài)度欠佳。

原因分析：

1、患者法律意識增強(qiáng)，對服務(wù)的要求越來越高。

2、護(hù)士服務(wù)觀念、服務(wù)意識消極，工作缺乏熱情，與患者缺乏交流，不能尊重和理解患者需求。

3、區(qū)域布局不合理。案例8：患者投訴護(hù)士服務(wù)態(tài)度欠佳整改措施1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。掌握一些特殊的醫(yī)囑如：tiw、biw、sos、hs的含義，主管處理醫(yī)囑時要特別告知，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對跌倒/墜床高?；颊呒哟矙n防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3、提高護(hù)士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全提示，可用紅筆做標(biāo)示加以提醒，認(rèn)真落實(shí)操作前、中、后的查對。

案例1：醫(yī)囑未按時執(zhí)行，遺漏給藥醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。2、輸液單未執(zhí)行簽字程序，未起到提醒的作用。第2天護(hù)士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導(dǎo)致患者多肌注一次。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。案例8：患者投訴護(hù)士服務(wù)態(tài)度欠佳1、執(zhí)行護(hù)士未嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，查看輸液單。原因分析：

1、患者法律意識增強(qiáng)，對服務(wù)的要求越來越高。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動邀請患者參與護(hù)理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會防止不良事件的發(fā)生?；純杭覍侔l(fā)現(xiàn)患兒腕帶處有明顯紅腫、壓痕，遂報告醫(yī)生，及時解除壓迫，應(yīng)用抗過敏藥膏外敷，每日2次，更換另一種腕帶。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。目標(biāo)九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請假并由患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件。并從這些事件中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；2013年第四季度護(hù)理不良事件善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)3、特殊藥物的知識培訓(xùn)不夠。案例四：因調(diào)換床位漏輸液體責(zé)任護(hù)士為患者輸血時，在懸掛血袋時，不慎將血袋頭部彎折后提起，造成血袋破損。4、對制定的護(hù)理制度進(jìn)行培訓(xùn)，核心制度做到人人掌握，經(jīng)常檢查提問護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況。重點(diǎn)增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，科室應(yīng)組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)細(xì)化查對制度執(zhí)行流程。強(qiáng)化護(hù)士查對意識。5、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施；做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查，包括對高危跌倒人群，護(hù)士應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，對危險因素、護(hù)理措施做詳盡的說明；醒目的防跌倒警示等。6、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、跌倒/墜床和壓瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險。整改措施

7、科室新的護(hù)理器材、新物品越來越多，護(hù)士長在使用前應(yīng)有一個詳細(xì)的說明書，以及進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，保證效果。8、加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三方溝通交流，建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系。理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系：“交流——協(xié)作——互補(bǔ)”型，新型觀點(diǎn)“并行——互補(bǔ)”。理解、尊重患者及其家屬，使患者有安全感、信任感。充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，主動邀請患者參與護(hù)理安全管理，有時候，多說一句話，多走一步路，就會防止不良事件的發(fā)生。整改措施

9、積極倡導(dǎo)、鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，護(hù)理部定期召開護(hù)理不良事件分析會，對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享，達(dá)到安全警示作用。目標(biāo)九、鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件整改措施學(xué)習(xí)借鑒善于主動學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)自己流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最大的教訓(xùn).自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。別人流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價最小的教訓(xùn)。案例一：由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG

多肌注一次的風(fēng)險案例患者，女性，44歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）肌注，護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護(hù)士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。原因分析1、與周圍環(huán)境有關(guān)。護(hù)士站是開放式的，與醫(yī)生辦公室一體，醫(yī)生與患者談話、新收患者等都在辦公室內(nèi)，室內(nèi)聲音嘈雜導(dǎo)致2名核對者的對話不能準(zhǔn)確的被接收。2、與說話語速過快有關(guān)。查對醫(yī)囑時，醫(yī)囑宣讀者的語速過快，使電腦醫(yī)囑核對者將誤聽為q.d.。整改措施（1）改變交班環(huán)境。經(jīng)與科主任協(xié)商，醫(yī)患間的交流盡量在病房進(jìn)行。醫(yī)囑核對時間，辦公室內(nèi)人員說話聲音不能太高，并放置噪音測試器提醒工作人員的聲音。（2）完善交接班工作流程?？剖抑匦滦抻喒ぷ髁鞒?，醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對而不是每天查對。案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例分析

