呼吸機相關性肺炎

呼吸機有關性肺炎（VAP）呼吸重癥監(jiān)護室：阿熱愛定義：呼吸機有關性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。臨床體現：患者出現發(fā)熱體溫不小于38℃，呼吸道有膿性分泌物肺部可聞及濕羅音外周血白細胞增多X線檢查：顯示肺部有侵潤性陰影或出現新的侵潤性陰影病原學檢查：支氣管分泌物分離到病原菌VAP發(fā)生的有關原因機體免疫力底下細菌在上呼吸道定植，吸入物黏附胃內酸堿度減少和細菌定植，誤吸呼吸機及有關裝置引起的感染人工氣道的直接影響體位的影響吸痰操作醫(yī)務人員原因以及空氣環(huán)境診斷原則： 1.插管48h后發(fā)熱，膿性痰或氣管，支氣管分泌物圖片染色可見細菌2.外周血白細胞總數升高不小于10X10(9次方)/L或較原先增長25%3.肺泡動脈氧分壓差升高4.X線胸片提醒肺部出現新的或進展中的侵潤病灶5.氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數不小于10(6次方)/ml，若痰培養(yǎng)作為細菌學檢查標本，則必須低倍鏡視野下白細胞不小于25個，鱗狀上皮細胞不不小于10個發(fā)病機制：變化胃排空及胃液pH值的藥物，有生物膜的裝置(氣管插管,鼻胃管)，既往應用抗生素，宿主原因(免疫克制,燒傷)，感染控制措施不夠(洗手,隔離衣,手套)，藥物溶液及呼吸治療裝置污染，醫(yī)務人員局限性，經胸種植原發(fā)性菌血癥等原因導致消化道細菌定植，胃腸道細菌移位，細菌誤吸。

防止措施：

一：切斷外源性傳播途徑

防止措施1.洗手醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。調查發(fā)現不少醫(yī)護人員的手常有革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌的定植，醫(yī)護人員在護理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有也許導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。防止措施2.共用器械的消毒滅菌污染的器械如呼吸機，纖支鏡，霧化器等是VAP發(fā)生的又一重要傳播途徑。纖支鏡檢查后并發(fā)肺部感染的發(fā)生率約0.5%～3.0%，部分與纖支鏡消毒不徹底有關。呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。這重要是醫(yī)務人員在常規(guī)更換呼吸機管道時，污染了管道系統(tǒng)，從而傳播來源于其他患者或醫(yī)務人員的病原體。防止措施2.共用器械的消毒滅菌呼吸機霧化器及氧化濕化瓶的污染也是VAP發(fā)病的一種重要感染源。呼吸機濕化器是應用熱濕化原理，溫度應在50℃左右。較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長。但許多醫(yī)療機構使用的濕化器溫度常偏低。一般應保持在45℃～50℃之間為宜。防止措施3.患者及病原體攜帶者的隔離呼吸道合胞病毒（RSV）傳播可引起爆發(fā)流行，易累及患者和醫(yī)務人員，并較難控制。對該病毒感染患者應采用隔離措施，即便無條件也應給患者戴口罩，帽子，穿無菌隔離衣，此法可有效制止部分外源性醫(yī)院內病毒性肺炎的流行。防止措施4.病室管理由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化，溫化，過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安頓在單人監(jiān)護病房，醫(yī)護人員進入病房應衣帽穿戴整潔；嚴格控制探視，必要時家眷應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，防止交叉感染。防止措施4.病室管理病房定期開窗通風，每日空氣消毒2次，地面用含CLB消毒液拖擦3次。由于潮濕是多種細菌孳生的良好環(huán)境。醫(yī)院環(huán)境，尤其是重癥監(jiān)護室均應保持干爽，監(jiān)護室內不應設洗手池，放置鮮花和寄存拖把等物。防止措施：

二：減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入

防止措施：1.氣道管理上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要構成部分，能保護氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細胞的生理功能，增進正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒，微生物，有害物質及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了防止肺部感染的生理保障作用。正常時鼻腔，呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用。防止措施：1.氣道管理機械通氣時，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進入氣管，加上機械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增長。假如濕化局限性，呼吸道黏膜干燥，纖毛運動減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓，痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不暢通，肺的防御功能減少，均易發(fā)生VAP。氣道管理詳細措施：（1）痰液觀測：觀測痰液的量，顏色，氣味，性狀（稀薄，有無痰痂等）和黏稠度，同步還須觀測口腔內有無菌斑形成。（2）充足氣道濕化：加強氣道濕化是防止VAP發(fā)生的重要措施之一，加以溫濕化空氣，減少寒冷，干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對濕度到達維持纖毛活動的生理規(guī)定，防止氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。氣道管理詳細措施：（2）霧化器是運用射流的原理，以壓縮氣源作動力將液滴撞擊成微小顆粒，一般低于5μm，輕易沉淀到呼吸道壁，不易進入下肺單位；而濕化器產生的水蒸氣以分子構造存在于氣體中。霧化器輕易讓病人吸入過量的水分，而濕化器則不會。恒溫濕化器與霧化器配合使用，可以互相彌補濕化的局限性。臨床試驗成果表明，使用恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動力霧化吸入，其氣道分泌物的量適中，且分泌物黏稠發(fā)生率、肺部音發(fā)生率及VAP的感染率低。氣道管理詳細措施：（3）嚴格無菌吸痰掌握對的的吸痰技術，吸痰時應戴無菌手套，吸痰管一次一根，吸痰管放入時勿用負壓，以旋轉方式退出，切忌上下提插，以防止氣道黏膜再損傷。呼吸機上的管道接頭每隔48h更換一次。協助患者翻身，拍背，體位引流，及時清除呼吸道分泌物，做好痰液的微生物學監(jiān)測。（4）對的操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應充足吸引，以防止咽喉部分泌物在氣囊后誤入氣道，導致窒息或感染加重。防止措施：2.口咽部管理近年來有學者提出由于胃管損傷胃腸括約肌的功能且刺激咽部而引起惡心，嘔吐，將胃內的細菌帶至咽部，在由咽部進入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途徑。也有學者提出胃內細菌可沿胃壁逆行上移至咽，再進入下呼吸道［12］?？谇粌燃毦杆俜敝?，氣管導管阻礙會厭關閉、細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門下漏進入呼吸道等可導致口咽部細菌下移而提高VAP的發(fā)生率。口咽部管理詳細措施：

（1）半臥位的體位，床頭抬高30～45度。（2）鼻飼時調整進食速度與量，防止返流，防止誤吸，或采用較新插管，使可以到達幽門而減少返流機會。（3）聲門下吸引，清除氣囊上方分泌物。（4）加強口腔護理，每天至少2次。防止措施：3.保護胃粘膜（1）盡量的予以腸內營養(yǎng)，保護胃粘膜的特性。（2）使用胃粘膜保護劑，防止消化道出血（3）對于重癥患者，要保持抗休克及低氧血癥與減少VAP發(fā)生率的平衡，目前使用硫糖鋁來防止應激性潰瘍的發(fā)生。

防止措施：4.加強機體免疫防御功能