醫(yī)院護理記錄與病人信息管理制度

醫(yī)院護理記錄與病人信息管理制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院護理記錄及病人信息的管理流程，確保病人信息的安全、完整與有效利用，依據國家法律法規(guī)及醫(yī)院內部相關規(guī)定，特制定本管理制度。護理記錄是反映病人護理過程的重要文件，對病人護理質量的評估、醫(yī)療糾紛的處理及醫(yī)療決策的支持具有重要意義。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有護理人員及相關管理人員，涵蓋各科室、各級護理記錄的書寫、管理、存檔及使用等環(huán)節(jié)。第三章護理記錄的基本要求護理記錄應真實、客觀、完整地反映病人的護理過程。記錄內容包括病人的基本信息、護理評估、護理計劃、實施情況、護理效果及醫(yī)囑執(zhí)行情況等。護理記錄應使用規(guī)范的醫(yī)學術語，字跡清晰，避免涂改和模糊不清的表述。第四章護理記錄的書寫規(guī)范護理人員在進行護理記錄時，應遵循以下原則：1.每次護理操作后，應及時記錄，確保信息的實時性。2.記錄應按時間順序進行，明確記錄時間、護理人員姓名及職稱。3.內容應包括病人的主訴、體征、護理措施及結果，確保信息的完整性。4.對于特殊情況的記錄，應附上詳細說明，確保能夠追溯和復查。5.護理記錄應遵循醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的要求，電子記錄應按系統(tǒng)提示填寫，確保數據的準確性。第五章病人信息的管理病人信息管理包括病人個人信息、病史、檢查結果、治療方案、護理記錄等的收集、存儲、使用和傳遞。病人信息的管理應遵循以下原則：1.信息的收集與存儲應遵循合法、必要的原則，確保不侵犯病人的隱私權。2.病人信息的訪問權限應按需設定，確保只有相關人員才能訪問信息。3.定期對病人信息進行審核與更新，確保信息的準確性和時效性。第六章病人信息的保密醫(yī)院應采取必要的技術和管理措施，確保病人信息的保密性。包括但不限于：1.所有護理記錄和病人信息必須在醫(yī)院內部網絡中存儲，禁止外部設備接入。2.護理人員在查閱和處理病人信息時，應選擇安全、私密的環(huán)境，防止信息泄露。3.任何人員不得擅自對外泄露病人信息，違反者將按照醫(yī)院相關規(guī)定追究責任。第七章護理記錄的存檔與保管護理記錄的存檔與保管由護理部負責，具體要求如下：1.護理記錄應根據醫(yī)院相關規(guī)定進行分類、編號，并存入專用檔案柜中。2.存檔的護理記錄應保存至少五年，超過保存期限的記錄可按照醫(yī)院規(guī)定進行銷毀。3.定期對護理記錄進行檢查，確保檔案的完整性及可追溯性。第八章護理記錄的使用與查詢護理記錄和病人信息的使用應遵循以下規(guī)范：1.醫(yī)務人員在對病人進行治療時，可根據需要查閱相關護理記錄，但需遵循權限管理規(guī)定。2.病人或其家屬如需查詢護理記錄，須填寫申請表并經過護理部批準。3.對于查詢的記錄，醫(yī)院應提供合理的解釋，并確保病人隱私不被泄露。第九章監(jiān)督與評估機制護理記錄與病人信息管理制度的執(zhí)行由護理部負責監(jiān)督，具體措施包括：1.定期組織護理質量評估，檢查護理記錄的書寫及病人信息管理情況。2.建立反饋機制，鼓勵護理人員提出改進意見，及時調整管理措施。3.對于違反護理記錄管理規(guī)定的人員，依據醫(yī)院相關規(guī)章制度給予相應的處分。第十章附則本制度的解釋權歸醫(yī)院管理層，制度自發(fā)布之日起實施，定期進行評估與修訂，以確保其適用