患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好。專家意見及點(diǎn)評此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。1、本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。2、頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。3、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。管理措施要從源頭上杜絕此類事件的發(fā)生以保證患者的安全。護(hù)理部處理及措施：

住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理，對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外出后方可準(zhǔn)許。護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請假并由患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件。病人由19床挪到16床，主班護(hù)士沒有來得及告訴治療護(hù)士改床號，就在這時患者換藥，執(zhí)行護(hù)士就按著16床的液體找（當(dāng)時病人的液體還是寫的19床），執(zhí)行護(hù)士沒找到藥，當(dāng)時也沒有看輸液卡，就直接把病人的針拔了（時間是16:30）.案例四：因調(diào)換床位漏輸液體2、嚴(yán)格執(zhí)行分級護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，對跌倒/墜床高?；颊呒哟矙n防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。2、患兒肥胖，佩戴腕帶過緊，造成壓痕。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。術(shù)畢回病房后，注意保護(hù)受壓部位，每兩小時翻身一次，保持床鋪干燥，經(jīng)10小時護(hù)理，充血部位皮膚顏色轉(zhuǎn)至正常?；純杭覍侔l(fā)現(xiàn)患兒腕帶處有明顯紅腫、壓痕，遂報告醫(yī)生，及時解除壓迫，應(yīng)用抗過敏藥膏外敷，每日2次，更換另一種腕帶。2、護(hù)理人員責(zé)任心不夠，巡視不及時。5、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護(hù)士及時評估，及時采取有效的護(hù)理措施；3、護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。案例1：醫(yī)囑未按時執(zhí)行，遺漏給藥3、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。患兒輸液醫(yī)囑：10%GS100ml+鹽酸氨溴索15mg,NaCl100ml+頭孢曲松1g、利巴韋林0.護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要向醫(yī)生請假并由患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件。3、責(zé)任護(hù)士巡視病房觀察不仔細(xì)。于17：00只剩下此病人的藥時才發(fā)現(xiàn)是該病人的（此藥液是原瓶的，病人也是保留針）給患者做了解釋，就把剩下的液體輸上了，患者表示理解。2、護(hù)士拔針前一定要認(rèn)真核對輸液巡視單，確認(rèn)所有液體均簽字后再拔針。2、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時查看患者。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士先對醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理?；颊咄醮溆⑹中g(shù)后轉(zhuǎn)入我科，帶有右股動脈鞘管，考慮到該管的重要性，將本患者制動，2:30時發(fā)現(xiàn)患者放在被子里的手在動，上前觀察，發(fā)現(xiàn)右下肢股動脈鞘管拔出，敷料滲透，立即雙手按壓穿刺處，并呼叫其他護(hù)士及醫(yī)生，醫(yī)生拿來無菌紗布加壓包扎。

原因分析：

1、沒有完全認(rèn)識到本導(dǎo)管的重要性。

2、自身責(zé)任心不強(qiáng)，監(jiān)護(hù)不到位，未及時查看患者。

3、對患者肢體約束不到位，未能正確評估患者意識狀態(tài)。

4、心理護(hù)理不到位。

案例三：手術(shù)后管道滑脫整改措施：

1、充分學(xué)習(xí)認(rèn)識各種管道的重要性。2、加強(qiáng)責(zé)任心，以病人健康利益為首位。3、加強(qiáng)巡視和病人交流，保證患者舒適。4、根據(jù)病人情況合理約束患者。5、清醒患者做好心理護(hù)理，解釋管道重要性并取得配合。案例四：因調(diào)換床位漏輸液體病人由19床挪到16床，主班護(hù)士沒有來得及告訴治療護(hù)士改床號，就在這時患者換藥，執(zhí)行護(hù)士就按著16床的液體找（當(dāng)時病人的液體還是寫的19床